Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) – Des symptômes au diagnostic et au traitement

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Le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) est un trouble fréquent chez les femmes. Il se caractérise par des irrégularités menstruelles, une infertilité, des signes d’excès d’androgènes et des ovaires polykystiques. Il est souvent associé à l’obésité, à la résistance à l’insuline et à des anomalies lipidiques. Le SOPK est la cause la plus fréquente d’infertilité chez les femmes (1).

Le SOPK a été décrit pour la première fois en 1934 par Irving F. Stein et Michal L. Leventhal qui ont décrit sept femmes présentant une aménorrhée (absence de règles), une pilosité de type masculin (hirsutisme) et des ovaires hypertrophiés contenant de petits sacs remplis de liquide (ovaires polykystiques)(2).

La prévalence du SOPK varie selon les critères de diagnostic utilisés. Il peut affecter 4 à 8 % des femmes en âge de procréer. C’est l’anomalie endocrinienne la plus fréquente chez les femmes en âge de procréer aux États-Unis (1).

La cause exacte du SOPK est inconnue. Les facteurs qui peuvent jouer un rôle sont la résistance à l’insuline qui est généralement associée à un excès d’insuline, une inflammation de bas grade et l’hérédité.

Le tableau clinique

Les trois caractéristiques cliniques les plus courantes du SOPK sont les anomalies menstruelles, les symptômes d’une production excessive d’androgènes (tels qu’une pilosité faciale et corporelle excessive et l’acné) et les ovaires polykystiques. Cependant, la présentation clinique du SOPK varie considérablement.

Les symptômes commencent souvent à l’adolescence. Les anomalies menstruelles sont souvent le premier signe. Cependant, un tiers d’entre eux présentent un hirsutisme (excès de poils indésirables sur le visage et le corps) ou une obésité, associés à un acanthosis nigricans, une affection cutanée caractérisée par des zones de décoloration sombre et veloutée dans les plis et les replis du corps (3).

Parfois, les symptômes se développent plus tard au cours des années de reproduction, souvent associés à une prise de poids importante.

Anomalies menstruelles

Bien que les anomalies menstruelles soient fréquentes, environ 30 % des femmes atteintes de SOPK ont des menstruations normales (4).

Les anomalies menstruelles dans le SOPK sont attribuées à une anovulation chronique (une condition où l’ovulation ne se produit pas).

Les irrégularités menstruelles comprennent l’oligoménorrhée (des périodes menstruelles peu fréquentes, généralement moins de neuf périodes menstruelles par an) et l’aménorrhée (une absence de menstruation pendant six mois ou plus).

Approximativement 85%-90% des femmes avec oligoménorrhée ont un SOPK tandis que 30%-40% des femmes avec aménorrhée auront un SOPK (5).

Production excessive d’androgènes

Les androgènes sont des hormones qui influencent principalement la croissance et le développement du système reproducteur masculin. L’androgène le plus actif est la testostérone qui, chez l’homme, est principalement produite par les testicules. Les autres androgènes sont produits principalement par le cortex surrénalien et, chez la femme, par les ovaires. Chez les femmes en bonne santé, les ovaires et les glandes surrénales produisent environ 40 % à 50 % de la testostérone du corps (6).

La surproduction d’androgènes (hyperandrogénie), telle qu’elle se produit chez les femmes atteintes de SOPK, entraîne le développement de caractéristiques masculines. L’hyperandrogénie se manifeste cliniquement par un excès de poils corporels selon un schéma de distribution masculin. Les poils sont généralement visibles sur la lèvre supérieure, le menton, autour des mamelons et le long de la ligne blanche de l’abdomen inférieur. Certains patients présentent une perte de cheveux de type masculin (alopécie androgénique)(7).

L’acné et la séborrhée peuvent également se produire dans le SOPK. La séborrhée est un problème de peau courant. Elle provoque une éruption cutanée rouge, des démangeaisons et des squames blanches. Lorsqu’elle affecte le cuir chevelu, elle est appelée « pellicules ». »

Infécondité et fausses couches

Le SOPK est une cause fréquente d’infertilité.

Cependant, seul un sous-ensemble de femmes atteintes de SOPK est infertile. La plupart peuvent ovuler de manière intermittente, rendant la grossesse possible.

