Abstract
Az intraabdominális betegség extraabdominális tályogként jelentkezhet, és számos útvonalat követhet, beleértve a nagyobb isiász foramen, obturator foramen, combcsatorna, kismedencei kivezetés és lágyékcsatorna. Idegek és erek is szolgálhatnak a hasüregből kivezető útvonalként. A psoas izom a tizenkettedik mellkasi és az ötödik alsó ágyéki csigolyától a combcsont alsó trochanteréig húzódik, ami azt jelenti, hogy az ebben az izomcsoportban lévő betegség az izom mentén vándorolhat ki a hasüregből, és combtályogként jelentkezhet. Bemutatunk egy elsődleges kismedencei staphylococcus fertőzés esetét, amely combtályogként jelentkezett. A beteg egy 60 éves férfi volt, aki bal hátsó combtáji fájdalommal és lázzal jelentkezett. A fizikális vizsgálat diffúzan duzzadt bal combot mutatott, rajta erythemás, fénylő és feszülő bőrrel. A röntgenfelvételek nem mutattak ki jelentős lágyrészelváltozást, az ultrahang gyulladásos folyamatra utalt, az MRI pedig gyulladásos elváltozásokat mutatott a bal félmedence és a comb mentén a csípőizomcsoportot, a bal glutealis régiót és az obturator internus izmot érintve. A tályogot a bal comb hátsó részén lévő két bemetszésen keresztül passzívan lecsapolták, és nagy mennyiségű gennyes váladékot engedtek ki. Az ezt követő baktériumtenyésztés Staphylococcus aureus bőséges szaporodását mutatta ki. A beteg a harmadik posztoperatív napon jelentkező mérsékelt láz kivételével eseménytelenül gyógyult.
1. Bevezetés
A nagyobb isiász foramen, az obturator foramen, a combcsatorna, a medence kivezető nyílása és a lágyékcsatorna mind-mind lehetővé teszik a has és a comb vagy a gát közötti kommunikációt . Mivel a psoas izom a tizenkettedik mellkasi és az ötödik alsó ágyékcsigolyától a combcsont alsó trochanteréig terjed, az ebben az izomban lévő betegség függő módon közvetlenül az izom mentén, a hasüregből kifelé haladhat, és combtályogként jelenhet meg . Az állapot ritka, de magas halálozási arányt hordoz, ha nem diagnosztizálják korán . A tünetek azonban gyakran homályosak, és magának a combtályognak tulajdoníthatók, ami gyakran a további diagnosztika hiányához vezet, hogy kizárják az intraabdominális forrást. Általában az intraabdominális forrásból eredő combtályoggal rendelkező betegek általános rossz közérzettel, általában lázzal, leukocitózissal és néha vérszegénységgel jelentkeznek, különösen, ha a progresszió krónikus . Emelkedett C-reaktív proteinszintről is beszámoltak . A komputertomográfia (CT) a leghasznosabb diagnosztikai eszköz, de a röntgenfelvételek, az ultrahang és a mágneses rezonancia (MR) képalkotás is hasznos információkat nyújt . A hasi CT-vizsgálatokon levegő-folyadék határfelület látható, ami gáztermelő tályogra utal . A combtályogok ritkák, de jól dokumentáltak, mint az intraabdominális szepszisben szenvedő betegek elsődleges megjelenési formái.
Egy beteget írnak le, akinél primer staphylococcus kismedencei fertőzés bal combtályogként jelentkezett. Ez az eset annyiban újszerű, hogy a kórokozó szervezet atipikus volt, és a staphylococcusfertőzés elsődleges forrása ismeretlen. Továbbá a tályog az obturator foramenen keresztül követhető volt, és a hátsó combban jelentkezett, távol az eredeti perirektális fertőzéstől.
2. Esetleírás
Egy 60 éves férfi 5 napja fennálló súlyos, laza mozgással járó bal hátsó combfájdalommal jelentkezett a sürgősségi osztályon. A betegnek láza és hidegrázás is volt. A kórtörténete nem volt említésre méltó, a kórtörténetében nem szerepelt diabetes mellitus vagy hasi műtét. A fizikális vizsgálat során a beteg izzadt és betegnek tűnt. Hőmérséklete 36,6 °C, vérnyomása 14,532 kPa, pulzusa 105 ütés/perc volt. Bal combjának hátsó oldala diffúzan duzzadt volt, és tapintásra rendkívül érzékeny, tapintható krepitáció nélkül. A hátsó combot fedő bőr a térdtől a farizom alsó redőjéig erythemás, fényes és feszülő, de nem indurált volt. A distalis neurovaszkuláris vizsgálat normális volt. A Hb 13,8 g/L, a teljes leukocitaszám /L, a vesefunkciós profil pedig normális volt.
