Nous avons décrit le cas d’une femme de 95 ans avec plusieurs comorbidités préexistantes qui a été touchée par une pneumonie COVID-19 masquée par une pneumonie d’aspiration. Si nous n’étions pas dans une pandémie de SRAS-CoV-2, il se serait agi d’un cas classique de pneumonie par aspiration chez un patient atteint de démence vasculaire et de dysphagie. Cependant, il s’est avéré être un cas de pneumonie à COVID-19 après le diagnostic initial. Selon nous, ce rapport de cas met en évidence plusieurs aspects importants de COVID-19.
Le 2 mars 2020, date de l’admission dans notre service, 1835 personnes avaient été testées positives pour le SRAS-CoV-2 au test rRT-PCR en Italie, presque toutes concentrées dans la région de Lombardie, et seulement 35 cas avaient été testés positifs dans notre plus petite région (Marche), principalement dans la partie nord et non dans notre ville . Notre patiente était une personne âgée alitée avec des contacts sociaux très limités, qui vivait à domicile avec son fils et une aide soignante qui n’a signalé aucun lien épidémiologique. Les deux individus étaient asymptomatiques. Ces résultats indiquent probablement que le SRAS-CoV-2 circulait dans la population italienne depuis un certain temps déjà, et ils confirment l’hypothèse selon laquelle le virus se propageait sans être détecté, probablement par l’intermédiaire de personnes asymptomatiques. Il existe des preuves que la transmission du SRAS-CoV-2 peut se faire à partir de personnes asymptomatiques ou légèrement symptomatiques. Certains auteurs, utilisant un cadre d’inférence de modèle, ont estimé que 86 % de toutes les infections en Chine étaient non documentées avant les restrictions de voyage du 23 janvier 2020, suggérant que les infections non documentées pourraient avoir été la source de 79 % des cas documentés . Cette hypothèse pourrait également s’appliquer à l’Italie. Les résultats d’une étude de population à Vo’ Euganeo (région de la Vénétie, Italie) ont montré que la majorité des personnes infectées par le SRAS-CoV-2 (50-75%) étaient asymptomatiques, représentant probablement « une formidable source » de contagion .
Des études rétrospectives sur des patients chinois hospitalisés pour le COVID-19 ont montré que la maladie présente des caractéristiques différentes chez les patients âgés. En fait, la gravité de la maladie était plus élevée chez ces derniers que chez les jeunes et les patients d’âge moyen, avec un score plus élevé à l’indice de gravité de la pneumonie (PSI), une proportion plus importante d’atteinte de plusieurs lobes, une protéine C-réactive plus élevée et un nombre de lymphocytes plus faible . Les symptômes au début de la maladie COVID-19 comprennent souvent la toux, la dyspnée et la fièvre ou la température mesurée ≥ 38 °C. Cependant, de nombreux patients âgés atteints de pneumonie présentent souvent des symptômes et des signes atypiques par rapport aux adultes . Les patients âgés atteints de pneumonie sont souvent afébrile, avec une numération leucocytaire normale, tandis que les changements aigus de l’état fonctionnel et mental sont très fréquents. La dyspnée peut également être difficile à évaluer, étant donné l’activité physique limitée de ces personnes. Compte tenu des présentations atypiques possibles, le diagnostic de la pneumonie chez les patients âgés peut être difficile. En période de pandémie virale, le tableau clinique peut être encore plus compliqué. Dans notre cas, le diagnostic de pneumonie par aspiration était étayé par la présence d’une dysphagie, d’une protéine C-réactive élevée et des résultats du lavage bronchoalvéolaire. D’autre part, certains autres paramètres de laboratoire typiques du COVID-19 étaient également présents, tels que l’augmentation du rapport protéine C-réactive-procalcitonine, et une lymphopénie absolue avec une numération leucocytaire normale. Cependant, ces paramètres chez les patients âgés peuvent être difficiles à interpréter. Par exemple, la lymphopénie est très fréquente chez les patients âgés hospitalisés, représentant un marqueur de laboratoire typique de la fragilité .
