2021 ACA out-of-pocket maximumok, ESR büntetések, egyéb változások

A HHS meghatározza az ACA hálózaton belüli OOP-maximumok és ESR-értékelések éves kiigazítását. A HHS ezeket a paramétereket a “díjkiigazítási százalék” segítségével igazítja ki, amely a 2013 óta az egy főre jutó átlagos magán-egészségbiztosítási díj növekedését tükrözi. A végleges díjkiigazítási százalék 2021-re 1,3542376277.

2021 ACA hálózaton belüli OOP-maximumok

A végleges díjkiigazítási százalékot alkalmazva a 2021. évi ACA hálózaton belüli OOP-maximumok az EHB-kre a nem megalapozott csoportos egészségügyi tervekben a következők:

• Önálló fedezet: 8550 $
  • Ez az összeg egyben a családi fedezetre vonatkozó beágyazott egyéni hálózaton belüli OOP-maximum is. Az önbiztosított és a nagycsoportos biztosított, nem meglevő egészségügyi terveknek be kell ágyazniuk az egyéni hálózaton belüli OOP-maximumot minden olyan, az önellátásnál szélesebb lefedettségi szintbe, amelynek családi OOP-határértéke nagyobb, mint az ACA által előírt, önellátásra vonatkozó OOP-határérték.
• Az önellátáson kívüli egyéb fedezetek: 17 100 $

Ezek a számok 4,9%-os növekedést jelentenek a 2020-as 8 150 $ (önellátás) és 16 300 $ (egyéb) OOP-maximumokhoz képest. A korlátok a hálózaton belüli EHB-k összes OOP-költségére vonatkoznak, amelyeket a nem megalapozott tervek nyújtanak.

Amint azt az IRS májusban bejelentette (Rev. Proc. 2020-32), az egészségügyi megtakarítási számlákkal (HSA) való együttműködésre jogosult, magas levonható egészségügyi tervek (HDHP) 2021-es hálózaton belüli OOP-maximumai – 7000 $ a csak önellátásra és 14 000 $ az egyéb fedezetekre – alacsonyabbak, mint az ACA-korlátok.

2021-es ESR-értékelések előrejelzése

A díjkiigazítási tényezőt a szükséges hozzájárulási százalék kiigazítására is alkalmazzák, amelyet a munkáltatók a fedezet megfizethetőségének meghatározásához használnak az ESR-nek való megfelelés érdekében. Bár az IRS hivatalosan még nem jelentette be a 2021-es kiigazított összegeket, a végleges díjkiigazítási százalék alkalmazásával a Mercer előrevetítette a 2021-es ESR-megállapításokat:

• Fedezetet nem nyújtó munkáltatók: 2700 dollár teljes munkaidős alkalmazottanként (5,1%-os növekedés a 2020-as 2570 dolláros összeghez képest)
• Megfizethetetlen vagy minimális értéket nélkülöző fedezetet nyújtó munkáltatók: 4060 dollár teljes munkaidős alkalmazottanként, aki támogatott fedezetet kap egy állami tőzsdén keresztül (5.2%-os növekedés a 2020-as 3860 dolláros összeghez képest)

Az IRS várhatóan az ACA ESR-követelményekről szóló, az ügynökség honlapján közzétett, rendszeresen frissített Q&A-kban (#55) fogja bejelenteni a 2021-es értékelési összegeket.

Flexibilitás a gyógyszergyártók kuponjainak kezelésében

A végleges közlemény tisztázza a gyógyszergyártók közvetlen költségcsökkentéseinek – beleértve a kuponokat is – kezelését az ACA hálózaton belüli OOP-maximumának nyomon követése során a nongrandfathered tervek keretében. Hacsak az állami törvények másként nem rendelkeznek, a csoportos egészségbiztosítási tervek és biztosítók beszámíthatják – de nem kötelesek – az OOP-maximumba a közvetlen költségcsökkentés bármely formáját, beleértve a kuponokat is, amelyeket a gyógyszergyártók kínálnak a meghatározott gyógyszereket vásárló beiratkozottaknak. Ez még akkor is így van, ha a gyártói támogatás olyan gyógyszerre vonatkozik, amelynek nincs orvosilag megfelelő generikus megfelelője, mint például egy speciális gyógyszer.

