– Position du patient :
– s’assurer que le patient n’a pas effectué une rotation antérieure, car cela peut permettre de placer le composant acétabulaire en position rétrovertie ;
– s’assurer que le torse du patient n’est pas incliné vers le bas (comme cela peut se produire à partir d’un bean bag), car cela peut entraîner un alésage dans une
position verticale excessive ;
– Exposition acétabulaire
– une vue dégagée de l’acétabulum est obligatoire ;
– s’assurer que le fémur est rétracté antérieurement pour permettre le passage des alésoirs ;
– si le fémur n’est pas suffisamment rétracté antérieurement, il peut forcer les alésoirs postérieurement, et un
alésage excessif de la colonne postérieure se produira ;
– disséquer soigneusement le ligament acétabulaire transverse de ses attaches osseuses antérieurement & post
– garder la lame superficielle, pour éviter les ramifications de l’artère obturatrice, qui passent en dessous ; – Identification du plancher acétabulaire – Direction de l’alésage :
– antéversion du composant, antéversion fémorale et acétabulaire de l’adulte, insertion du composant,
et position du composant) ;
– la paroi supérieure de l’acétabulum est une pente qu’il faut transformer en hémisphère ;
– l’alésage est plus dirigé contre la paroi médiale et postérieure que vers le toit de l’acétabulum ;
– nécessité d’éviter de labourer le rebord supérieur lorsque des alésoirs plus grands sont utilisés ;
– le but est d’éviter de translater le centre de rotation latéralement ou supérieurement ;
– l’objectif habituel est de 20-30 degrés d’antéversion et 35-45 degrés d’abduction ;
– avec le patient en position couchée latérale après l’incision, un doigt est placé dans l’encoche sciatique &un doigt sur
l’épine supérieure antérieure ;
– avec du bleu de méthylène, une ligne est tracée sur les draps entre ces 2 points ;
– une ligne a été tracée entre l’encoche sciatique &épine antérieure sur les draps et une 2e ligne orthogonale a été tracée et
fléchie de 10 degrés supplémentaires ;
– avec de l’arthrose : l’alésage est dirigé de façon plus centrale que périphérique ;
– protrusio :
– en cas de protrusio acétabulaire sévère, la procédure d’alésage est plus agressive et est dirigée de manière périphérique et non centrale ;
– on utilise donc des alésoirs plus grands et une cupule plus grande ;
– profondeur d’alésage :
– rappelez-vous que l’objectif est d’obtenir une couverture presque complète du composant acétabulaire ;
– médialisation initiale :
– la partie centrale de l’acétabulum nécessite plus d’alésage que la périphérie ;
– pour éviter un placement supérieur du composant acétabulaire, l’alésage initial est dirigé plus médialement ;
– utiliser le vrai plancher de l’acétabulum comme marqueur pour la profondeur de l’alésage ;
– l’alésage à une profondeur qui oblitère cette partie en forme de U de l’acétabulum (fovea) convertit généralement l’acétabulum osseux en
hémisphère ;
– notez que la fovea est souvent située postérieurement :
– par conséquent, la médialisation initiale doit être au centre mort plutôt que centrée sur la fovéa;
– si l’alésage de médialisation initial est commencé trop postérieurement, alors l’alésage ultérieur suivra un chemin postérieur et peut
arracher la paroi postérieure;
– l’alésage initial est fait avec un instrument d’environ 9 mm plus petit que la taille du modèle ;
– lorsque l’alésage se rapproche du plancher de l’acétabulum, l’os sous-chondral commencera à se briser exposant l’os cacelle;
– prendre soin de ne pas pénétrer la paroi médiale, à moins qu’une pénétration contrôlée soit nécessaire pour obtenir une couverture suffisante de la cupule
(technique de protrusio médiale) ;
– références :
– Le bénéfice de la médialisation de la cupule dans l’arthroplastie totale de la hanche est associé à l’anatomie fémorale
– Restauration du centre de rotation dans l’arthroplastie totale primaire de la hanche
– mises en garde :
– si une plus grande quantité d’os doit être retirée de la marge inférieure de l’acétabulum, noter l’occurrence d’un saignement significatif
de l’artère obturatrice ;
– un os scléreux dense dans une région de l’acétabulum peut entraîner un alésage excentrique et un placement excentrique de la cupule ;
– un alésoir plus petit utile pour enlever de petites portions d’os sclérotique qui provoque une malposition de l’alésoir ;
– un excès d’os dans le bord inférieur de l’acétabulum peut plus tard provoquer un soulèvement de la tête du composant fémoral hors de la cupule
supérieurement pendant l’adduction ;
– alésage périphérique :
– l’utilisation initiale d’un grand alésoir peut détruire le rebord supérieur, nécessitant une greffe osseuse pour une couverture adéquate ;
– d’où l’utilisation séquentielle d’alésoirs plus grands pour effectuer une expansion contrôlée et centralisée de l’acétabulum ;
– avec l’utilisation d’alésoirs progressivement plus grands, on peut constater que le ligament acétabulaire transversal est hypertrophique et doit être excisé pour
permettre aux alésoirs plus grands de pénétrer dans l’acétabulum ;
– élimination du toit incliné de l’acétabulum ;
– les alésoirs plus grands sont inclinés fermement sous l’aspect supérieur du rebord acétabulaire pour aléser l’os en hémisphère à partir de son
anatomie inclinée normale ;
– attention à ne pas enlever l’os du rebord supérieur à cette étape;
– lors de l’alésage du « toit incliné », l’alésoir ne doit pas engager le rebord acétabulaire supérieur (car l’alésoir engage
le toit plus médial à la place);
– une fois que l’alésoir commence à engager le rebord supérieur, théoriquement le toit est maintenant un hémisphère ;
