Traitement par inhibiteurs de l’ECA et ARA : Recommandations pratiques

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Par : Hernan Rincon-Choles, MD, MS

L’inhibition du système rénine-angiotensine-aldostérone par les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) et les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA) est largement utilisée dans le traitement de l’insuffisance cardiaque, de l’hypertension, de la maladie rénale chronique et de la maladie coronarienne avec dysfonctionnement ventriculaire gauche.

Les inhibiteurs de l’ECA sont-ils meilleurs que les ARA ?

Les inhibiteurs de l’ECA ont été la pierre angulaire du traitement des patients souffrant d’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite (HFrEF), chez qui leur utilisation est associée à des taux réduits de morbidité et de décès2,3. L’utilisation des ARA chez ces patients est également associée à une diminution des taux de morbidité et de décès4,5 ; cependant, lors des premières comparaisons, les IEC ont été jugés plus efficaces pour diminuer l’incidence des infarctus du myocarde, des décès cardiovasculaires et de la mortalité toutes causes confondues chez les patients hypertendus, diabétiques et présentant un risque cardiovasculaire accru6, ainsi que la mortalité toutes causes confondues chez les patients atteints d’HFrEF7.

Cette supériorité présumée des IEC par rapport aux ARA était censée résulter d’un effet vasodilatateur plus important causé par l’inhibition de la dégradation de la bradykinine et entraînant une augmentation des taux d’oxyde nitrique et de prostaglandines vasoactives8. Une autre explication proposée est que, comme les ARA bloquent les récepteurs AT1 de l’angiotensine II mais pas les récepteurs AT2, la stimulation accrue des récepteurs AT2 fortement régulés dans les plaques d’athérome en réponse à des taux sériques élevés d’angiotensine II était délétère6. Par conséquent, les inhibiteurs de l’ECA ont été recommandés comme traitement de première intention par la plupart des directives, tandis que les ARA sont recommandés comme traitement de deuxième intention, lorsque les patients ne peuvent pas tolérer les inhibiteurs de l’ECA.

Néanmoins, les différences très discutées dans les résultats entre les inhibiteurs de l’ECA et les ARA ne semblent pas être réelles et peuvent provenir d’un écart générationnel dans les essais.

Les essais sur les inhibiteurs de l’ECA ont été réalisés une décennie plus tôt que les essais sur les ARA. Les comparaisons indirectes de leurs essais respectifs contrôlés par placebo supposaient que les groupes placebo utilisés pour la comparaison dans les 2 séries d’essais étaient similaires.9,10 En réalité, le taux de maladies cardiovasculaires a diminué de près de 50 % entre les décennies de 1990 à 2000 et de 2000 à 2010, ce qui est probablement le résultat de stratégies agressives de prévention primaire et secondaire dans la pratique clinique, y compris la revascularisation et le traitement hypolipidémiant10.

En fait, une analyse de méta-régression a montré que les différences entre les inhibiteurs de l’ECA et les ARA par rapport au placebo étaient dues à des taux d’événements plus élevés dans les groupes placebo dans les essais sur les inhibiteurs de l’ECA que dans les essais sur les ARA pour les résultats de décès, de décès cardiovasculaire et d’infarctus du myocarde11. Les analyses de sensibilité restreintes aux essais publiés après 2000 pour contrôler cet écart générationnel ont montré une efficacité similaire des inhibiteurs de l’ECA par rapport au placebo et des ARA par rapport au placebo pour tous les résultats cliniques.11 De plus, des études récentes ont montré que les ARA produisent une diminution plus importante des événements cardiovasculaires que les inhibiteurs de l’ECA, en particulier chez les patients atteints d’une maladie cardiovasculaire établie12,13.

Un avantage des ARA par rapport aux inhibiteurs de l’ECA est la diminution des effets indésirables : en général, les ARA sont mieux tolérés que les inhibiteurs de l’ECA.14 Il existe également des différences ethniques dans les risques d’effets indésirables de ces médicaments. Les Afro-américains ont un risque plus élevé de développer un angioedème avec les IEC par rapport au reste de la population américaine, et les Américains d’origine chinoise ont un risque plus élevé que les Blancs de développer une toux avec les IEC9,15.

Comment je gère ces médicaments

Dans ma pratique médicale, j’essaie de m’assurer que les patients atteints d’HFrEF, d’hypertension, de maladie rénale chronique et de maladie coronarienne avec dysfonctionnement ventriculaire gauche reçoivent un inhibiteur du système rénine-angiotensine-aldostérone.

Je préfère les ARA car les patients les tolèrent mieux. Je continue les IEC chez les patients qui les prennent déjà sans effets indésirables, et je passe aux ARA chez les patients qui deviennent plus tard incapables de tolérer les IEC.

La plupart des agents antihypertenseurs augmentent le risque de goutte incidente, à l’exception des inhibiteurs calciques et du losartan16. Le losartan est le seul ARA ayant un effet uricosurique, bien que léger,17,18 dû à l’inhibition du transporteur d’urate 1,19 et je préfère donc l’utiliser à la place des autres ARA ou des IEC chez les patients qui ont un diagnostic concomitant de goutte.

L’ajout de bêta-bloquants et d’inhibiteurs des récepteurs minéralocorticoïdes aux IEC ou aux ARA est associé à une diminution supplémentaire du risque de mortalité chez les patients atteints d’HFrEF,20-22 mais certains patients ne peuvent pas tolérer ces associations ou les doses optimisées de ces médicaments en raison de l’aggravation de l’hypotension ou du risque accru de développer des lésions rénales aiguës ou une hyperkaliémie.

