Keskustelua
Toistaiseksi on kuvattu vain nekrospektiivisissä tutkimuksissa ohutsuolen limakalvovaurioita potilailla, jotka sairastavat SSc:tä14, 32; D’Angelo ym. 14 mainitsivat aiemmin seuraavat SSc:hen liittyvät ruoansulatuskanavan limakalvovauriot: pohjukaissilmukan tai muiden ohutsuolen segmenttien lihasatrofia, laajentuma ja/tai fibroosi (48 % vs. 17 %). Eräässä toisessa nekrospektiivisessä tutkimussarjassa SSc:ssä todettiin myös laajentuneita imusuonten viemäreitä, jotka viemäröivät tulehtunutta suolialuetta.30 SSc-potilailla pienissä röntgentutkimussarjoissa, joissa käytettiin bariumjauhetta, todettiin laajentuneita pohjukaissuolen silmukoita (70 %:lla) ja pohjukaissuolen silmukoita (71 %:lla) ja harvemmin laajentuneita pohjukaissuolen silmukoita sekä pohjukaissuolen ja pohjukaissuolen suolen divertikkeleitä.13, 15, 32, 33 Näissä aiemmissa tutkimussarjoissa käsiteltiin kuitenkin aina etenevässä vaiheessa olevilla potilailla esiintynyttä pitkälle kehittynyttä SSc-tautia, jotka olivat radiologisia tutkimuksia rintasyövän oireiden vuoksi. Näin ollen oireilevat SSc-potilaat saattavat edustaa alaryhmää, jolla on vakavin ruoansulatuskanavan vajaatoiminta, mikä johtaa ruoansulatuskanavan limakalvopoikkeavuuksien koko esiintymistiheyden ja ominaisuuksien yliarviointiin. Lisäksi bariumateria on epäherkkä menetelmä kuvaamaan tarkasti mahdollisesti vuotavia ruoansulatuskanavan limakalvovaurioita.
Videokapseleiden endoskopia on raportoitu hyödylliseksi testiksi maha-suolikanavan limakalvopoikkeavuuksien arvioinnissa.19, 31, 34-36 Videokapseleiden endoskopia on itse asiassa helppo suorittaa, eikä siihen liity säteilyaltistusta eikä yleisanestesiaa.19, 31, 34-36 Lisäksi aiempien tutkimussarjojen tulokset ovat osoittaneet, että videokapseleiden endoskopia voi toimia ruoansulatuskanavan vaurioiden luotettavana merkkiaineena, koska tämä testi on normaali terveillä henkilöillä.19, 31 Toistaiseksi ei kuitenkaan ole tehty laajoja tutkimuksia videokapseleiden endoskopiasta SSc:ssä, eikä ruoansulatuskanavan limakalvopoikkeavuuksien esiintyvyyttä ole näin ollen määritetty näillä potilailla. Tämä neljässä yliopistosairaalassa tehty tutkimus on tietojemme mukaan ensimmäinen, jossa arvioitiin ruoansulatuskanavan limakalvomuutoksia SSc-potilailla videokapseleiden endoskopian avulla. SSc-potilaiden ruoansulatuskanavan limakalvomuutosten esiintyvyys oli suuri (52 %) videokapseleiden endoskopian avulla. Koska tutkimme 50 SSc-potilasta ilman minkäänlaista ennakkovalintaa kliinisten oireiden perusteella, otoksemme näytti edustavan koko SSc-populaatiota. Kaiken kaikkiaan tuloksemme osoittavat, että ruoansulatuskanavan limakalvon poikkeavuudet ovat yleisiä SSc:ssä. Lisäksi tämä tutkimus korostaa sitä, että videokapseleiden endoskopia on luotettava menetelmä, jolla voidaan turvallisesti paljastaa sekä mahalaukun että ohutsuolen limakalvon poikkeavuudet SSc:ssä. Videokapselitutkimuksemme laatu oli erinomainen ja täydellinen kaikilla potilailla, eikä yhdellekään potilaalle ilmaantunut videokapseleiden endoskopiaan liittyviä komplikaatioita.