Les résultats radiographiques de la pneumonie par aspiration comprennent des infiltrats dans les segments pulmonaires dépendant de la gravité (segments supérieurs du lobe inférieur ou postérieurs du lobe supérieur, si le patient est en position couchée pendant l’événement, ou segments basaux du lobe inférieur, si le patient est debout pendant l’événement) . D’autre part, les GGO et l’ombrage bilatéral parcellaire, principalement dans les lobes inférieurs, sont les caractéristiques les plus courantes du scanner thoracique chez les patients atteints de COVID-19 . En fait, ces anomalies tomodensitométriques, qui ne sont généralement pas corrélées à un diagnostic de pneumonie par aspiration, ont été trouvées dans notre cas. Les résultats du scanner thoracique (multiples GGO bilatéraux couplés à un motif de pavage fou et à des zones de consolidation) indiquaient que la COVID-19 était présente depuis au moins environ 5 à 7 jours avant l’examen. Cependant, à cette époque, l’expérience des radiologues dans l’interprétation et la détection de la pneumonie à COVID-19 pouvait être limitée par l’absence de propagation de la pneumonie à COVID-19 dans notre district. En outre, l’interprétation des résultats radiologiques peut être complexe chez les patients âgés. En effet, la radiographie pulmonaire est souvent peu concluante chez les patients âgés suspectés d’infection aiguë des voies respiratoires inférieures. En même temps, il peut être difficile, même lors d’une tomodensitométrie, de reconnaître la maladie pulmonaire suspectée au milieu des changements du parenchyme pulmonaire liés à l’âge et des nombreuses comorbidités qui agissent comme facteurs de confusion . Par exemple, les GGO, une caractéristique typique de la COVID-19, n’ont pas été liés aux changements liés à l’âge, mais peuvent être trouvés dans l’insuffisance cardiaque congestive, une condition très commune chez les patients âgés hospitalisés . Notre patient avait des niveaux élevés de NT-proBNP à l’admission, ce qui indique une insuffisance cardiaque décompensée. Cette observation est très fréquente chez les patients âgés admis pour des infections pulmonaires ou autres, mais sans diagnostic d’insuffisance cardiaque à l’admission, et elle permet de prédire la mortalité à l’hôpital. Les niveaux de pro-calcitonine à l’admission (> 0,25 ng/ml) et les résultats du lavage broncho-alvéolaire indiquaient probablement une infection bactérienne, ce qui a encore compliqué le tableau radiologique du scanner thoracique de notre patient. Le tableau clinique peut être encore compliqué par la faible sensibilité de l’essai rRT-PCR pour le SRAS-CoV-2 testé par des écouvillons nasopharyngés et oropharyngés .
Pendant l’hospitalisation, deux paroxysmes de fibrillation auriculaire à haut débit sont survenus, ce qui est un facteur pronostique négatif dans COVID-19, ainsi que des niveaux élevés de NT-proBNP et de troponine I . Cela témoigne de la façon dont l’infection virale peut aggraver des comorbidités cardiovasculaires stables, bien que des lésions myocardiques directes dues au SRAS-CoV-2 aient également été documentées. Les affections préexistantes, en particulier les maladies cardiovasculaires et rénales, sont plus fréquentes chez les patients âgés atteints de COVID-19 sévère que chez ceux dont la maladie est moins grave. Ces patients meurent souvent en raison de l’aggravation de ces affections préexistantes après l’infection par le SRAS-CoV-2, entraînant une défaillance de plusieurs organes, tout comme d’autres infections graves. Le taux de mortalité des patients souffrant de lésions rénales aiguës et de la maladie COVID-19 est quatre fois plus élevé que celui des patients qui ne présentent pas de lésions rénales aiguës . Notre patient présentait une insuffisance cardiaque décompensée et est décédé en raison de complications cardiaques. Il n’existe toujours pas de consensus sur la prise en charge de l’insuffisance cardiaque décompensée chez les patients âgés, en particulier s’ils sont atteints de COVID-19. Cependant, les bloqueurs du système rénine-angiotensine-aldostérone ont été associés à une baisse de la mortalité hospitalière chez les patients âgés admis pour des raisons médicales et ces médicaments sont également susceptibles d’être utiles dans le contexte de la pandémie de COVID-19 . Par conséquent, il est essentiel d’évaluer soigneusement et de traiter les comorbidités de manière appropriée chez les patients atteints de COVID-19, en particulier s’ils sont plus âgés .
En conclusion, ce rapport de cas souligne comment le diagnostic de la pneumonie COVID-19 pourrait être difficile chez les patients âgés comorbides, étant donné la présentation atypique possible et la superposition d’autres conditions aiguës et chroniques qui peuvent compliquer l’interprétation des résultats cliniques, radiologiques et de laboratoire. Enfin, ce rapport de cas montre qu’il existait probablement des cas d’infections non documentés avec une plus grande propagation du virus avant que nous n’en prenions conscience.