– cette étape est particulièrement importante en cas de sous-alésage de 2 mm, car l’absence de contour du toit aplati de l’
acétabulum entraînera une mise en place incomplète du composant acétabulaire ; (prise en compte des composants surdimensionnés 🙂
– mises en garde :
– faire attention à l’utilisation d’un alésoir plus grand car il peut détruire le bord supérieur, nécessitant une greffe osseuse pour une couverture adéquate;
– la main gantée du chirurgien la plus proche de l’alésoir exerce une pression vers le bas (vecteur) afin que l’alésoir ne dérape pas vers le haut;
– nécessité d’éviter les dommages à la colonne postérieure avec des alésoirs progressivement plus grands ;
– avec une antéversion excessive, l’alésoir sera dirigé dans la colonne postérieure et » dérapera » sur la colonne antérieure ;
– garder une légère force dirigée vers l’avant sur l’alésoir afin qu’il alése de manière égale les surfaces de l’acétabulum antérieur et postérieur ;
– aléser l’os sous-chondral :
– éviter d’aléser à travers tout l’os sous-chondral car celui-ci fournit un support structurel important ;
– essayer de préserver l’os sous-chondral, en particulier dans l’aspect supérieur &de la périphérie de l’acétabulum, mais l’approfondissement de l’acétabulum pour obtenir une pleine
insertion du cotyle dans l’os a priorité sur la préservation de l’os sous-chondral ;
– alésoir final :
– la taille finale de l’alésoir est déterminée par le contact complet entre l’alésoir et le rebord acétabulaire;
– assurer la création d’un hémisphère complet :
– l’alésoir de 2 mm de moins que la taille de la cupule prévue doit être alésé 2 à 3 mm plus profondément que le bord périphérique de l’acétabulum;
– cela permet de s’assurer que l’acétabulum est suffisamment profond pour englober complètement la cupule;
– s’assurer que cet alésoir n’alésera pas le bord supérieur;
– prise en compte des composants surdimensionnés:
– évaluer la qualité de l’os sous-chondral :
– os scléreux circonférentiellement intact;
– surface osseuse sous-chondrale dense qui est sous-alésée peut ne pas permettre à l’acétabulum de s’étendre autour de la cupule ;
– avec un os scléreux dur qui est circonférentiellement intact autour de l’acétabulum, alors un alésage de 2 mm peut ne pas permettre
une assise correcte de la cupule;
– l’alésoir 1 mm de moins que la taille de cupule prévue doit être alésé 1-2 mm plus profond que le bord périphérique de l’acétabulum ;
– cela peut perturber partiellement l’anneau d’os sous-chondral circonférentiel dur (inflexible) qui permettra une expansion adéquate
de l’acétabulum autour de la cupule lors de son insertion;
– attention à ne pas aléser le toit acétabulaire;
– os mou, os sous-chondral partiellement alésé, pas d’os sclérotique circonférentiel :
– envisager un sous-alésage de 2 mm, ou presser l’alésoir sous-dimensionné de 1 mm sans aléser ou avec un alésage minimal;
– lors d’un sous-alésage de 1 mm ou avec un os mou, utiliser les derniers alésoirs en sens inverse afin d’élargir le cotyle (et
compacter l’os sous-jacent) sans enlever le stock osseux ;
– envisager une prothèse avec des vis;
– références :
– Le cas de l’élimination de la plaque osseuse sous-chondrale dans la préparation de l’acétabulum
– La valeur de la planification préopératoire pour l’arthroplastie totale de la hanche.
– Coquilles d’essai : (position du composant acétabulaire)
– l’alésage est terminé lorsque tout le cartilage a été enlevé, que les alésoirs ont coupé l’os jusqu’à la périphérie de l’acétabulum, et que la forme
hémisphérique a été produite ;
– une coquille d’essai qui était soit de la même taille que l’alésoir final, soit d’une taille supérieure, est alors insérée (selon les objectifs du chirurgien) ;
– noter la position finale de la coque par rapport aux parois antérieures et postérieures (c’est-à-dire la position du composant acétabulaire)
– regarder à travers les fenêtres de la coque pour s’assurer qu’il y a un véritable hémisphère approfondi (s’assurer que le toit supérieur n’est pas
aplati ou sous-alésé) qui peut bloquer le compoent de s’asseoir complètement;
– considération pour les composants surdimensionnés :
– la prothèse d’essai est placée &évaluée pour l’ajustement ;
– si cette coque d’essai peut être enfouie jusqu’à sa base avec la pression de la main, alors la prochaine taille plus grande de la coque d’essai est insérée ;
– la taille d’essai optimale ne va pas » fondre » avec un léger tapotement du maillet ;
– préparation finale :
– après la mise en place de l’essai, l’acétabulum est encore préparé en retirant tout tissu mou restant &en dégageant les kystes osseux ;
– remplir les kystes avec une greffe osseuse alésée et appliquer l’alésoir en sens inverse pour aider à impacter la greffe ;
– Insertion du composant :
– position du composant acétabulaire
– prise en compte des composants surdimensionnés
– Exemple de cas :
– Homme de 35 ans avec une hanche presque ankylosée suite à un GSW à la hanche ;
– les films préopératoires semblaient indiquer que peu ou pas de médialisation était nécessaire ;
– les films postopératoires, cependant, indiquent que la cupule était latéralisée (donc, l’alésage était inadéquat)
Position, orientation et interaction des composants dans la luxation de la prothèse totale de hanche.
Inexactitude de l’alésage acétabulaire dans les conditions chirurgicales.
Topographie de la surface alésée et assise des composants dans la fixation acétabulaire sans ciment press-fit.
Fixations acétabulaires hémisphériques sans ciment à revêtement poreux implantées avec la technique Press-Fit sans vis : Suivi moyen à dix ans.