Egy 95 éves nő esetét írtuk le, akinek számos társbetegsége volt, és akit a COVID-19 tüdőgyulladás aspirációs tüdőgyulladással maszkolt. Ha nem SARS-CoV-2 világjárványban lennénk, ez egy klasszikus aspirációs pneumónia esete lett volna egy vaszkuláris demenciában és diszfágiában szenvedő betegnél. A kezdeti diagnózis után azonban kiderült, hogy COVID-19 pneumóniáról van szó. Véleményünk szerint ez az esetismertetés a COVID-19 számos fontos aspektusára világít rá.
2020. március 2-án, az osztályunkra való felvétel napján Olaszországban 1835 személy SARS-CoV-2-pozitív rRT-PCR-tesztje volt, szinte mind a Lombardia régióban koncentrálódott, és csak 35 eset volt pozitív a mi kisebb régiónkban (Marche), főként az északi részen és nem a mi városunkban . Betegünk egy ágyhoz kötött, idős, nagyon korlátozott szociális kapcsolatokkal rendelkező egyén volt, aki otthon élt a fiával és egy gondozóval, aki nem számolt be semmilyen járványügyi kapcsolatról. Mindkét személy tünetmentes volt. Ezek az eredmények valószínűleg azt jelzik, hogy a SARS-CoV-2 már korábban is keringett az olasz lakosság körében, és alátámasztják azt a feltételezést, hogy a vírus észrevétlenül terjedt, valószínűleg tünetmentes embereken keresztül. Bizonyítékok vannak arra, hogy a SARS-CoV-2 átadása történhet tünetmentes vagy enyhén tüneteket mutató egyénekről . Egyes szerzők egy modellkövetkeztetési keretrendszer segítségével úgy becsülték, hogy a 2020. január 23-i utazási korlátozások előtt Kínában az összes fertőzés 86%-a nem dokumentált volt, ami arra utal, hogy a dokumentált esetek 79%-ának forrása a nem dokumentált fertőzések lehettek . Ez a hipotézis Olaszországra is igaz lehet. Egy Vo’ Euganeóban (Veneto régió, Olaszország) végzett lakossági vizsgálat eredményei azt mutatták, hogy a SARS-CoV-2-vel fertőzöttek többsége (50-75%) tünetmentes volt, ami valószínűleg a fertőzés “félelmetes forrását” jelentette .
A COVID-19 miatt kórházba került kínai betegeken végzett retrospektív vizsgálatok azt mutatták, hogy a betegségnek az idősebb betegeknél más jellemzői vannak. Valójában magasabb volt a betegség súlyossága a fiatal és középkorú betegekhez képest, magasabb Pneumonia Severity Index (PSI) pontszámmal, a több lebeny érintettségének nagyobb arányával, magasabb C-reaktív fehérjével és alacsonyabb limfocitaszámmal . A COVID-19 betegség kezdetekor a tünetek között gyakran szerepel köhögés, nehézlégzés és láz vagy ≥ 38 °C-os mért hőmérséklet. Sok idősebb tüdőgyulladásos beteg azonban a felnőttekhez képest gyakran atipikus tüneteket és jeleket mutat . Az idősebb tüdőgyulladásos betegek gyakran lázasak, normális vérsejtszámmal, míg a funkcionális és mentális állapot akut változásai igen gyakoriak. A dyspnoe is nehezen értékelhető, tekintettel ezen egyének korlátozott fizikai aktivitására . Tekintettel a lehetséges atipikus megjelenési formákra, a tüdőgyulladás diagnózisa idősebb betegeknél kihívást jelenthet. Egy vírusos világjárvány idején a klinikai kép még bonyolultabb lehet. Esetünkben az aspirációs pneumónia diagnózisát a diszfágia, az emelkedett C-reaktív fehérje és a bronchoalveoláris lavage leletei támasztották alá. Másrészt a COVID-19 néhány más tipikus laboratóriumi paramétere is jelen volt, mint például a C-reaktív fehérje-prokalcitonin arány emelkedése és az abszolút limfopénia normális WBC-szám mellett . Ezek a paraméterek azonban idősebb betegeknél nehezen értelmezhetők. Például a limfopénia nagyon gyakori a kórházba került idős betegeknél, és a törékenység tipikus laboratóriumi markerét jelenti .