En revanche, la conception peut prendre plus de temps, et les femmes atteintes de SOPK peuvent avoir moins d’enfants que prévu. En outre, le taux de fausses couches est augmenté (8).

Troubles de l’humeur

Les femmes atteintes de SOPK peuvent être plus susceptibles de souffrir de troubles de l’humeur tels que la dépression et l’anxiété par rapport aux femmes sans SOPK (9). Il est important de reconnaître ces symptômes car ils peuvent avoir un impact sérieux sur la qualité de vie.

La dégradation de la qualité de vie due aux préoccupations liées à l’image corporelle peut entraîner de la fatigue, des troubles du sommeil, de la phobie, des changements d’appétit et des crises de boulimie. Par conséquent, il a été suggéré que toutes les femmes atteintes de SOPK devraient être dépistées pour les troubles de l’humeur. (10).

Anomalies métaboliques dans le SOPK

Les patients atteints de SOPK présentent une prévalence élevée du syndrome métabolique.

Le syndrome métabolique se caractérise par une obésité abdominale (11), un taux élevé de triglycérides (hypertriglycéridémie) (12), un faible taux de cholestérol HDL (13), une pression artérielle élevée et une glycémie élevée.

Résistance à l’insuline, hyperinsulinémie et diabète sucré

L’excès d’androgènes caractéristique du SOPK peut être induit par un état sous-jacent de résistance à l’insuline et une hyperinsulinémie.

La résistance à l’insuline est définie comme une réponse diminuée des cellules à une concentration donnée d’insuline (14). Le pancréas répond en produisant plus d’insuline, ce qui conduit à des niveaux élevés d’insuline dans le sang (hyperinsulinémie).

Le chemin de la résistance à l’insuline à l’hyperandrogénie est souvent considéré comme une relation à sens unique. Cependant, des voies par lesquelles une production excessive d’androgènes peut perpétuer la résistance à l’insuline et l’hyperinsulinémie peuvent également être en jeu (15). Par conséquent, la résistance à l’insuline et l’hyperandrogénie peuvent assembler un cercle vicieux, se stimulant continuellement l’un l’autre de manière réciproque.

L’altération de la tolérance au glucose ou le diabète de type II manifeste se développe avant l’âge de 30 ans chez 30-50 % des femmes obèses atteintes de SOPK (16,17).

Obésité et répartition des graisses

L’obésité est l’une des caractéristiques typiques du SOPK et est présente dans environ la moitié des cas. Dans le sud de l’Italie, où l’obésité est moins répandue qu’aux États-Unis, 70 % des femmes atteintes de SOPK ont un poids corporel accru (18).

Cependant, l’obésité en tant que maladie est loin d’être simplement un problème de poids. Il s’agit plutôt d’un trouble complexe du métabolisme, d’une régulation énergétique anormale et d’un comportement pathologique du tissu adipeux accompagné d’une inflammation, d’une résistance à l’insuline et d’anomalies lipidiques (19).

Par exemple, les patients présentant une répartition périphérique des graisses ont un faible risque métabolique et cardiovasculaire, alors que les patients présentant une obésité abdominale ont des taux d’insuline plus élevés, des signes d’inflammation et un risque accru de diabète et de maladie cardiaque. La plupart des patients atteints de SOPK présentent une forme abdominale d’obésité.

Les femmes atteintes de SOPK sont prédisposées à une adiposité viscérale accrue, et cela semble concerner toutes les catégories de poids corporel. Il a été démontré que les sujets atteints de SOPK ont un pourcentage similaire de graisse totale et de graisse du tronc, mais une proportion plus élevée de graisse abdominale centrale par rapport aux témoins appariés en termes de poids (20).

Facteurs génétiques

Le regroupement des cas de SOPK dans les familles soutient fortement le rôle des facteurs génétiques dans le développement du trouble.

Les influences génétiques peuvent préparer le terrain pour une synthèse anormalement élevée des androgènes dans les ovaires. Le modèle le plus populaire propose un modèle d’héritage mendélien probable, bien qu’avec une pénétrance largement variable, dépendant de plusieurs facteurs environnementaux et épigénétiques (15).

Les parents au premier degré masculins et féminins des femmes atteintes de SOPK ont également un risque accru de développer une obésité, une résistance à l’insuline et un diabète de type 2 (21,22).