Ennek eredményeképpen a tervek és a kibocsátók rugalmasan dönthetnek arról, hogy a gyógyszergyártók közvetlen támogatását beszámítják vagy kizárják az ACA OOP-maximumából, függetlenül attól, hogy van-e orvosilag megfelelő generikus megfelelője. Ez várhatóan enyhíti az úgynevezett copay accumulator programokkal és más, nagyrészt a speciális gyógyszerek növekvő költségeinek kezelésére kidolgozott gyógyszertári juttatáskezelői (PBM) megállapodásokkal kapcsolatos megfelelési aggályokat. Más szövetségi rendeletek és/vagy állami törvények azonban korlátozhatják az OOP maximum szabály alkalmazását:

• HSA/HDHP szabályok. A gyógyszerkuponok beszámítása az OOP-maximumba egy HSA-képes HDHP esetében megfelelési aggályokat vet fel. Az adótörvény 223. szakasza és az IRS 2004-50-es közleményének Q&A-9 szakasza előírja, hogy a HDHP-k csak az egyénnek a fedezett ellátásra vonatkozó tényleges gazdasági költségét írhatják jóvá a minimális éves önrészt illetően. A gyógyszer-kedvezménykártyák azonban nem zárják ki a kedvezményezettet a HSA-jogosultságból, mindaddig, amíg az egyénnek továbbra is fizetnie kell a gyógyszerköltségeket (bármilyen kedvezmény után) és a legtöbb más egészségügyi kiadást, amíg a HDHP önrészesedés nem teljesül. A HHS végleges közleménye hivatkozik erre az IRS-iránymutatásra, és azt mondja, hogy a HDHP-knek figyelmen kívül kell hagyniuk minden harmadik féltől származó – akár kedvezménykártyából, akár gyógyszerkuponból származó – visszatérítést vagy kedvezményt annak meghatározásakor, hogy az egyén teljesítette-e a levonható összeget. Ennek eredményeképpen a tervszponzorok dönthetnek úgy, hogy a gyógyszerkuponokat a HDHP OOP-maximumába beszámítják, de ezeket az összegeket nem számíthatják be a HDHP éves önrészébe.
• Állami törvények. A biztosított megállapodásokkal rendelkező tervszponzoroknak tudomásul kell venniük, hogy a szövetségi törvények általában nem élveznek elsőbbséget a szigorúbb állami szabályozásokkal szemben ezen a területen. Néhány állam előírja, hogy a biztosítók bizonyos helyzetekben a gyógyszerkuponokat az OOP-maximumra alkalmazzák. Néhány állam előírhatja a biztosítók számára, hogy ne számítsák be ezeket az összegeket, ha generikus gyógyszerek állnak rendelkezésre. A biztosított csoportos egészségügyi terveknek meg kell felelniük az alkalmazandó állami jogszabályoknak.

Nincs szükség új értesítésre. Függetlenül attól, hogy a tervek hogyan alkalmazzák a gyógyszerkuponokat az OOP-maximumra, a HHS arra ösztönzi a terveket, hogy ezt az információt jól láthatóan tüntessék fel a beiratkozóknak szóló kommunikációban. Bár a HHS-szabály nem ír elő új követelményt a gyógyszerkuponok kezelésének magyarázatára, az ERISA közzétételi követelményei vitathatatlanul alkalmazandók, valamint a biztosított megállapodásokra vonatkozó állami biztosítási közzétételi szabályok.

Egészségügyi visszatérítési megállapodások

A 2019-es rendelet lehetővé teszi a munkáltatók számára, hogy két új típusú egészségügyi visszatérítési megállapodást (HRA) szponzoráljanak: az egyéni fedezetű HRA-kat és a kivételes juttatású HRA-kat. Ezek a változatok csatlakoznak egy harmadik típushoz, a minősített kis munkáltatói HRA-khoz (QSEHRA-k), amelyeket a 21. századi CURES törvény (Pub. L. No. 114-255) vezetett be. (A QSEHRA-követelményekkel kapcsolatos részleteket lásd az IRS 2017-67. számú közleményében.)

A kormányzat a munkáltatóknak szóló útmutatás és tájékoztatás révén arra összpontosított, hogy a munkáltatók hogyan használhatják ezeket az új HRA-kat, mint olyan mechanizmust, amely adómentes fedezetet biztosít bizonyos munkavállalók számára. Az év elején a HHS iránymutatást adott ki arról az eljárásról, amellyel az államok korlátozhatják a kivételes juttatású HRA-kat a rövid távú, korlátozott időtartamú biztosítási díjak visszatérítésében. A HHS webináriumokat is tartott a munkáltatók számára az egyéni fedezetű HRA-król. Addig is az IRS felelős az egyéni fedezetű HRA-k és az ACA ESR-követelményei, valamint az Internal Revenue Code 105(h) szakasza szerinti, az önfinanszírozású csoportos egészségügyi tervekre vonatkozó megkülönböztetésmentességi szabályok közötti kölcsönhatásra vonatkozó szabályok véglegesítéséért.