Tämän tutkimuksen toinen päälöydös on, että videokapseleiden endoskopiassa todettiin vallitsevasti vaskulaarisia limakalvovaurioita, jotka koskivat mahalaukun (86,7 % kaikista mahalaukun vaurioista) ja ohutsuolen (# 50 % kaikista ohutsuolen vaurioista). Kokemuksemme mukaan videokapseleiden endoskopiassa havaittiin erilaisia mahdollisesti vuotavia verisuonivaurioita: (i) mahalaukussa: vesimelonimaha, angiodysplasia ja teleangiektasia; ja ii) ohutsuolessa: angiodysplasia ja teleangiektasia, joka koski pohjukaissuolta/jatkosuolta/suolia. Koska kapseli on lähellä limakalvoa ja sen suurennusaste on suuri, videokapseleiden endoskopialla pystyttiin määrittelemään hyvin ruoansulatuskanavan verisuonten limakalvomuutokset, myös vesimelonimaha. Aiemmissa endoskopiasarjoissa vesimahaa raportoitiin olevan 5,6-22,3 %:lla SSc-potilaista.2, 11 Tässä tutkimuksessa SSc-potilaiden videokapseleiden endoskopiassa todettiin vesimahan esiintyvyys jopa 18 %:lla SSc-potilaista, joilla käytettiin videokapseleiden endoskopiaa. Potilaillamme videokapseleiden endoskopiassa havaittiin vesimelonimaha, jolle on tyypillistä ulkonevat, punoittavat raidat, jotka säteilevät puikkomaisesti antrumista pylorukseen. Aiemmat tutkijat ovat myös ehdottaneet, että videokapseliendoskopia voisi olla hyödyllinen vesimelonimahan havaitsemisessa.34-37 128 potilaalla, joilla oli epäselvä ruoansulatuskanavan verenvuoto ja normaali gastroskopia, videokapseliendoskopiassa havaittiin vesimelonimaha 4,7 %:lla tapauksista.34 Tuloksemme ovat aiempien tietojen mukaisia. Yhdeksästä SSc-potilaastamme, joilla videokapseleiden endoskopialla havaittiin vesimelonimaha, kolmella potilaalla, joilla esiintyi raudanpuutosanemiaa, oli gastroskopiassa antraalinen gastriitti. Sen sijaan videokapseliendoskopiaa voidaan pitää ”fysiologisena” endoskopiana, jossa ei tarvita mahalaukun puhallusta ja sitä seuraavaa verisuoniston puristusta (jolloin verenkierto verisuonten ektasiassa vähenee), mikä johtaa näkyvään vesimelonimahaan.35 Kaiken kaikkiaan tutkimuksemme korostaa sitä, että videokapseli-endoskopia voi olla hyödyllinen testi vesimelonimahan tunnistamiseksi varhaisessa vaiheessa, mikä johtaa SSc-potilaiden asianmukaiseen hoitoon ja hoitoon.
Tässä tutkimuksessa kävi lisäksi ilmi, että seitsemällä 15 SSc-potilaasta (46,7 %) esiintyi samanaikaisesti mahalaukun ja ohutsuolen verisuonimuutoksia. Näin ollen löydöksemme viittaavat siihen, että sekä mahalaukun että ohutsuolen verisuonten limakalvomuutokset ovat SSc:hen liittyvän ruoansulatuskanavan vaskuliopatian jatkumo.
