Abstract
Hepatobiliaariset kystadenokarsinoomat ovat harvinaisia kasvaimia, jotka tunnetaan huonosti. Preoperatiivinen kuvantaminen on epätarkkaa eikä hoito ole standardoitua. Kuvaamme yhden tällaisen harvinaisen kasvaimen esittelyn ja hoidon sekä käymme läpi rajoitetusti julkaistua kirjallisuutta.
1. Tapausselostus
61-vuotias mies, jolla ei ollut aiempaa sairaushistoriaa, esitettiin oikean yläneljänneksen kipu ja lievä kokonaisbilirubiinin kohoaminen 2,9:ään ja Ca 19-9:n kohoaminen 559 u/ml. Kaikki muut laboratorioarvot olivat normaaleissa rajoissa. Arviointiin kuului oikean yläkvadrantin ultraäänitutkimus (U/S) ja tietokonetomografia (CT), joissa osoitettiin vasemman maksansisäisen sappitiehyen laajentuma. Sappiteissä tai sappirakossa ei havaittu kiviä. ERCP ja MRCP osoittivat vasemman maksakanavan ja yhteisen maksakanavan yhtymäkohdasta peräisin olevan muraalisen kyhmyn (kuva 1). Harjausnäytteet eivät olleet diagnostisia. Tähystyslaparotomian aikana aluksi metastaattisilta satelliittimuutoksilta näyttäneet muutokset osoittautuivat laajentuneiksi maksan sisäisiksi sappitiehyiksi (kuva 2, nuolen pää). Suunniteltu kirurginen resektio toteutettiin kuratiivisessa tarkoituksessa: yhteisen sappitiehyen resektio ja en bloc vasemmanpuoleinen hepatektomia, kaudaattiresektio ja alueellinen lymfadenektomia. Rekonstruktio tehtiin Roux en Y -hepaticojejunostomialla toissijaisiin oikeisiin maksan sappitiehyeisiin. Vasemman maksansisäisen sappitiehyen sisällä todettiin kaksi 2,5 ja 2,9 senttimetrin kokoista eksofyyttistä polypoidista kasvainmassaa (kuva 3). Mikroskooppinen analyysi osoitti hyvin erilaistunutta adenokarsinoomaa, joka oli syntynyt hepatobiliaalisen kystadenooman sisällä (kuva 4). Vasemmassa intrahepaattisessa sappitiehyessä todettiin multifokaalista vaikeaa dysplasiaa ilman merkkejä invasiivisesta karsinoomasta. Loput oikeanpuoleiset sappitiet ja distaalinen yhteinen sappitie eivät olleet vaurioituneet. Alueellisissa solmukohdissa (1/13) todettiin 1 mm:n suuruinen etäpesäke.
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
Tämä potilas vietiin leikkaukseen epäillyn intrahepaattisen kolangiokarsinooman, ei hepatobiliaalisen kystadenokarsinooman, vuoksi. Radikaali resektio, johon liittyi alueellinen lymfadenektomia, tehtiin kuratiivisessa tarkoituksessa, ja jäädytetty leike otettiin vain oikean sappitiehyen marginaalista (negatiivinen dysplasian ja syövän suhteen). Mikroskooppinen analyysi osoitti hyvin erilaistunutta adenokarsinoomaa, joka oli syntynyt sappisuolen kystadenoomassa, jossa oli multifokaalista vakavaa dysplasiaa. Pahanlaatuiset polyypit sisälsivät epätyypillisiä rauhasia, jotka tunkeutuivat alla olevaan mesenkymaaliseen (munasarjojen kaltaiseen) stroomaan. Lymfadenektomianäytteessä (1/13) todettiin 1 mm:n suuruinen etäpesäke (metastaattinen tauti). Muut resektoidut sappitiet, oikea sappitie ja distaalinen yleinen sappitie olivat koskemattomia. Adjuvantti kemoterapia ja sädehoito keskusteltiin, mutta niitä ei suositeltu. Joissakin kliinisissä sarjoissa ennuste ja lopputulos vaikuttavat suotuisilta verrattuna erittäin kuolemaan johtavaan kolangiokarsinoomadiagnoosiin. Kaksi vuotta leikkauksen jälkeen hän on edelleen taudista vapaa, ja hänen tietokonetomografiansa ja Ca 19-9 -tasonsa ovat normaalit.