Le rôle de l’inflammation chronique

Le SOPK est associé à une inflammation systémique de bas grade, comme en témoigne l’élévation des marqueurs d’inflammation tels que la protéine C-réactive (23) et l’interleukine 18 (24).

L’inflammation chronique de bas grade est également une caractéristique clé de la résistance à l’insuline, du diabète de type 2 et des maladies cardiovasculaires (25).

Le stress oxydatif et l’inflammation chronique sont étroitement liés. De nombreuses preuves soutiennent le concept d’un cercle vicieux, dans lequel l’inflammation induit la génération d’espèces réactives de l’oxygène (ROS), tandis que le stress oxydatif favorise et aggrave l’inflammation (26).

Le cercle vicieux entre le stress oxydatif et l’inflammation au sein de la paroi artérielle peut favoriser l’athérosclérose. Le même cercle vicieux est en jeu dans les tissus adipeux où le stress oxydatif et l’inflammation nuisent à la maturation des adipocytes et à la signalisation cellulaire.

On ignore actuellement si le stress oxydatif et l’inflammation jouent un rôle causal dans le SOPK ou s’ils reflètent simplement des mécanismes pathogènes sous-jacents typiques de l’insulinorésistance, du dysfonctionnement des adipocytes et des maladies cardiovasculaires.

SOPK et apnée du sommeil

De nombreuses femmes atteintes de SOPK présentent des apnées obstructives du sommeil (AOS)(27).

Les personnes atteintes d’AOS présentent généralement des ronflements, des étouffements ou des halètements pendant le sommeil, une faible saturation en oxygène dans le sang et une perturbation du sommeil. La perturbation du sommeil peut entraîner une somnolence diurne excessive, une somnolence et des troubles de la concentration pendant la journée (28).

En plus de nuire à la qualité de vie, le SAOS est fortement associé au risque de diabète, d’hypertension artérielle, de stéatose hépatique (29), de fibrillation auriculaire (30) et de maladies cardiovasculaires.

SOPK et maladies cardiovasculaires

Les femmes atteintes de SOPK présentent une prévalence élevée de plusieurs facteurs de risque traditionnels de maladies cardiovasculaires tels que les anomalies lipidiques, le diabète, l’hypertension et l’obésité (31).

Des études ont utilisé des modalités telles que l’épaisseur intima-média carotidienne (CIMT)(32) et les scores de calcium des artères coronaires (CAC) (33) pour évaluer la présence d’une athérosclérose subclinique chez les femmes atteintes du SOPK.

Les études utilisant la CIMT suggèrent que les femmes atteintes du SOPK ont un risque plus élevé d’athérosclérose prématurée par rapport aux femmes sans SOPK (34). Cependant, les données sur le CAC sont plus contradictoires, une étude (35) montrant une augmentation du CAC chez les femmes atteintes du SOPK alors qu’une autre étude n’a trouvé aucune différence (36).

Malgré les signes de changements vasculaires précoces chez les femmes atteintes du SOPK, les preuves d’une augmentation de la morbidité et de la mortalité cardiovasculaires sont limitées (37). Cependant, la prévention des maladies cardiovasculaires devrait être une partie essentielle de la prise en charge des femmes atteintes du SOPK car elles constituent un groupe à haut risque.

Diagnostic du SOPK

Il n’existe pas de test particulier permettant de diagnostiquer le SOPK.

Les antécédents médicaux et l’examen physique peuvent révéler des antécédents familiaux et des symptômes tels que des règles irrégulières ou sautées, des changements de poids, des changements capillaires, de l’acné, de l’acanthosis nigricans et une obésité centrale.

Les analyses de laboratoire, notamment la glycémie, les taux d’androgènes et d’autres hormones, sont précieuses.

Une échographie peut être réalisée pour évaluer les ovaires.

Traitement du SOPK

Le traitement initial du SOPK vise généralement la perte de poids. L’intervention sur le mode de vie améliore la composition corporelle, les signes d’excès d’androgènes et la résistance à l’insuline (38). La perte de poids améliore le profil endocrinien et augmente la probabilité d’ovulation et de grossesse (39).

La composition du régime alimentaire peut être importante.

