Ha Ön egy újabb gyakorló ápoló, jó eséllyel kihívást jelenthet a dokumentáció, különösen, ha nincs elektronikus egészségügyi nyilvántartó rendszere, amely a fizikális vizsgálat eredményeinek bevitelét kéri. A dokumentáció kulcsfontosságú a betegek ellátásának folyamatosságához, valamint ahhoz, hogy megvédje magát, ha a beteggel való találkozással kapcsolatban kérdések merülnek fel. Tekintettel ennek az alapvető készségnek a fontosságára, a következő néhány hétben itt a ThriveAP-on rendszerről rendszerre (nem különösebb sorrendben) ismertetjük, hogyan kell dokumentálni a fizikális vizsgálatot.
Ma a hasi vizsgálattal kezdünk, mert, nos, ez az egyik kedvencem.
Mit keresel?
A hasi vizsgálat számos összetevőből áll, a legalapvetőbbek a szemrevételezés, a bélhangok auskultációja, az ütögetés és a tapintás. A vizsgálatot ebben a sorrendben kell elvégezni, mivel az auskultáció előtti tapintás a bélhangok pontatlan ábrázolásához vezethet. A vizsgálathoz a páciensnek hanyatt kell feküdnie, úgy, hogy a hasa szabadon legyen – a ruházat feletti vizsgálat nem számít!
Are You Ready to Thrive?
Miért fontosak ezek az összetevők?
- Szemle – A külső has vizsgálata. A véraláfutások például traumára utalhatnak. A puffadás az ascites jele lehet.
- Auskultáció – A bélhangok értékelése, támpontot adhat a beteg patológiájára. A bélhangok hiánya például elzáródásra utalhat.
- Ütögetés – A máj értékelése. Ez némi gyakorlatot igényel.
- Tapintás – Érzékeny a beteg? Ha igen, melyik kvadránsban? Ez olyan információt ad, amely segít a diagnózishoz vezetni. A jobb felső hasi érzékenység például epehólyag patológiát jelenthet. A jobb alsó hasi érzékenység vakbélgyulladásra utalhat. Tipp: Az érzékeny területeket vizsgálja meg utoljára. Figyelje a páciens arckifejezését, miközben a vizsgálatot végzi, és keresse a kellemetlen érzés jeleit.
Tudnivaló szavak:
Van néhány fizikális vizsgálati trükk, amellyel segíthet a diagnózis felállításában. Íme néhány alapvető vizsgálat, amelyet a nővéreknek ismerniük kell:
- Murphy-jel – epehólyag- vagy májgyulladásra utal
- Visszapattanó érzékenység – hashártya-gyulladásra utal
- McBurney-pont – az érzékenység vakbélgyulladásra utalhat
Mintás normál vizsgálat dokumentációja:
Egy alapvető, normális hasi vizsgálat dokumentációjának a következőképpen kell kinéznie:
A has puha, szimmetrikus és nem érzékeny, nem puffadt. Nincsenek látható elváltozások vagy hegek. Az aorta középvonalban van, bruit vagy látható pulzáció nélkül. A köldök középvonalban van, sérv nélkül. A bélhangok mind a négy kvadránsban normoaktívak. Tömegek, hepatomegália vagy splenomegália nem észlelhető.
Minta rendellenes dokumentáció:
Megjegyezzük, hogy a has négy kvadránsra van osztva, a jobb felső kvadránsra, a jobb alsó kvadránsra, a bal felső kvadránsra és a bal alsó kvadránsra. Az epigasztrikus terület (középhas) is használható referenciapontként a dokumentációban. Minél pontosabban meg tudja határozni, hogy hol található a rendellenesség, annál jobb.
Noha nem fogja az összes ilyen elemet használni ugyanazon beteg kóros hasi vizsgálatának dokumentálásakor, az alábbiakban példákat talál néhány kóros hasi fizikális vizsgálati leletre, amelyeket fel kell jegyeznie.
A hasi vizsgálat rendellenes leletei lehetnek a következők:
- Ézékenység (hely)
- Őrlődés (hely)
- Rigiditás
- Feszültség (hely)
- Pozitív Murphy-jel
- McBurney-pont érzékenysége
- Külső leletek (elváltozások, hegesedés)
- Trauma jelei (ekchymosis)
- Hepatomegália vagy splenomegália
- Masszák (látható vagy tapintható, méret, alak, elhelyezkedés, textúra)
- Disztencia
- Kóros bélhangok (hypoaktív, hyperaktív, hiányzik)
- Aorta bruit vagy látható pulzáció