Technique de placement des lentilles intraoculaires de la chambre antérieure : Un tutoriel

P. Christi Carter, MD, Thomas A. Oetting, MS, MD
Soumis le 5 juillet 2016

Situations « juste au cas où »

En tant que chirurgien de la cataracte, il existe une poignée de compétences qui sont rarement rencontrées, mais qui peuvent être requises de manière inattendue au cours de n’importe quel cas. Les chirurgiens de la cataracte doivent être préparés à ces situations rares et se préparer virtuellement ou dans le laboratoire humide pour les techniques « Just in Case » (VEUILLEZ NOTER : il ne s’agit pas d’une liste exhaustive) :

• Mise en place d’une lentille intraoculaire de chambre antérieure (ACIOL)
• Mise en place d’une lentille intraoculaire sulculaire
• Enlèvement d’une LIO marquée
• Vitrectomie antérieure

Dans ce tutoriel, nous aborderons la façon de mettre en place une ACIOL.

Indications

La pose d’un ACIOL est indiquée lorsque le support capsulaire pour la pose de la lentille intraoculaire (LIO) en arrière de l’iris est déficient (déchirure capsulaire ou atteinte zonulaire), que l’iris est normal et que la chambre est profonde.

Plusieurs options existent pour la pose d’une LIO dans le cadre d’un mauvais support capsulaire. Il s’agit notamment de l’ACIOL (comme discuté dans ce texte), de la fixation de l’iris de l’IOL, de l’IOL suturée sclérale, et des procédures pour border l’haptique dans la sclère avec ou sans collage :

http://cataractsurgeryforgreenhorns.blogspot.com/2015/11/glued-iol-technique-agarwal.html

En 2003, Michael Wagoner a dirigé une méta-analyse de l’American Academy of Ophthalmology qui a conclu que l’ACIOL, l’IOL à fixation irienne et l’IOL à suture sclérale étaient équivalents. Peu après, une étude comparant les ACIOL aux lentilles intraoculaires fixées à l’iris dans le cas d’un mauvais support capsulaire a confirmé les conclusions de la méta-analyse de l’AAO, indiquant qu’il n’y avait pas de différences significatives dans les résultats (spécifiquement l’acuité visuelle et les complications postopératoires) entre les deux groupes. Cependant, une étude menée en réponse à ces rapports comparant les LIO primaires à fixation sclérale avec les LIO primaires de chambre antérieure dans la chirurgie de la cataracte compliquée a trouvé une acuité visuelle significativement plus favorable dans le groupe ACIOL primaire.

Contre-indications relatives

• Toute maladie endothéliale cornéenne
• Les lésions de l’angle irido-cornéen telles que les synéchies périphériques
• Chambre peu profonde
• Manque de . de tissu irien substantiel

Complications potentielles

La proximité d’un ACIOL avec la cornée et l’angle de la chambre antérieure explique la majorité de ses complications potentielles, qui comprennent :

• Kératopathie bulleuse pseudophaque (décompensation endothéliale)
• Glaucome
• Synéchies antérieures périphériques. périphérique
• Uvéite – glaucome – syndrome d’hyphéma
• Odème maculaire cystoïde

De nouveaux modèles ACIOL (c’est-à-dire en boucle ouverte) ont été mis au point.c’est-à-dire en boucle ouverte) ont montré une diminution des taux de complication par rapport à ceux des années 1970 et 1980.

Équipement supplémentaire nécessaire pour la pose d’un ACIOL :

• Pièce à main de vitrectomie bimanuelle
• Ciseaux de Westcott
• Electrocautère bipolaire
• Lame de castor

.

• Acétylcholine (« Miochol »)
• Calipers pour mesurer la distance blanc à blanc des limbes
• ACIOL (existe en plusieurs tailles)
• 10-0 suture en nylon
• suture Vicryl 8-0

Tutoriel étape par étape pour le placement primaire sur une lentille intraoculaire de chambre antérieure (dans la chirurgie compliquée de la cataracte)

Vidéo sur le placement de l’ACIOL

Si cette vidéo ne se charge pas, utilisez ce lien : https://vimeo.com/134846224

Le but de cette chirurgie est de placer l’ACIOL dans l’angle irido-cornéen avec les semelles de la lentille en contact avec l’éperon scléral sans capturer de tissu irien entre les deux dans le processus.

