Abstract
Endokardiitti (IE) määritellään natiivin tai proteettisen sydänläpän, muraalisen endokardiumin tai sisäkkäisen sydänlaitteen infektioksi. Vaikka viridaaniryhmän streptokokkeja (VGS) ja stafylokokkilajeja on yhdessä pidetty yleisimpänä endokardiitin aiheuttajana, myös harvinaiset patogeenit voivat johtaa tautiin, johon liittyy huomattava sairastuvuus ja kuolleisuus. Abiotrophia defectiva, ravitsemuksellisesti muunneltu streptokokki (NVS), on virulentti bakteeri, joka vaikuttaa ensisijaisesti endovaskulaarisiin rakenteisiin ja on osallisena monissa viljelynegatiivisissa endokardiiteissa, joihin liittyy kauheita komplikaatioita, kuten sydämen vajaatoiminta, septinen embolisaatio ja läpän tuhoutuminen. Tässä raportoimme tapauksesta, jossa 60-vuotiaalla miespotilaalla, jonka aiemmassa sairaushistoriassa oli merkittävä hypertrofinen obstruktiivinen kardiomyopatia, todettiin satunnaisesti mitraaliläpän vegetatiivinen massa, jossa oli harvinainen aine, A. defectiva. Potilasta hoidettiin onnistuneesti mikrobilääkehoidolla. Tämän artikkelin tavoitteena on kuvata tavallisten sairauksien harvinaisen syyn mahdollisuus ja lisätä kliinikkojen ja mikrobiologien tietoisuutta A. defectivan aiheuttamasta infektiivisestä endokardiitista. Tämän patogeenin varhainen ja asianmukainen tunnistaminen on tärkeää paremman lopputuloksen saavuttamiseksi.
1. Johdanto
Abiotrophia defectiva, streptokokkien muunnos, tunnistettiin ensimmäisen kerran noin viisi vuosikymmentä sitten. A. defectiva kuuluu suuontelon sekä urogenitaali- ja suolistoreittien normaaliflooraan. Tämä organismi on ollut osallisena erilaisissa tautiprosesseissa, kuten aivopaiseissa, haiman paiseissa, sarveiskalvon haavaumissa, poskiontelotulehduksessa, osteomyeliitissä ja kivespussin paiseissa. Se on kuitenkin harvinainen, mutta ei harvinainen infektiivisen endokardiitin aiheuttaja, ja sen arvioidaan aiheuttavan noin 4-6 prosenttia kaikista streptokokkiendokardiiteista ja aiheuttavan vakavia komplikaatioita, jos sitä ei tunnisteta nopeasti ja hoideta aggressiivisesti. Tapauksessamme korostuu tämän taudinaiheuttajan affiniteetti aiheuttaa endokardiittia, tunnistamisen viivästyminen ja kehittyneempien mikrobiologisten diagnostisten menetelmien tarpeellisuus.
2. Tapauksen esittely
60-vuotias mies, jonka aiemmassa sairaushistoriassa oli todettu merkittävästi hypertrofista obstruktiivista kardiomyopatiaa, verenpainetautia ja obstruktiivista uniapneaa, otettiin sairaalaan arvioitavaksi matala-asteisen kuumeilun ja väsymyksen vuoksi, jotka olivat alkaneet noin 4 viikkoa ennen sairaalassa esittelyä. Hänen kurkustaan tehtiin streptokokin pikatesti (RST), joka oli positiivinen A-ryhmän β-hemolyyttiselle streptokokille. Potilasta hoidettiin kefaleksiinilla 500 mg kahdesti päivässä kymmenen päivän ajan ilman, että hänen oireensa muuttuivat merkittävästi, ja hänellä oli edelleen kuumetta ja vilunväristyksiä. Tämän jälkeen hän meni kiireelliseen hoitoon, jossa tehtiin rutiiniverikokeet ja rintakehän röntgenkuvaus. Laboratoriotutkimuksissa todettiin normaali valkosolujen määrä ja seerumin kreatiniini 1,7 mg/dl (normaali: 0,6-1,3 mg/dl), ja rintakehän röntgenkuva oli merkityksetön. Potilaalle annettiin atsitromysiiniä 500 mg päivässä kolmen päivän ajan, mutta hänen oireensa eivät parantuneet.
Kolme päivää myöhemmin, 25. heinäkuuta 2017, otettiin veriviljelyt, joissa kasvoi ravitsemuksellisesti puutteellinen streptokokki, Abiotrophia defectiva. Potilaalla ei ollut äskettäistä leikkausta tai hammastoimenpidettä, eikä tiettyä tuloporttia tunnistettu. Potilaalla ei myöskään ollut merkkejä endokardiitista. Potilaalle aloitettiin suun kautta annettava levofloksasiini 500 mg vuorokaudessa avohoitona, jolloin oireet paranivat, mutta tauti uusiutui kymmenen päivän antibioottihoidon päätyttyä.