A comb röntgenfelvétele nem mutatott jelentős lágyrészelváltozást (1. ábra). Az ultrahang gyulladásra utaló jeleket mutatott, de a hasüregben folyadékra utaló jeleket nem. Az MR-képalkotás gyulladásos elváltozásokat mutatott a bal félmedence és a comb mentén. Ezek az elváltozások a csípőizomtól a csípőizomcsoporton keresztül terjedtek, valamint a bal farizom bőrfelszíne alatt és a bal fél medence medialis oldala mentén, az obturator internus izomhoz érve kisméretű, lokalizált folyadékgyülemek konglomerátumával együtt (2. ábra).
A comb röntgenfelvétele nem mutat jelentős lágyrész-eltéréseket.
(a)
(b)
(a)
(b)
A beteg MRI-felvételén gyulladásos elváltozások láthatók a bal félmedence (nyilakkal jelölve (a)) és a comb mentén, amelyek a csípőizomtól a csípőizomcsoporton keresztül húzódnak, valamint kisméretű, lokalizált folyadékgyülemek konglomerátumai a bal glutealis régió bőre alatt és a bal félmedence medialis oldala mentén, az obturator internus izomhoz érve. (b) A nyilak az obturator foramen határait jelzik.
A bal comb hátsó részén két külön bemetszést, medialisan pedig egy másik bemetszést ejtettek, ami nagy mennyiségű genny elvezetését eredményezte, amely úgy tűnt, hogy a musculofasciális síkok mentén felülről mélyen a combba vezet. A combtályog folytonos volt az eredeti perirektális/retroperitoneális tályoggal, és a foramen obturátoron keresztül vezetett. A passzív drénezés hatékony volt. A genny bakteriológiai vizsgálata Staphylococcus aureus bőséges növekedését mutatta. A beteg a perkután drenázs mellett 10 napig intravénásan ceftriaxon és metronidazol antibiotikum-terápiában részesült. A hasi tályog eredeti okát nem állapították meg.
A beteg posztoperatív időszaka eseménytelen volt, de a harmadik posztoperatív napon közepes fokú lázat tapasztalt. A vérnyomást, a Hb-értéket, az összes leukocitaszámot és a vesefunkciós profilokat a posztoperatív időszakban újra megvizsgálták, és normális határértékeken belülinek találták. A sebet másodlagosan zárták.
3. Megbeszélés
Hagyományosan úgy tűnik, hogy a comb tályogjai elsősorban helyi struktúrákból erednek. A leggyakoribb okok közé tartoznak a bőr- és lágyrészfertőzések, az osteomyelitis, a fertőzött poszttraumás hematóma, a thrombophlebitis és a pyomyositis . A kismedencei tartalmakból eredő tályogok a hasüregtől távoli helyeken is jelentkezhetnek jelekkel és tünetekkel . A kismedencei fertőzések lehetnek elsődlegesek, mint például a psoas tályogok esetében. Bár a fertőzés forrása ismeretlen lehet, úgy gondolják, hogy ezek a fertőzések hematogén terjedéssel, vagy a szomszédos retroperitoneális vagy intraabdominális fertőzéshez képest másodlagosan alakulnak ki. A másodlagos tályog egyéb okai közé tartozik a vakbélgyulladás, divertikulitis, fekélyes vastagbélgyulladás, csontvelőgyulladás, daganat, porckorongfertőzés, vesefertőzés és trauma . A fájdalmas, duzzadt combok etiológiájában bizonyos intraabdominális gyulladásos kórképek is szerepet játszhatnak, beleértve a divertikulitist, az akut vakbélgyulladást, a vastagbélrákot, a Crohn-betegséget, az ischiorectalis tályogot, a rektális traumát és a primer staphylococcus tályogot .
A bejelentett esetek áttekintése arra utal, hogy az intraabdominális szepszis közvetlen lágyrész-kiterjedésen vagy természetes hasfaldefektusokon keresztül terjedhet a combba, főként a combcsatorna, az obturator foramen, a sacrosciaticus bevágás vagy a psoas-izom mentén a lágyékszalag és az iliofemorális erek mögött . A retroperitoneális tályogok legfeljebb 14%-át tekintik elsődlegesnek, mivel más társuló állapot nem mutatható ki. Az utóbbi időben a retroperitoneális tályogokat laparoszkópos cholecystectomiát követően “elveszett” kövekből származó késői szövődményként írták le . A primer psoas tályog leggyakoribb kórokozója a S. aureus (az esetek 88,4%-a), a többi kórokozó közé tartoznak a Streptococcus fajok (4,9%), az Escherichia coli (2,9%) és az Escherichia coli (2,9%).8%) , Pasteurella multocida, Proteus fajok, Mycobacterium tuberculosis, Bacteroides fajok, Clostridium welchii, Yersinia enterocolitica és Klebsiella fajok .