1. Fixer l’incision cornéenne claire avec une suture simple en nylon 10-0 interrompue (ou étendre à 6 mm pour le placement de l’ACIOL)
2. Préparer la vitrectomie antérieure bimanuelle selon les directives de pratique habituelles.
   (Tutoriel : http://www.eyerounds.org/tutorials/anterior-vitrectomy/index.htm)
3. Choisir l’emplacement du tunnel scléral : Le tunnel scléral peut être placé temporalement (soit juste en arrière de l’incision cornéenne claire d’origine, soit via une extension de l’incision cornéenne claire d’origine) ou supérieurement
   • Une incision temporale comporte l’avantage que le chirurgien de la cataracte est généralement plus à l’aise et familier avec l’opération temporale. De plus, vous détendrez l’astigmatisme typique du WTR avec l’incision temporale. Cependant, la proximité de l’incision de la cornée claire peut être délicate. Typiquement, vous prolongerez la plaie cornéenne existante jusqu’à 6 mm mais l’amènerez plus postérieurement à chaque extrémité pour créer la plaie de 6 mm
   • L’avantage avec un tunnel scléral supérieur est qu’une plaie entièrement nouvelle est construite sous la paupière. Le chirurgien peut avoir besoin de s’asseoir en position supérieure pour créer une plaie supérieure
4. Choisir la lentille de chambre antérieure appropriée :
   • L’IOL AC est plus antérieure et nécessitera moins de puissance que l’IOL intracapsulaire plus postérieure. La constante A de l’IOL AC en tient compte, et donc si l’impression de l’IOL inclut un IOL AC, utilisez simplement la puissance de cet IOL. Attendez-vous à ce que la puissance soit inférieure d’environ 3 dioptries à celle de l’IOL PC.
   • Déterminez le diamètre de l’IOL AC : Mesurez le diamètre limbique blanc à blanc (WTW) sur l’axe de placement de l’IOL. Ajoutez 1 mm au WTW et utilisez la longueur de l’IOL AC la plus proche de ce résultat. Par exemple, si le tunnel scléral doit être placé dans le sens temporel, mesurez le diamètre cornéen horizontal du blanc au blanc. La longueur de l’IOL AC doit être 1 mm PLUS GRANDE que le diamètre WTW.
5. Créer un tunnel scléral :
   • Créer une péritomie d’environ 7 mm.
   • Utiliser un pied à coulisse pour marquer 6 mm environ 1 mm en arrière du limbe.
   • La forme de l’incision peut être soit légèrement froncée (comme dans la chirurgie manuelle de la cataracte extracapsulaire à petite incision), soit linéaire.
6. Injectez de l’acétylcholine (« Miochol ») dans la chambre antérieure pour induire un myosis.
7. Créez une iridotomie périphérique (IP) : Si vous ne placez pas d’iridotomie, vous aurez probablement une bombe irienne. Voir le blog du Dr Oetting : http://cataractsurgeryforgreenhorns.blogspot.com/2009/01/blog-post.html
   • Créer l’iridotomie loin des haptiques afin que l’haptique ne puisse pas facilement se frayer un chemin dans l’iridotomie ou bloquer l’écoulement du fluide aqueux. Habituellement, les haptiques de la LIO sont à 3 et 9 heures et le PI est à 12 heures.
   • Il existe de nombreuses façons de créer un PI. La plus simple et la plus élégante est d’utiliser le vitréacteur antérieur avec un faible taux de coupe (par exemple 100). Utilisez un OVD dispersif pour maintenir la profondeur de la chambre antérieure, tournez le cutter vers l’arrière, directement au-dessus de l’iris périphérique et enfoncez la pédale en position 3 avec le vide et le cutter actifs. Dès que vous voyez l’iris s’agiter, arrêtez-vous. Regardez sous le vitréomètre où vous découvrirez un PI parfaitement rond. (Vous pouvez sourire à ce stade de l’opération).
   • À noter, si vous oubliez cette étape, vous pouvez placer un IPL à la clinique le lendemain matin. Vous perdrez quelques points de style.
8. Injectez de l’OVD dispersif sur la pupille, sur le PI et dans l’angle en face de la plaie. Le dispersif est préféré dans cette situation par rapport au cohésif car une partie de l’OVD sera retenue, et le dispersif est moins susceptible de provoquer un pic de PIO.
9. Insérer l’IOL AC :
   • Un glide pour lentille (par exemple Sheets glide) peut être utilisé pour faciliter la mise en place. Le glide est placé à travers la pupille dans l’angle opposé à la plaie sous OVD dispersif. L’utilisation d’un guide de lentille n’est pas nécessaire, mais permet de réduire le risque d’attraper l’iris pendant l’insertion et d’insérer l’IOL AC postérieurement à travers la pupille.
   • Les pinces (telles que les pinces Kelman-McPherson) sont utilisées pour saisir la lentille (l’haptique de queue et environ un tiers de l’optique) et l’insérer dans la chambre antérieure à travers le tunnel scléral.
   • Assurez-vous que l’haptique de tête reste antérieure au plan de l’iris tout au long de l’insertion.
   • Après avoir libéré la lentille, l’haptique de queue restera à l’extérieur de la plaie du tunnel scléral. Rentrez l’haptique traînante dans l’angle sous la plaie avec une pince ou un crochet de Kuglen.
10. Fermez le tunnel scléral en utilisant 2 ou 3 sutures en nylon 10-0. Les nœuds ne doivent pas être enfouis, mais les queues doivent être tournées vers le bord postérieur du trajet de suture, de sorte qu’elles soient recouvertes par la conjonctive à la fin du cas.
11. Vérifier l’emplacement des haptiques pour s’assurer qu’aucun tissu irien n’est pris entre les haptiques et l’angle irido-cornéen.
    • À l’aide d’un crochet de Sinskey ou de Kuglen, soulevez un haptique de façon centrale et antérieure, puis relâchez-le. Effectuez la même manœuvre avec l’autre haptique.
    • Une pupille ovale ou en pointe est le signe que du tissu irien (ou du vitré) peut être coincé entre les plaques de base et l’angle.
12. Aspirer tout viscoélastique restant dans la chambre antérieure. S’assurer que les plaies sont étanches. Ajoutez des sutures ou du mastic supplémentaires si nécessaire.
13. Fixez la péritomie en utilisant des sutures Vicryl 8-0 enfouies. La conjonctive doit bien se refermer sur le tunnel scléral et ses queues de suture en nylon interrompues.