2. Keskustelu
Sappisuolen kystadenokarsinoomat ovat kasvaimia, joiden ajatellaan syntyvän sappisuolen kystadenoomien pahanlaatuisesta transformaatiosta, mutta pahanlaatuisen transformaation riskistä tai ajoituksesta tiedetään vain vähän. Sappisuolen kystadenoomat ja kystadenokarsinoomat kuvasi alun perin Edmondson vuonna 1958, ja Maailman terveysjärjestö (WHO) luokittelee ne primaariseksi maksakasvaimeksi. Kystadenokarsinoomat saavat alkunsa maksansisäisestä sappitiehyestä, ja ne koostuvat monikerroksisista limaa tuottavista epiteelisoluista. Pahanlaatuiset polypoidiset kasvaimet ja niihin liittyvä mesenkymaalinen ”ovarilan kaltainen” strooma ovat klassisia. Kasvaimet on erotettava huolellisesti erillisistä yksiköistä, kuten primaarisesta sappiteiden syövästä (kolangiokarsinooma), jolla on laajentuneet maksansisäiset kanavat, ja yksinkertaisesta maksakystasta syntyneistä karsinoomista. Näiden harvinaisten kasvainten ja haimassa syntyvien kystisten kasvainten välillä on myös yhtäläisyyksiä ja eroavaisuuksia: munasarjojen stroomaa sisältävät kystiset limakalvokasvaimet ja intraduktaaliset papillaariset limakalvokasvaimet (IPMN) . Haiman, hepatobiliaalisen järjestelmän ja munasarjojen embryologinen alkuperä on piirretty keinona yhdistää näiden kystisten kasvainten samankaltaisuudet . Nämä raportit tarjoavat kiehtovia kuvauksia, mutta valitettavasti näistä harvinaisista kasvaimista tiedetään lopullisesti vain vähän.
Nämä harvinaiset kasvaimet tunnistetaan harvoin tarkasti maksan tai sappiteiden kystien kliinisessä arvioinnissa. Kriteerit, joita käytetään epätyypillisen maksakystan erottamiseksi adenoomasta/adenokarsinoomasta, ovat epäspesifisiä, ja niihin kuuluvat multilokulaarinen kysta, jossa on sisäisiä septaatioita, paksuuntuneita tai epäsäännöllisiä kystan seinämiä, muraali- ja papillaarisia ulokkeita, kalkkeutumia tai laajentumia. On selvää, etteivät kaikki epätyypilliset maksan ja sapen kystat ole kystinen kasvain. Eräässä hiljattain tehdyssä tutkimuksessa CT:n, U/S:n ja FNA:n yhdistetty herkkyys oli 30 % (todelliset positiiviset tulokset / todelliset ja väärät positiiviset tulokset kuvantamisepäilyn perusteella). Viime aikoina on pyritty käyttämään nykyaikaista tietokonetomografiaa ja kontrastia vahvistavaa ultraäänitutkimusta sapen kystisten kasvainten tarkempaan diagnosointiin . Thomas ym. raportoivat vuonna 2005 yhden suurimmista sappisuolen kystadenoomien kirurgisista sarjoista . He raportoivat 15 vuoden aikana hoidettujen 18 sappisuolen kystadenooman ja yhden kystadenokarsinooman diagnoosista ja tuloksista. Epäilyttävien maksakystien suositeltava hoito on täydellinen kirurginen resektio. Vähemmän invasiiviset menetelmät, kuten intervalli-seuranta, tyhjennys tai marsupialisaatio, ovat tehottomia ja saattavat viivästyttää pahanlaatuisen tilan hoitoa. Kirjoittajat eivät mainitse sarjassaan epäilyttäviä leesioita, joita muut kuin hepatobiliaklinikan lääkärit havaitsivat, tai epäilyttäviä leesioita, jotka resekoitiin ja jotka eivät sisältäneet sappikystadenoomia (vääriä positiivisia). Jotkut ovat arvioineet, että jopa 5-18 prosentilla oireettomista potilaista on kuvantamisessa jonkinlainen maksakysta, jolla on usein epäspesifisiä korkean riskin piirteitä. Tämä on ristiriidassa sappikystadenooman arvioidun esiintyvyyden kanssa, joka on yksi 20 000-100 000:sta, ja kystadenokarsinooman kanssa, joka on yksi 10 miljoonasta. Voidaan väittää, että hyvänlaatuisten maksakystien ilmaantuvuuden ja kystadenooman/karsinooman ilmaantuvuuden välinen epätasapaino tekee herkimmästäkin röntgentutkimuksesta epätarkan. Tällä hetkellä kirurgista resektiota olisi suositeltava kaikille epäilyttäville ”sappikystadenoomille”, mutta kliinikon on ymmärrettävä radiologiset rajoitukset. Hypoteettisesti kirurgit saattavat joutua poistamaan 100 ”epäilyttävää” kystaa, jotta he voivat tunnistaa 30 prekansoottista sappikystadenoomaa ja hoitaa yhden sappikystadenokarsinooman.