Vaikka SSc:n ruoansulatuskanavan osallistumisen patologiset mekanismit ovat edelleen tuntemattomia, on kuitenkin postuloitu, että SSc:ssä esiintyvä ohutsuolen vajaatoiminta voi olla seurausta samankaltaisten histologisten leesioiden asteittaisesta kehittymisestä kuin ihossa todetut leesiot.2-4, 7-9 On ehdotettu seuraavia sklerodermatoosin vaiheita: verisuonivaurio (aste 0), neurogeeninen vaurio (aste 1) ja myogeeninen vaurio (aste 2).2-4, 7-9 Verisuonivaurio (aste 0) voi aiheuttaa sekä suoliston hypoperfuusiota että iskemiaa, mikä johtaa varhaiseen subkliiniseen toimintahäiriöön.2-4, 7-9 Tämän hypoteesin tueksi prospektiivinen endoskooppinen laser-Doppler-virtausmittaustutkimus on osoittanut, että keskimääräinen pohjukaissuolen ja mahalaukun limakalvon verenkierto oli SSc-potilailla merkitsevästi pienentynyt 54 % ja 61 % verrattuna terveisiin vapaaehtoisiin.38 Toisessa tutkimussarjassa SSc-potilailla havaittiin myös merkitsevästi pienentynyt mahalaukun limakalvon verenkierto.39 Löydöksemme ovat näiden aiempien tietojen mukaisia. Tässä tapauksessa ruoansulatuskanavan verisuonten limakalvovauriot näyttivät ilmenevän SSc:n varhaisessa vaiheessa. Ensinnäkin vesimaha ilmeni useammin kolmen ensimmäisen vuoden aikana SSc-diagnoosin toteamisesta; yhdellä näistä potilaista (11,1 %) vesimaha edelsi SSc:n puhkeamista. Nämä jälkimmäiset tiedot osoittavat, että SSc:n arviointi (mukaan lukien kliininen tutkimus, antinukleaariset vasta-aineet, kynsinauhojen videokapillaaroskopia) olisi tehtävä vesimelonivatsan diagnoosin yhteydessä, koska systeemiset ilmenemismuodot voivat edeltää SSc:n ihovaurioita. Toiseksi SSc:n mediaanikesto oli potilailtamme lyhyt (<5 vuotta) sen jälkeen, kun ohutsuolen verisuonten limakalvomuutokset oli diagnosoitu videokapseleiden endoskopialla.
Käytännöllisestä näkökulmasta katsottuna tietämys mahdollisesti verenvuotoa aiheuttavien ruoansulatuskanavan verisuonten limakalvomuutosten ennakoivista tekijöistä vaikuttaa ratkaisevan tärkeältä, jotta voidaan parantaa tämän SSc-potilaiden alaryhmän varhaista diagnoosia ja hoitoa. Näin ollen tutkimuksemme olennainen havainto oli se, että mahdollisesti vuotavien ruoansulatuskanavan verisuonten limakalvomuutosten esiintyvyys oli suurempi lcSSc-potilailla kuin dcSSc-potilailla, mikä on aiempien tietojen mukaista. Jotkut tutkijat ovat itse asiassa havainneet, että ruoansulatuskanavan motoriset häiriöt ovat yleensä selvempiä potilailla, joilla on lcSSc.7, 9 Lisäksi 264 SSc-potilaan sarjassa noin kahdella kolmasosalla 15 potilaasta, joilla oli vesimelonimaha, oli lcSSc.2 .
Kirjallisuudessa havaittiin lisäksi, että 0-9 %:lla SSc-potilaista, joilla oli vesimelonimaha, oli anti-Scl70-vasta-aineita.2, 40, 41 Tässä tapauksessa huomasimme myös, että vain 12,2 %:lla SSc-potilaista, joilla oli ruoansulatuskanavan verisuonten limakalvomuutoksia, oli anti-Scl70-vasta-aineita. Tämä jälkimmäinen havainto viittaa siihen, että anti-Scl70-vasta-aine voi olla negatiivinen ennustava parametri ruoansulatuskanavan verisuonten limakalvomuutoksille SSc-potilailla. Sitä vastoin havaitsimme yhteyden ruoansulatuskanavan verisuonten limakalvomuutosten ja sentromeerivasta-aineen esiintymisen välillä. Äskettäin anti-RNA-polymeraasi III -vasta-aineen ehdotettiin olevan SSc-potilaiden vesimahaa ennustava tekijä.40, 42 Tämä tutkimus ei tue näitä tietoja. Itse asiassa emme havainneet korrelaatiota anti-RNA-polymeraasi III -vasta-aineen esiintymisen ja vesimelonimahan tai mahdollisesti vuotavien ruoansulatuskanavan verisuonten limakalvomuutosten välillä.