Dans la plupart des cas, j’essaie de ne pas associer les IEC aux ARA. Cette association peut être utile chez les patients non diabétiques présentant une protéinurie réfractaire à un traitement maximal avec une classe de ces agents, mais elle est associée à un risque accru d’hyperkaliémie ou de lésion rénale aiguë chez les patients atteints de néphropathie diabétique sans améliorer les taux des résultats cliniques de décès ou d’événements cardiovasculaires.23 Je préfère ajouter une faible dose quotidienne d’un inhibiteur des récepteurs minéralocorticoïdes à un IEC ou à un ARA, ce qui est plus efficace pour contrôler la protéinurie réfractaire.24 Ce régime est associé à une diminution des taux de mortalité, de mortalité cardiovasculaire et d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque chez les patients atteints d’HFrEF,22 bien qu’il puisse entraîner une fréquence plus élevée d’hyperkaliémie,25 et que les patients qui le suivent nécessitent une éducation diététique fréquente et une surveillance du potassium sérique.

J’évite d’associer les inhibiteurs directs de la rénine aux IEC ou aux ARA, car cette association a été contre-indiquée par la Food and Drug Administration américaine en raison de l’absence de réduction des lésions des organes cibles et d’un risque accru associé d’hypotension, d’hyperkaliémie et d’insuffisance rénale, ainsi que d’une légère augmentation du risque d’accident vasculaire cérébral ou de décès chez les patients atteints de néphropathie diabétique26.

Valsartan-sacubitril

La néprilysine est une endopeptidase liée à la membrane qui dégrade les peptides vasoactifs, notamment le peptide natriurétique de type B et le peptide natriurétique auriculaire27. L’association de l’ARA valsartan et de l’inhibiteur de la néprilysine sacubitril est associée à une diminution supplémentaire de 20 % des taux de mortalité cardiovasculaire et d’hospitalisation et à une diminution de 16 % de la mortalité totale chez les patients atteints d’HFrEF par rapport à un inhibiteur de l’ECA, bien qu’il puisse également y avoir plus d’hypotension et d’angioedème avec cette association27,28.

Très important, un inhibiteur de l’ECA ne peut pas être utilisé avec le valsartan-sacubitril en raison d’un risque accru d’angioedème et de toux. Je remplace les IEC ou les ARA par le valsartan-sacubitril chez les patients atteints d’HFrEF qui présentent encore des symptômes d’insuffisance cardiaque. Il est intéressant de noter qu’une méta-analyse en réseau a montré que l’association valsartan-sacubitril plus un inhibiteur des récepteurs minéralocorticoïdes et un bêta-bloquant entraînait la plus grande réduction de la mortalité chez les patients atteints d’HFrEF7. Une mise en garde cependant : on peut également s’attendre à un risque accru d’hypotension, d’hyperkaliémie et d’insuffisance rénale.

Surveillance

Il est crucial de surveiller la pression artérielle, le potassium sérique et la fonction rénale chez les patients recevant des IEC, des ARA, des antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes, du valsartan-sacubitril ou des combinaisons de ces médicaments, en particulier chez les patients âgés, qui sont plus sensibles aux complications. J’utilise une approche multidisciplinaire dans ma clinique : un éducateur de patients, un diététicien, un pharmacien et une infirmière de pratique avancée jouent des rôles clés dans l’éducation et la surveillance des patients pour le développement de complications possibles de cette thérapie ou d’interactions avec d’autres médicaments.

Une récente étude de cohorte basée sur la population a trouvé une association entre l’utilisation d’un IEC et une augmentation relative de 14% de l’incidence du cancer du poumon après 10 ans d’utilisation, par rapport aux ARA,29 mais cela ne représente peut-être pas un grand risque absolu (nombre calculé nécessaire pour nuire de 2 970 après 10 ans d’utilisation d’un IEC) et doit être mis en balance avec l’amélioration de la morbidité et de la mortalité gagnée avec l’utilisation d’un IEC. Des études supplémentaires avec un suivi à long terme sont nécessaires pour étudier cette association possible.

Points à retenir

• Le blocage du système rénine-angiotensine-aldostérone est une pierre angulaire du traitement des maladies cardiovasculaires.
• Les ARA sont aussi efficaces que les inhibiteurs de l’ECA et ont un meilleur profil de tolérance.
• Les inhibiteurs de l’ECA provoquent plus d’angioedème chez les Afro-américains et plus de toux chez les Sino-Américains que dans le reste de la population.
• Les inhibiteurs de l’ECA et la plupart des ARA (à l’exception du losartan) augmentent le risque de goutte.
• L’association de bêtabloquants et d’inhibiteurs des récepteurs minéralocorticoïdes avec des inhibiteurs de l’ECA ou des ARA et, dernièrement, l’utilisation de l’association valsartan-sacubitril ont été de plus en plus bénéfiques pour les patients atteints d’HFrEF.

Cet article a été adapté du Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2019 September;86(9):608-611

A propos de l’auteur

Le Dr Rincon-Choles exerce dans le département de néphrologie et d’hypertension au sein de l’Institut urologique et rénal Glickman de la Cleveland Clinic. Il est également professeur adjoint de médecine au Cleveland Clinic Lerner College of Medicine de la Case Western Reserve University et directeur médical du East Cleveland Dialysis Center, Ohio Renal Care Group.

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les inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine II (ARA) les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA)

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