A HHS végleges közleménye két technikai szabályt tartalmaz az állami és helyi önkormányzatok által szponzorált, kivételes juttatású HRA-kra és a nem naptári tervévekkel rendelkező QSEHRA-kra vonatkozóan.

Az állami és helyi önkormányzati, kivételes juttatású HRA-kra vonatkozó közlemény

A kivételes juttatású HRA-kra vonatkozó 2019-es szabályok megjegyezték, hogy a meglévő ERISA-értesítési szabályok előírják a résztvevők tájékoztatását arról, hogyan működik ez az új típusú HRA. Az ERISA azonban nem vonatkozik az állami és helyi önkormányzati munkáltatók által szponzorált tervekre, így ezek a tervek nem rendelkeznek a kivételes juttatású HRA-kra vonatkozó értesítési követelményekkel. A HHS a 2021-re vonatkozó végleges szabályban foglalkozott ezzel a mulasztással.

A 2021. január 11-én vagy azt követően kezdődő tervévekre vonatkozóan a kivételes juttatású HRA-kat szponzoráló állami és helyi önkormányzati munkáltatóknak az ERISA értesítési szabályaihoz hasonló értesítési követelményeket kell követniük. Az értesítésnek tartalmaznia kell a kivételes juttatású HRA-ra való jogosultsággal kapcsolatos információkat, az éves vagy élettartamra vonatkozó felső határokat és egyéb fedezeti korlátozásokat, valamint az ellátás leírását.

A terveknek az értesítést a munkavállaló taggá válását követő 90 napon belül, majd ezt követően évente kell megküldeniük. A terveknek az értesítést “olyan módon kell szétosztaniuk, amely ésszerű módon biztosítja a tényleges kézhezvételt”, de a HHS nem korlátozza az elektronikus kézbesítést.

Speciális beiratkozás a naptári éven kívüli QSHERA-kra

Míg a HRA-k általában csoportos egészségügyi tervnek minősülnek, a törvény kifejezetten tiltja, hogy a QSEHRA-kat csoportos egészségügyi tervnek tekintsék. Ennek eredményeképpen a QSEHRA-kra nem vonatkoznak azok a szabályok, amelyek lehetővé teszik, hogy az egyéni fedezetű HRA-val rendelkező, naptáron kívüli (január 1-jétől eltérő időpontban kezdődő) tervévvel rendelkező személyek a szokásos nyílt beiratkozási időszakon kívül külön beiratkozhassanak egyéni biztosításra.

A HHS végleges közleménye módosítja a meglévő különleges beiratkozási szabályokat, hogy a QSEHRA-ba beiratkozott, naptáron kívüli tervévvel rendelkező egyének és eltartottjaik különlegesen beiratkozhassanak olyan egyéni biztosításra – az állami tőzsdén vagy azon kívül -, amely a naptáron kívüli terv kezdőnapjához igazodik. Ennek eredményeképpen a nem naptári éves QSEHRA-val rendelkező egyének egy különleges beiratkozási időszakot használhatnak arra, hogy más egyéni egészségbiztosításra iratkozzanak be vagy váltsanak. Ez valószínűleg a 2021-ben vagy később kezdődő tervévekre vonatkozik.

Változások a biztosítók MLR-számításaiban és az államok EHB-jelentésében

A biztosítók és az államok két új megfelelési kötelezettsége közvetett hatással lehet a nagy munkáltatói tervszponzorokra. Az egyik változás azt érinti, hogy a biztosítók hogyan veszik figyelembe a gyógyszer-visszatérítéseket és egyéb árengedményeket az MLR-számítások során. A másik változás azt módosítja, hogy az államok hogyan számolnak be az EHB-kről és az állam által előírt ellátásokról.

MLR-változás az PBM gyógyszer-visszatérítésekre vonatkozóan

A ACA MLR-szabályai szerint a biztosítóknak a biztosítási díjak egy minimális százalékát egészségügyi és kapcsolódó minőségi tevékenységekre kell fordítaniuk, vagy visszatérítést kell fizetniük a biztosítottaknak. A biztosított terv biztosítottjaként visszatérítést kapó munkáltatóknak ezután meg kell határozniuk, hogy a visszatérítés olyan terveszköz-e, amelyet meg kell osztaniuk a résztvevőkkel.