Lisäksi Sulli ym. 43, 44 mainitsivat aiemmin, että korkeammat NVC-pisteet (kapillaarien häviämisen ja disorganisaation osalta) korreloivat ruokatorven osallistumisen kanssa. Tässä tapauksessa SSc-potilailla, joilla oli videokapseleiden endoskopiassa mahdollisesti verenvuotoa aiheuttavia ruoansulatuskanavan verisuonten limakalvomuutoksia, kehittyi useammin SSc:hen liittyvää vaikeaa ihon vaskuliopatiaa, kuten digitaalisia haavaumia, kuin potilailla, joilla niitä ei esiintynyt, verrattuna potilaisiin, joilla niitä ei esiintynyt. Tässä SSc-potilaiden ryhmässä oli myös samanaikaisesti korkeammat NVC-pisteet kynsinauhojen videokapillaaroskopiassa. Näin ollen tutkimuksemme osoittaa vahvan korrelaation ruoansulatuskanavan verisuonten limakalvovaurioiden esiintymisen välillä videokapseleiden endoskopiassa sekä vakavien: (i) kliinisen ihon vaskuliopatian (eli digitaalisten haavaumien) ja (ii) mikrovaskulaaristen poikkeavuuksien välillä kynsinauhojen videokapillaaroskopiassa, mikä näkyy korkeampina NVC-pistemäärinä. Mielenkiintoista on, että havaintomme tukevat teoriaa, jonka mukaan SSc:hen liittyvä diffuusi vaskuliopatia on vastuussa sekä ihon että ruoansulatuskanavan verisuonivaurioista. Kaiken kaikkiaan sarjamme osoittaa, että kynsinauhojen videokapillaaroskopia on hyödyllinen testi SSc-potilaiden hoidossa. NVC-pistemäärä olisi itse asiassa laskettava rutiininomaisesti, koska sen avulla voidaan tunnistaa SSc-potilaat, joilla on suurempi riski sairastua ruoansulatuskanavan vaskulaarisiin limakalvovaurioihin.
Tässä tutkimuksessa korostetaan myös merkittävää yhteyttä ruoansulatuskanavan verisuonten limakalvomuutosten ja raudanpuuteanemian välillä SSc:ssä. Mielenkiintoista on, että kuudella SSc-potilaallamme, joilla oli raudanpuuteanemia ja joiden gastroskopia oli normaali, todettiin videokapseleiden endoskopiassa ohutsuoleen kohdistuvia vaskulaarisia limakalvomuutoksia. Nämä jälkimmäiset havainnot osoittavat, että videokapseleiden endoskopia olisi tehtävä ohutsuolen verisuonimuutosten (telangiektasia, angiodysplasia) paljastamiseksi: (i) SSc-potilailla, joilla on raudanpuuteanemia ja joiden gastroskopia/kolonoskopia on normaali, ja ii) SSc-potilailla, joilla SSc:tä sairastavilla vesimelonimahapotilailla, joilla asianmukaisen endoskooppisen hoidon jälkeen gastroskopiassa on havaittavissa vain lievää remanenssia antraalisten verisuonten ektasioista. Viime kädessä tämä voi johtaa paremmin kohdennettuun endoskooppiseen hoitoon.
Tutkimuksemme toinen päälöydös oli se, että yhdellä SSc-potilaalla todettiin systemaattisessa videokapseleiden endoskopiassa pohjukaissuolen ja pohjukaissuolen villusten atrofiaa. Duodenaalibiopsianäytteiden histologinen analyysi vahvisti keliakian diagnoosin tällä potilaalla, jolla ei ollut keliakian kliinisiä oireita. Autovasta-aineiden seulonnassa todettiin kudostransglutaminaasin vasta-aine. Kolme aiempaa tutkimusta osoitti myös, että SSc-potilailla esiintyy keliakiaa yleisemmin kuin väestössä yleensä (4-8 % vs. 1 %); suurimmalla osalla SSc-potilaista oli oireeton keliakia.45-47 Koska keliakia liittyy lisääntyneeseen lymfoomariskiin, löydöksemme viittaavat siihen, että keliakian vasta-aineiden seulontatesteistä (kudostransglutaminaasivasta-aineet) voi olla hyötyä, kun halutaan paljastaa keliakia varhaisessa vaiheessa potilailla, jotka sairastavat SSc:tä.