Az aspirációs pneumónia röntgenfelvételei közé tartoznak a gravitációtól függő tüdőszegmensek infiltrátumai (felső alsó lebeny vagy felső lebeny hátsó szegmensei, ha a beteg az esemény során fekvő helyzetben van, vagy az alsó lebeny bazális szegmensei, ha a beteg az esemény során felegyenesedett) . Másrészt a COVID-19-ben szenvedő betegeknél a mellkasi CT-n a GGO-k és a kétoldali foltos árnyékolás, főként az alsó lebenyekben, a leggyakoribb mintázat. Valójában ezeket a CT-rendellenességeket, amelyek jellemzően nem korrelálnak az aspirációs pneumónia diagnózisával, a mi esetünkben is megtalálták. A mellkas CT-leletek (többszörös kétoldali GGO-k, párosulva az őrült járdaszerkezettel és konszolidációs területekkel) azt jelezték, hogy a COVID-19 legalább körülbelül 5-7 nappal a vizsgálat előtt már jelen volt . Abban az időben azonban a radiológusok tapasztalata a COVID-19 tüdőgyulladás értelmezésében és kimutatásában korlátozott lehetett, mivel a COVID-19 tüdőgyulladás nem terjedt el körzetünkben. Továbbá a radiológiai leletek értelmezése idősebb betegeknél bonyolult lehet . Valójában a mellkas röntgenfelvétel gyakran nem meggyőző az idősebb betegeknél akut alsó légúti fertőzés gyanújával . Ugyanakkor még a CT-vizsgálat során is nehéz lehet felismerni a feltételezett tüdőbetegséget a tüdőparenchima életkorral összefüggő változásai és a zavaró tényezőként ható számos társbetegség közepette . Például a COVID-19 tipikus jellemzője, a GGO-k nem kapcsolódnak az életkorral összefüggő változásokhoz, de előfordulhatnak pangásos szívelégtelenségben, ami nagyon gyakori állapot a kórházi idős betegeknél . Páciensünknek a felvételkor magas NT-proBNP-szintje volt, ami dekompenzált szívelégtelenségre utal. Ez a megállapítás igen gyakori a tüdő- és egyéb fertőzések miatt felvett, de szívelégtelenséget nem diagnosztizáló idősebb betegeknél, és előre jelzi a kórházi halálozást . A felvételkor mért pro-kalcitoninszint (> 0,25 ng/ml) és a bronchoalveoláris mosás eredményei valószínűleg bakteriális fertőzésre utaltak, ami tovább bonyolította a mellkas CT radiológiai képét betegünknél. A klinikai képet tovább bonyolíthatja a nasopharyngealis és oropharyngealis tamponnal vizsgált SARS-CoV-2 rRT-PCR vizsgálat alacsony érzékenysége .
A kórházi kezelés alatt két paroxizmás, magas frekvenciájú pitvarfibrilláció lépett fel, ami a COVID-19 negatív prognosztikai tényezője, magas NT-proBNP és troponin I szintekkel együtt . Ez azt bizonyítja, hogy a vírusfertőzés hogyan ronthatja a stabil kardiovaszkuláris társbetegségeket, bár a SARS-CoV-2 okozta közvetlen szívizomkárosodást is dokumentálták . A súlyos COVID-19-ben szenvedő idősebb betegeknél a már meglévő állapotok, különösen a szív- és érrendszeri és vesebetegségek gyakoribbak, mint az enyhébb betegségben szenvedő betegeknél . Ezek a betegek gyakran a SARS-CoV-2 fertőzést követően e már meglévő állapotok súlyosbodása miatt halnak meg, ami más súlyos fertőzésekhez hasonlóan többszervi elégtelenséghez vezet. Az akut vesekárosodásban és COVID-19 betegségben szenvedő betegek halálozási aránya négyszer magasabb, mint az akut vesekárosodásban nem szenvedő betegeké . Betegünknek dekompenzált szívelégtelensége volt, és a szív szövődményei miatt halt meg. Még mindig nincs konszenzus a dekompenzált szívelégtelenség kezelését illetően idősebb betegeknél, különösen, ha COVID-19 érintett. A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer blokkolói azonban alacsonyabb kórházi halálozással járnak az idősebb betegeknél, akiket egészségügyi okok miatt vettek fel, és ezek a gyógyszerek valószínűleg a COVID-19 világjárvány kapcsán is hasznosak lehetnek . Ezért a COVID-19-es betegeknél, különösen ha idősebbek, elengedhetetlen a társbetegségek gondos értékelése és megfelelő kezelése .
Összefoglalva, ez az esetjelentés rávilágít arra, hogy a COVID-19-es tüdőgyulladás diagnózisa kihívást jelenthet a komorbid idős betegeknél, tekintettel az esetleges atipikus megjelenésre és az egyéb akut és krónikus állapotok átfedésére, amelyek megnehezíthetik a klinikai, radiológiai és laboratóriumi leletek értelmezését. Nem utolsósorban ez az esetismertetés azt mutatja, hogy valószínűleg a vírus szélesebb körű elterjedésével járó fertőzések nem dokumentált esetei is léteztek, mielőtt mi tudomást szereztünk volna róla.