A jelenlegi szabályok szerint a biztosítónak csak az általa kapott és megtartott gyógyszer-visszatérítéseket vagy egyéb árengedményeket kell jelentenie és levonnia a felmerült MLR-követelésekből, nem pedig az PBM-jei által kapott és megtartottakat. A végleges közlemény szerint a biztosítónak a felmerült MLR-követeléseit csökkentenie kell a biztosítónak szolgáltatást nyújtó PBM-ek által kapott és megtartott gyógyszer-visszatérítésekkel és egyéb árengedményekkel is.

A biztosítóknak a PBM-ek által kapott és megtartott visszatérítéseket és árengedményeket is be kell jelenteniük nem követeléssel kapcsolatos költségként. A HHS becslése szerint ez a változás évente több mint 18 millió dollárral növeli az egyéni és munkáltatói biztosítottaknak fizetett MLR-visszatérítéseket.

Ezek a változások csak a 2022-es MLR jelentési évben lépnek hatályba (a 2023-ban benyújtott jelentésekkel).

EHB jelentés

Noha az EHB szabályok nem vonatkoznak a nagy munkáltatói tervekre, ezeknek a tervszponzoroknak továbbra is ki kell választaniuk egy állami referencia tervet, amelyet az ACA éves és élethosszig tartó dollárkorlátozásra vonatkozó tilalma alá tartozó EHB-k és a törvény hálózaton belüli OOP-maximumok meghatározásához használnak a nem biztosított tervekre. Ennek eredményeképpen az EHB-szabályok változásai hatással lehetnek arra az állami referencia-tervre, amelyet egy nagy munkáltató az ACA-megfelelési kötelezettségeinek teljesítéséhez használ. Ezen túlmenően az államok mostantól évről évre megváltoztathatják referenciaértéküket.

A hatályos EHB-szabályok értelmében a 2011. december 31. utáni állami intézkedésekből eredő kötelező ellátások nem minősülnek EHB-nek (még akkor sem, ha szerepelnek egy állami referenciatervben), kivéve, ha ezeket az ellátásokat a szövetségi törvény előírja. Az államoknak és a biztosítóknak el kell számolniuk és meg kell fizetniük az ilyen kötelező ellátások többletköltségeit.

A követelmény jobb nyomon követése és az átláthatóság fokozása érdekében a HHS megköveteli, hogy az államok évente jelentse, mely kötelező ellátások nem számítanak EHB-nek, és melyek azok. Az államoknak 2021. július 1-jéig kell először évente benyújtaniuk ezt az információt a Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) számára. A CMS ezt az információt a nyilvánosság számára hozzáférhetővé teszi a honlapján.

Ez az átláthatóság hasznosnak bizonyulhat a nagy munkáltatók számára, akik a CMS honlapján tájékozódnak arról, hogy az egyes államokban mely ellátások számítanak EHB-nek. A CMS honlapján található információk azonban nem mindig egyértelműek vagy naprakészek. Attól függően, hogy az új jelentéstételi kötelezettséget hogyan hajtják végre, a munkáltatók jobb tájékoztatást kaphatnak arról, hogy az állami referenciaértékben mely ellátások minősülnek EHB-nek.

Értékalapú beszerzés

A végleges közlemény önkéntes szabványokat tartalmaz az értékalapú biztosítási konstrukciók (VBID) előmozdítására a minősített egészségügyi tervekre (QHP) vonatkozóan. Bár ez a kezdeményezés csak a QHP-biztosítókat érinti, a munkáltatóknak érdemes tájékozódniuk az értékalapú modellekről, amelyek a Trump-kormányzat költséghatékony tervezési tervek és a költségek és a lefedettség átláthatóságának ösztönzése részeként válhatnak elérhetővé.

VBID példák. A közlemény példákat tartalmaz olyan nagy értékű szolgáltatásokra és gyógyszerekre, amelyek klinikai hatékonysága a legtöbb beteg esetében bizonyított, mint például a cukorbetegségre szolgáló vércukormérők és tesztcsíkok, antidepresszánsok és buprenorfin-naloxon. A HHS arra ösztönzi a biztosítókat, hogy fontolják meg, hogy ezeket a nagy értékű termékeket alacsonyabb vagy nulla költségmegosztással kínálják. A közlemény felsorolja azokat az alacsony értékű szolgáltatásokat is – például a prosztatarák kezelésére szolgáló protonnyaláb-terápiát, a D-vitamin-vizsgálatot és a nem preferált márkás gyógyszereket -, amelyek esetében a klinikai bizonyítékok szerint kevés fogyasztó látna klinikai hasznot. A HHS azt tanácsolja a biztosítóknak, hogy fontolják meg a magasabb költségmegosztást.