Vähän tutkijoita on kuvannut SSc:ssä hankittua suolen lymfangiektasiaa, joka johtaa proteiineja menettävään enteropatiaan.32, 48 He arvelivat, että hankittu ohutsuolen lymfangiektasia voi liittyä suoliston skleroosiin, joka johtaa lymfaattiseen obstruktioon.32, 48 Tutkimuksessamme kahdeksalla SSc:tä sairastavalla potilasryhmällä todettiin videokapselin endoskopiassa ohutsuolen lymfangiektasia. Kuitenkin vain yhdellä näistä potilaista oli imeytymishäiriöoireyhtymä ja lopuilla seitsemällä potilaalla ei ollut imeytymishäiriöoireyhtymää ja/tai proteiinia menettävää enteropatiaa.
Tutkimuksestamme voidaan tehdä viimeinen merkityksellinen havainto. Aiemmat kirjoittajat ovatkin havainneet SSc:n lisääntyneen syöpäriskin.49, 50 Tämän SSc:n ja syövän suuremman esiintymistiheyden välisen yhteyden taustalla olevasta mekanismista voidaan todeta, että reaktiivisten happilajien indusoimat DNA-vauriot sekä mesenkimaalisissa että viereisissä epiteelisoluissa voivat olla ensisijainen syy muutokseen. Kromosomien rikkoutumista on havaittu enemmän fibroblasteissa ja perifeerisen veren lymfosyyteissä, jotka molemmat vapauttavat spontaanisti vetyperoksidia, joka diffundoituu kalvojen läpi johtaen DNA:n vaurioitumiseen.40, 41 Havaitsimme, että jopa 4 %:lle SSc-potilaista kehittyi ruoansulatuskanavan pahanlaatuisia kasvaimia. Tuloksemme osoittavat, että videokapseleiden endoskopia on hyödyllinen testi ruoansulatuskanavan syövän paljastamiseksi SSc:ssä.
Johtopäätöksenä voidaan todeta, että tutkimuksemme osoittaa sekä videokapseliendoskopian hyödyllisyyden että turvallisuuden ruoansulatuskanavan limakalvon poikkeavuuksien tunnistamisessa SSc-potilailla. Tuloksemme korostavat myös mahdollisesti vuotavien ruoansulatuskanavan verisuonten limakalvovaurioiden selvää vallitsevuutta SSc:ssä. Tämä viittaa siihen, että videokapseleiden endoskopia olisi tehtävä ohutsuolen verisuonivaurioiden paljastamiseksi: (i) SSc-potilailla, joilla on tuntematonta alkuperää oleva raudanpuuteanemia ja joiden gastroskopia/kolonoskopia on normaali, ja ii) SSc:tä sairastavilla, jatkuvasti aneemisilla vesimahapotilailla, joilla gastroskopia osoittaa asianmukaisen endoskooppisen hoidon jälkeen vain lievää remanenssia antraalisten verisuonten ektasiaa. Videokapseleiden endoskopia voi johtaa paremmin kohdennettuun hoitoon SSc-potilailla, joilla on mahdollisesti vuotavia ruoansulatuskanavan vaurioita. Lisäksi tutkimuksessamme korostetaan vahvaa korrelaatiota ruoansulatuskanavan verisuonten limakalvovaurioiden ja vakavan ruoansulatuskanavan ulkopuolisen ihon vaskuliopatian (eli digitaalisten haavaumien ja korkeampien NVC-pisteiden) välillä. Tämä tukee teoriaa, jonka mukaan SSc:hen liittyvä diffuusi vaskuliopatia on vastuussa sekä ihon että ruoansulatuskanavan verisuonivaurioista. Siksi ehdotamme, että NVC voi olla hyödyllinen testi SSc-potilaiden hoidossa. Itse asiassa NVC-pistemäärä olisi laskettava rutiininomaisesti, koska sen avulla voidaan tunnistaa SSc-potilaat, joilla on suurempi riski sairastua mahdollisesti verenvuotoon johtaviin ruoansulatuskanavan verisuonten limakalvomuutoksiin.