Potilas tuli lopulta 11. elokuuta 2017 sairaalaan arvioitavaksi jatkuvien oireidensa, kuten matala-asteisen kuumeen, hengenahdistuksen, väsymyksen ja noin viiden kilon painonpudotuksen arvioimiseksi kuukauden aikana. Fyysinen tutkimus osoitti, että verenpaine oli 125/79 mmHg ja lämpötila 37,0 °C. Sydän- ja verisuonitutkimuksessa havaittiin pehmeä systolinen sivuääni oikealla rintalastan ylärajalla ja apexissa. Potilas oli valpas ja orientoitunut, eikä hänellä ollut neurologisia puutosoireita. Muu fyysinen tutkimus oli merkityksetön. Laboratoriotutkimuksissa todettiin veren ureatyppi 21 mg/dl (normaali: 7-20 mg/dl), kloridi 108 mmol/l (normaali: 96-106 mmol/l), hemoglobiini 9,4 g/dl (normaali: 13-18 g/dl), C-reaktiivinen proteiini 2,3 mg/dl ja arvioitu glomerulussuodatusnopeus (eGFR, estimated glomerular filtration rate) 59 ml/min/1,73 m2. Kolme veriviljelysarjaa, jotka otettiin sisäänoton yhteydessä, osoittivat mikroskooppisia, ei-hemolyyttisiä pesäkkeitä veriagarilevyillä. Gramvärjäyksessä havaittiin ketjussa pleomorfisia, grampositiivisia kokkeja. Eliöt kasvoivat hyvin suklaa-agarilla mutta huonosti 5-prosenttisella veriagarilla 48 tunnin inkubaation jälkeen. Myöhemmin organismi tunnistettiin Abiotrophia defectiva -kasvintuhoojaksi, kun veriagarilevylle asetetun yksittäisen Staphylococcus aureus -bakteerin ristiviirun jälkeen havaittiin satelliittia. Isolaatin todettiin myöhemmin olevan herkkä penisilliinille, ampisilliinille, amoksisilliini-klavulaanihapolle, keftriaksonille, gentamisiinille, erytromysiinille ja vankomysiinille. Kaikkien muiden isolaattien antibiogrammit olivat samat. Transesofageaalinen kaikukuvaus (TEE) tehtiin, ja siinä havaittiin mitraalilehden takaosassa kasvustoa, jonka koko oli 0,63 cm × 0,54 cm (kuva 1). Potilasta hoidettiin aluksi keftriaksonilla 2 g laskimoon kerran päivässä ja gentamysiinillä 5 mg/kg (320 mg) kerran päivässä. Kolme päivää myöhemmin gentamysiini kuitenkin lopetettiin akuutin munuaisvaurion vuoksi, ja hänen seerumin kreatiniinipitoisuutensa nousi lähtötilanteessa 1,3 mg/dl:sta 3,1 mg/dl:aan. Seuraavat veriviljelyt, kaksi sarjaa sairaalapäiviltä 1, 2, 3 ja 5, olivat steriilejä. Potilas sai kuusi viikkoa iv-keftriaksonia, jonka jälkeen oireet toipuivat täysin, ja häntä seurataan tällä hetkellä klinikalla.