A retroperitoneális tályog gyakran alattomos kezdete és finom klinikai tünetei miatt a helyes diagnózis sok betegnél késhet . Általában a tályog ugyanazon az oldalon helyezkedik el, mint a forrása, ami korlátozza a differenciáldiagnózist és lehetővé teszi a célzottabb vizsgálatot . A retroperitoneális tályogban szenvedő betegek 40-90%-ánál radiológiai eltérésekről számolnak be. A folyadékgyülemek jelenléte a hasi ultrahangvizsgálaton szintén diagnosztikai jelentőségű. A mellkasi röntgenfelvételek a rekeszizom emelkedését vagy rögzülését, mellhártyagyulladást és/vagy bazális atelektázist mutathatnak. Hasonlóképpen retroperitoneális tályog jelenlétére utalhat a psoas árnyékának rendellenessége, skoliózis vagy lágyrésztömeg a sima hasi röntgenfelvételeken .
A drenázs sebészi vagy radiológiai úton is elvégezhető. A perkután drenázs néhány betegnél nehézkes lehet a tályog elhelyezkedése miatt, de amikor csak lehetséges, alkalmazni kell. Még az összetett, több helyen elhelyezkedő tályoggal rendelkező betegeknél is meg kell kísérelni a perkután drénezést, és a nyílt sebészeti drénezést csak azoknak a betegeknek kell fenntartani, akiknél a perkután drénezés sikertelen. A másodlagos psoastályogban szenvedő betegeknél a drenázs mellett az alapbetegségük korrekciójára is szükség van. Az extraperitoneális drénezés biztonságos és hatékony módszer e tályogok elvezetésére.
A drénezés lehet közvetlen vagy perkután. Bár a combon belüli tályogok a retroperitoneumból történő közvetlen kiterjedésnek köszönhetőek, a törzsből történő lecsapolás helyett jobb lehet egy külön metszést ejteni a combon a tályog lecsapolásához. A combtályognak a combon végzett bemetszésből történő elvezetése két előnnyel jár. Először is, a tályog könnyebben és közvetlenebbül megközelíthető. Másodszor, a comb izomzatának és fasciájának életképessége, valamint a további eltávolítás szükségessége megfelelően értékelhető. Valóban, néhány combtályog gyógyítható pusztán drénezéssel .
A perkután tályogdrenázs kezdetben az egyszerű tályogokra korlátozódott (azaz jól körülhatárolt, unilokuláris), biztonságos drénvezetési útvonalakkal, de később a drénezést kiterjesztették az összetett tályogokra (azaz , lokalizált, rosszul körülhatárolt vagy kiterjedt tályogok), többszörös tályogok, bélsipolyokkal rendelkező tályogok vagy olyan tályogok, amelyek elvezetési útvonala normális szerveken haladt keresztül, és bonyolult tályogok (pl. vakbél, lép, interloop és kismedencei tályogok) .
A retroperitoneális tályogok kizárólag intravénás antibiotikummal kezelhetők, de csak akkor, ha a tályog kicsi (<3 cm) és a beteg általános állapota jó. A legtöbb esetben azonban drenázsra van szükség. Az első választandó eljárás az ultrahang- vagy CT-vezérelt perkután drenázs, amely magas sikerességi aránnyal rendelkezik (>80%), bár néha több katéter behelyezése szükséges. A sebészi feltárást olyan tályogok esetében kell fenntartani, amelyek a perkután drenázs során nem ürülnek ki megfelelően, vagy ha rosszindulatú daganat gyanúja merül fel akár a húgyutakban, akár a bélben. A psoas fascia mentén az alsó végtagba vezető gyűjtődéseket, mint a mi betegünk esetében, több külön bemetszéssel, debridementtel együtt kell elvezetni.
A szerzők hozzájárulása
Tariq O. Abbas volt egyedül felelős az adatgyűjtésért, a cikk megírásáért és átdolgozásáért, valamint a végső jóváhagyásért.
Köszönet
A tanulmányt a Hamad Medical Corporation, Doha, Katar Orvosi Kutatóközpontja finanszírozta. A támogatás száma 10/10110 volt.