Az önkéntes elfogadás. A HHS ösztönzi, de nem kötelezi a biztosítókat a VBID-konstrukciók elfogadására a QHP-k esetében. A biztosítóknak mérlegelési jogkörük van a költségmegosztási struktúrák kialakításában, az ACA biztosításmatematikai értékkel kapcsolatos követelményeinek és a megkülönböztetésmentességi szabályoknak megfelelően.

Munkáltatói kérdések

Amint a munkáltatók megkezdik a 2021-es tervévre való felkészülést, itt van néhány olyan elem a végleges közleményben, amelyet figyelembe kell venniük:

• A tervtervezés és költségvetési tervezés során vegyék figyelembe a 2021-es ACA hálózaton belüli OOP-maximumokat.
• Figyeljen arra, hogy a gyógyszerkuponok és az OOP-maximumok elszámolásának rugalmassága hogyan befolyásolja a jelenlegi vényköteles gyógyszerprogramját. Ennek a politikának az a célja, hogy csökkentse azt a piaci torzulást, amely abból adódhat, ha a kedvezmények a résztvevőket a hasonlóan hatékony generikus gyógyszerekkel szemben a drága márkás gyógyszerek felé terelik. A tervszponzoroknak mérlegelniük kell, hogy jelenlegi programjuk hogyan ösztönzi a generikus gyógyszerek használatát annak eldöntése során, hogy a gyógyszerkuponokat beszámítják-e az OOP-maximumokba.
• Azoknak a tervszponzoroknak, amelyek részt vesznek a copay accumulator programokban, világosan meg kell érteniük ezek működését, és ezt kommunikálniuk kell a résztvevők és a kedvezményezettek felé. Sok ember számára a vényköteles gyógyszerek költsége az egyik legjelentősebb háztartási kiadás. A fedezetet választó egyéneknek jobb módszerekre van szükségük ahhoz, hogy előre jelezzék bizonyos gyógyszerek éves kiadásait. Az ellátások és fedezetek összefoglalójának (SBC) jelenlegi sablonja megköveteli, hogy a tervek válaszoljanak arra a kérdésre, hogy “Mi nem tartozik a zsebből fizetendő összeghatárba?”. Ez lenne a megfelelő hely annak megemlítésére, hogy a tervezet beleszámítja-e vagy sem a gyógyszerkuponokat az OOP-maximumba és/vagy az önrészbe. A munkáltatóknak módosítaniuk kell a tervdokumentumokat is, hogy jelezzék, hogyan kezelik a gyógyszerkuponokat.
• A végleges közlemény nem foglalkozik a közvetett betegsegélyezési kifizetésekkel, például a crowdfunding összegekkel, a tartós gyógyászati segédeszközök gyártójának támogatásával vagy az elengedett orvosi tartozásokkal. A HHS nem talált bizonyítékot arra, hogy ezek a támogatási formák ugyanolyan piaci torzulásokat okoznának, mint a gyógyszerkuponok, de az ügynökség figyelemmel kíséri a tendenciákat. A terveknek tájékozódniuk kell a harmadik féltől származó és egyéb kifizetésekről, amelyek hatással vannak a terv kialakítására és a beiratkozók választására.
• A kivételes juttatású HRA-kkal rendelkező állami és helyi önkormányzati terveknek a 2021. január 11-én vagy azt követően kezdődő tervévekre vonatkozó értesítéseket kell kiküldeniük ezekről a HRA-król. A nem naptári év szerint működő QSEHRA-k szponzorainak tudatosítaniuk kell a résztvevőkben és a kedvezményezettekben, hogy a QSEHRA tervévéhez igazodva nem naptári évenként külön beiratkozhatnak vagy módosíthatják egyéni biztosításukat.
• A biztosított tervszponzoroknak fel kell ismerniük, hogy a módosított MLR-szabályok növelhetik az MLR-visszatérítések mértékét. Még az MLR-szabályok módosítása nélkül is a magánbiztosítási piac javuló pénzügyi teljesítménye és stabilizálódása azt jelenti, hogy a biztosítók valószínűleg rekordösszegű MLR-visszatérítést fognak kifizetni még ebben az évben, a Kaiser Family Foundation közelmúltbeli adatjegyzéke szerint. A biztosított programokkal rendelkező munkáltatóknak fel kell frissíteniük a Munkaügyi Minisztérium 2011. évi iránymutatását arról, hogy hogyan kell kezelni az ERISA-terv eszközeinek minősülő szolgáltatói visszatérítéseket. Hasonló szabályok vonatkoznak a COVID-19 világjárvány miatt egyes biztosítók által most kiadott visszatérítésekre vagy visszatérítésekre is.
• A terveknek a jövő év végétől várniuk kell a CMS frissített információit az állami EHB referenciaértékekről.