3. Keskustelu
Vuonna 1961 Frenkel ja Hirsch eristivät ensimmäisen kerran uudenlaisen vaativan, tiolia tarvitsevan, B6-vitamiinista riippuvaisen, pyridoksaalista riippuvaisen, Gram-positiivisen, satelliittia tuottavan kookin . Vuonna 1989 Bouvet ja kollegat luokittelivat tämän organismin uudelleen Streptococcus defectivus ja Streptococcus adjacens -organismeiksi DNA-DNA-hybridisaatiotutkimusten perusteella . Myöhemmin, vuonna 1995, Kawamura ja kollegat loivat uuden Abiotrophia-suvun 16S rRNA -geenin sekvenssitietojen ja muiden fylogeneettisten analyysien perusteella ja siirsivät nämä kaksi lajia uuteen sukuun Abiotrophia defectivaksi ja Abiotrophia adiacensiksi. A. defectiva luokitellaan liikkumattomiksi, Gram-positiivisiksi ketjukokkeiksi, jotka ovat katalaasinegatiivisia ja joilla esiintyy satelliittisuutta muiden bakteerien pesäkkeiden ympärillä. Abiotrophia tarkoittaa ”elintarpeen puutetta” ja viittaa lajin vaatimuksiin, joiden mukaan laji tarvitsee kasvua varten täydennettyä elatusainetta. Vaativien ravitsemusvaatimusten vuoksi organismi kasvaa joko pyridoksiinilla ja L-kystiinillä rikastetuissa väliaineissa, tai lisäravinteiden puuttuessa Staphylococcus aureus- tai Staphylococcus epidermidis -juoste tarjoaa sopivat viljelyolosuhteet, joissa nämä lajit kasvavat satelliittipesäkkeinä apuna toimivien Staphylococcus-lajien vieressä. Abiotrophia-lajit kuuluvat suuontelon normaaliin mikrobistoon, mutta niitä esiintyy myös urogenitaali- ja ruoansulatuskanavissa, ja ne voivat aiheuttaa vakavia infektioita, kuten bakteremiaa, aivoabskessia, haima-abskessia, aivokalvontulehdusta, osteomyeliittiä ja harvoin endokardiittia . Noin 5-6 prosenttia streptokokkiendokardiiteista on NVS:n aiheuttamia. Useissa tutkimuksissa on esitetty, että organismin suurempi affiniteetti endokardiumiin johtuu siitä, että se tuottaa huomattavan määrän eksopolysakkaridia ja että sillä on taipumus sitoutua solunulkoisessa matriisissa olevaan fibronektiiniin, mikä lisää entisestään sen virulenssia . Jo olemassa oleva sydämen läppävika tai muut sydänsairaudet liittyvät usein NVS:n aiheuttamaan endokardiittiin . Tiukka ravintovaatimus, vaatelias luonne ja sopivan antibioottikuurin viivästynyt aloittaminen ovat tehneet tästä mikrobista haasteen tunnistaa ja hoitaa.
Abiotrophia defectiva on osoittanut huomattavaa toleranssia penisilliinille, ja sen pienin bakteerien tappava konsentraatio (MBC) penisilliinille ylittää selvästi pienimmän inhiboivan konsentraation (MBC/MIC), tyypillisesti 32-kertaisesti . Mikrobilääkeherkkyystestejä (AST) tehtiin 132:lle vuosina 2008-2014 kerätylle kliiniselle NVS:lle, ja ne osoittivat, että 90 prosentilla isolaateista on korkeampi penisilliiniresistenssin taso. A. defectiva on kuitenkin herkkä vankomysiinille, keftriaksonille ja aminoglykosidille . Mahdollinen selitys penisilliiniresistenssille on, että alioptimaalisissa ravitsemusolosuhteissa tai jos organismi altistuu joko penisilliinille tai muralyyttisille entsyymeille hypertonisessa väliaineessa, se tuottaa L-muotoja, joista puuttuu osittain tai kokonaan soluseinä, jolloin soluseinän synteesiin kohdistuvat antibiootit ovat tehottomia . American Heart Associationin (AHA) ohjeissa suositellaan käytettäväksi samaa hoito-ohjelmaa kuin enterokokkiendokardiitin hoidossa eli ampisilliinin tai bentsyylipenisilliinin ja gentamisiinin yhdistelmää 4-6 viikon ajan. Vaihtoehtoisesti vankomysiiniä voidaan käyttää yksinään (ilman gentamisiinia) kuuden viikon ajan potilaille, joilla on penisilliiniallergia. Tseftriaksoni yhdistettynä gentamisiiniin voi olla vaihtoehtoinen hoitovaihtoehto isolaateille, joiden penisilliinin MIC-arvo on ≥0,5 µg/ml ja jotka ovat herkkiä keftriaksonille .
4. Johtopäätökset
Yhteenvetona voidaan todeta, että tämä tapaus havainnollistaa esimerkin harvinaisen, mutta ei kuitenkaan harvinaisen patogeenin, Abiotrophia defectiva -biootrofian aiheuttamasta endokardiitista. Kliinisten lääkäreiden olisi oltava tietoisia tästä sairaudesta, jota voidaan helposti aliarvioida sen vaativan luonteen ja kliinisistä näytteistä saatavien isolaattien talteenoton haasteellisuuden vuoksi. Tämän taudinaiheuttajan asianmukainen tunnistaminen on tärkeää, jotta voidaan estää kuolemaan johtava sydämen kompleksisuus ja hemodynaaminen kompromissi sekä tunnistaa muut sairauden merkit, kliininen kulku ja hoito. Johtopäätöksenä voidaan todeta, että nopea diagnoosi on olennaisen tärkeää asianmukaisen hoidon aloittamiseksi sekä mahdollisesti kuolemaan johtavien komplikaatioiden ehkäisemiseksi.
Interintäristiriidat
Tekijät ilmoittavat, ettei tämän artikkelin julkaisemiseen liittyen ole eturistiriitoja.
Kirjoittajat ilmoittavat, ettei tämän artikkelin julkaisemiseen liittyen ole eturistiriitoja.