Une revue systématique publiée en 2013 (40) a trouvé les éléments suivants :

• Plus grande perte de poids pour un régime enrichi en graisses monoinsaturées
• Amélioration de la régularité menstruelle pour un régime à faible indice glycémique
• Augmentation de l’indice des androgènes libres pour un régime riche en glucides
• Plus grande réduction de la résistance à l’insuline, fibrinogène, cholestérol total et HDL pour un régime à faible teneur en glucides ou à faible indice glycémique
• Amélioration de la qualité de vie pour un régime à faible indice glycémique
• Amélioration de la dépression et de l’estime de soi pour un régime hyperprotéiné.
• La perte de poids a amélioré la présentation du SOPK indépendamment de la composition du régime alimentaire dans la majorité des études

Une augmentation de l’activité physique peut être bénéfique et est recommandée pour les patients atteints de SOPK (41).

Les choix de traitement pour les femmes atteintes de SOPK dépendent du tableau clinique.

Les symptômes du SOPK entrent généralement dans trois catégories ; les troubles liés à la menstruation, les symptômes liés aux androgènes et l’infertilité (42). Le traitement vise généralement une ou plusieurs de ces catégories.

Troubles liés aux menstruations

Les contraceptifs hormonaux combinés à faible dose, contenant des œstrogènes et des progestatifs, sont la principale option thérapeutique recommandée pour les troubles menstruels liés au SOPK (39).

Symptômes liés aux androgènes

Les contraceptifs oraux hormonaux combinés sont en première intention pour la gestion pharmacologique de l’hirsutisme chez les femmes préménopausées qui ne souhaitent pas être enceintes (39).

La spironolactone, un antagoniste de l’aldostérone, peut agir comme un antagoniste des androgènes et peut être utilisée en association avec des contraceptifs oraux pour le traitement des symptômes liés au SOPK (39).

La metformine et les thiazolidinediones ont des effets hypoglycémiants en améliorant la sensibilité à l’insuline et peuvent diminuer les taux d’androgènes. La metformine est privilégiée à l’heure actuelle car elle semble avoir le rapport risque-bénéfice le plus sûr et elle peut entraîner une perte de poids (39).

La perte de poids peut réduire les taux d’androgènes chez les patients atteints de SOPK. Les avantages de la perte de poids peuvent être évidents avec une perte de 5% du poids corporel initial (43).

Infertilité

La perte de poids est recommandée comme traitement de première intention pour la gestion de l’infertilité chez les femmes en surpoids et obèses atteintes de SOPK (42).

Dans le SOPK, l’anovulation associée à de faibles concentrations d’hormone folliculo-stimulante peut être traitée par des médicaments tels que le citrate de clomifène, le tamoxifène, les inhibiteurs de l’aromatase, la metformine, les glucocorticoïdes ou les gonadotrophines ou chirurgicalement par forage ovarien laparoscopique.

La fécondation in vitro (une technique de reproduction assistée (TPA) communément appelée FIV), restera la dernière option pour obtenir une grossesse lorsque les autres échouent.

Le message à emporter

Le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) est un trouble courant chez les femmes. Il se caractérise par des irrégularités menstruelles, une infertilité, des signes d’excès d’androgènes et des ovaires polykystiques. Il est souvent associé à l’obésité, à la résistance à l’insuline et à des anomalies lipidiques.

Le SOPK est la cause la plus fréquente d’infertilité chez les femmes.

La cause exacte du SOPK est inconnue. Les facteurs qui peuvent jouer un rôle sont la résistance à l’insuline qui est généralement associée à un excès d’insuline, une inflammation de bas grade et l’hérédité.

Les trois caractéristiques cliniques les plus courantes du SOPK sont les anomalies menstruelles, les symptômes d’une production excessive d’androgènes (tels que l’augmentation de la pilosité faciale et corporelle et l’acné) et les ovaires polykystiques.

Le traitement initial du SOPK vise souvent la perte de poids. L’intervention sur le mode de vie améliore la composition corporelle, les signes d’excès d’androgènes et la résistance à l’insuline. La perte de poids améliore le profil endocrinien et augmente la probabilité d’ovulation et de grossesse.

Le traitement ultérieur vise les trois catégories principales du SOPK ; les troubles liés à la menstruation, les symptômes liés aux androgènes et l’infertilité.

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