Abstract
Les verrues sont des proliférations bénignes de la peau et des muqueuses causées par une infection par le papillomavirus humain. Elles sont généralement traitées par des modalités destructives telles que la cryothérapie à l’azote liquide, l’injection locale de bléomycine, l’électrocoagulation, l’application topique de glutaraldéhyde et le traitement local et systémique par interféron-β. Ces modalités de traitement provoquent souvent des douleurs et parfois des cicatrices ou une pigmentation après le traitement. Nous rapportons ici un cas avec une verrue de l’index droit, qui a été traitée avec succès avec une vitamine D activée topique.
1. Introduction
Les verrues sont une prolifération bénigne de la peau et des muqueuses causée par une infection par le papillomavirus humain (HPV). Le HPV est ubiquitaire, et les transplantés rénaux (RTR) peuvent ne jamais se débarrasser totalement des infections à HPV, qui sont les infections les plus fréquemment récurrentes. Cette infection est importante en raison de son lien avec le développement de certains cancers de la peau, en particulier le carcinome épidermoïde. Une surveillance régulière, l’évitement du soleil et l’éducation du patient sont des aspects importants de la stratégie de prise en charge. Les verrues sont généralement traitées par des modalités destructives traditionnelles telles que la cryothérapie à l’azote liquide, l’injection locale de bléomycine, l’électrocoagulation, l’application topique de glutaraldéhyde et le traitement local et systémique par interféron-β . Cependant, la tolérance des patients à ces modalités de traitement est faible, car elles provoquent souvent des douleurs, notamment chez les enfants, et parfois des cicatrices ou une pigmentation après le traitement. Aucun traitement n’a été uniformément efficace, et les verrues sont souvent réfractaires, notamment chez les patients immunodéprimés où leur qualité de vie est menacée. Nous rapportons ici une RTR avec une verrue de l’index droit, qui a été traitée avec succès avec une vitamine D activée topique.
2. Rapport de cas
Une femme de 41 ans avec une maladie rénale native inconnue a reçu une transplantation rénale d’un donneur décédé en janvier 2009. Elle était sous traitement immunosuppresseur à base de tacrolimus, stéroïde et mycophénolate mofétil. Elle a présenté 19 mois après la transplantation une verrue sur l’index droit (Figure 1(a)) qui a obtenu une disparition partielle après un traitement de 6 mois par cryothérapie et elettrocoagulation, mais elle a régressé rapidement. Nous avons tenté un traitement par simple application locale de vitamine D activée (gaze mouillée avec une solution de calcitriol 0,5 μg) au moins deux fois par jour (le matin et la nuit suivante). Il a été conseillé au patient de réappliquer une gaze mouillée avec une solution de calcitriol 0,5 après chaque lavage de mains. Trois mois plus tard, la verrue a disparu sans douleur ni autre effet secondaire (figure 1(b)), et elle n’est pas réapparue au cours des 9 mois qui ont suivi. Le médicament a été bien toléré. Aucun effet indésirable ou résultat anormal des tests sériques, y compris un taux élevé de calcium sérique, n’a été observé.
(a)
(b)
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Varrue réfractaire sur l’index droit (a). Elle a été traitée par application locale de calcitriol 0,5 μg solution et a complètement disparu trois mois plus tard (b).
3. Discussion
L’incidence des verrues chez les RTR varie de 8 % à 55 % selon les caractéristiques du patient, le temps écoulé depuis la transplantation et les protocoles immunosuppresseurs . Une biopsie de la peau et l’identification du type de HPV sont nécessaires pour établir un diagnostic précis. Malheureusement, nous n’avons pas pu réaliser de biopsies de la lésion affectée. Par conséquent, notre diagnostic était uniquement basé sur l’aspect clinique. Le système de la vitamine D a de multiples effets physiologiques et pharmacologiques médiés par l’action des récepteurs de la vitamine D (VDR). Récemment, il a été démontré que les activateurs des VDR (VDRA) inhibent la réplication cellulaire et ont des propriétés immunomodulatrices. Une observation importante a été rapportée, suggérant que l’activation des récepteurs TLR (toll-like receptor) des macrophages humains augmente l’expression des gènes du récepteur de la vitamine D et de la vitamine D-1-hydroxylase, conduisant à l’induction du peptide antimicrobien. Cela suggère une association entre les TLR et l’immunité innée médiée par la vitamine D . Auparavant, l’application topique de dérivés de la vitamine D était devenue une thérapie de première ligne dans le traitement de routine du psoriasis en plaques chronique ainsi que de la kératose palmoplantaire. Une combinaison d’isotrétinoïne et de calcitriol a été signalée comme la thérapie la plus efficace pour les lésions cutanées précancéreuses et cancéreuses associées au HPV. On a supposé que l’effet des dérivés de la vitamine D provenait de leur capacité à réguler la prolifération et la différenciation des cellules épidermiques et à moduler la production de cytokines. Notre rapport de cas démontre pour la première fois à notre connaissance que l’application locale de vitamine D activée est un traitement complémentaire efficace et bien toléré de la verrue récalcitrante. Un nouveau centre d’intérêt concerne les niveaux de vitamine D activée à atteindre, notamment en relation avec la régulation de la croissance cellulaire locale. Ces niveaux peuvent fournir une explication à l’effet frappant de la vitamine D activée et à l’effet minime de sa simple application observé dans cette étude. Malgré les mécanismes proposés, tout traitement des verrues peut être confondu par un puissant effet placebo. Par conséquent, nous sommes conscients de la nécessité de mener d’autres études contrôlées par placebo avant de pouvoir tirer des conclusions définitives. Cependant, l’absence de régression de la verrue avant d’être traitée par une autre modalité chez le même patient semble suggérer un effet local plutôt que systémique ou placebo.