A kismedencei kötőanyag pontos elhelyezése javítja a kismedencei gyűrű instabil töréseinek csökkentését

A kismedencei törések potenciálisan életveszélyesek, azonnali kórház előtti ellátást és alapos sürgősségi értékelést igényelnek. A betegek jelentős újraélesztést és azt követő műtéti beavatkozást igényelhetnek.1 A sérülés mechanizmusa gyakran nagy energiájú trauma, például gépjárműbaleset, magasból való leesés vagy újabban robbanás.2,3 Az ilyen sérülések halálozási aránya továbbra is jelentős, közel 10%,1,4 az újraélesztés, a sérüléscsökkentő műtétek és az intenzív ellátás terén elért fejlődés ellenére. Bár a halál oka több rendszer sérülése is lehet, a vérzés továbbra is a legfontosabb reverzibilis tényezője a halálozásnak ezeknél a betegeknél.4

A medencecsonttörést követő vérzés ellenőrzése kihívást jelent a vérzés számos lehetséges forrása miatt. A preszakrális vénakomplexum, a csípőerek és azok ágai, a lágyrészek és a törött spongiális csont mind hozzájárulhatnak a vérveszteséghez. E források anatómiai elhelyezkedése azonban gyakran azt jelenti, hogy nehéz megközelíteni és ellenőrizni őket.5 Több gyártó is kifejlesztett egyedi tervezésű, körkörös kismedencei kötőelemeket, amelyek instabil törések esetén lehetővé teszik a kismedencei gyűrű gyors lezárását. Ezek különösen értékesek a kórházi ellátás előtti ellátásban, mivel erős szerkezetűek, könnyen alkalmazhatók és ismert feszességre húzhatók.6 Használatukat az Advanced Trauma Life Support (ATLS) irányelvek támogatják, különösen a nyílt könyves törésminták sürgősségi kezelésére.7 Klinikai jelentések szerint a medencekötők javítják a szív- és érrendszeri funkciókat, csökkentik a transzfúziós szükségletet és csökkentik a későbbi tüdőszövődmények kockázatát a sokkos állapotban lévő, instabil medencecsonttörést szenvedett betegnél.6,8

A medencekötők előnyeit alátámasztó bizonyítékok ellenére kevés információ áll rendelkezésre sem az alkalmazásuk pontosságáról, sem a törés csökkentésére való képességükről. Egy kadavereken végzett vizsgálat szerint a symphysealis diastasis pontos redukciójának eléréséhez a legjobb módszer az, ha a medencekötőt a nagyobb trochanterek szintjén alkalmazzák.9 Tudomásunk szerint azonban nem készültek olyan klinikai jelentések, amelyek értékelték volna e biomechanikai bizonyítékok érvényességét. Ennek a retrospektív vizsgálatnak a célja az volt, hogy felmérjük a medencekötő elhelyezésének pontosságát, és megállapítsuk, hogy a trochanter major szintjén végzett körkörös kompresszió a legjobb módszer-e a symphysealis diastasis csökkentésének elérésére.

Páciensek és módszerek

A medencekötő elhelyezésének pontossága

A vizsgálat elvégzésére az Egyesült Királyság Királyi Védelmi Orvosi Központjától kaptunk engedélyt. Minden olyan beteget, aki egy afganisztáni brit katonai tábori kórházban jelentkezett, és túlélte a kismedencei röntgenvizsgálatot, a vizsgálatba való bevonás szempontjából értékeltek. Az eseteket a kórházban 2008 januárja és 2010 júliusa között elvégzett összes digitális kismedencei röntgenfelvétel retrospektív áttekintésével azonosították. Minden olyan kismedencei röntgenfelvételt elemeztünk, amelyen a SAM Pelvic Sling (SAM Medical Products, Wilsonville, Oregon) csatja jól látható volt. A csat könnyen felismerhető az “Autostop” rendszerben lévő két fémrugóról, amelyet úgy terveztek, hogy a felhasználó meg tudja mérni a szimpatikus diasztázis csökkentéséhez szükséges megfelelő erőt (1. ábra).

A kötőelem helyzetét a sima röntgenfelvételeken a digitális Picture Archiving and Communication System (PACS) segítségével értékelték. Anatómiai szintjét úgy értékeltük, hogy két keresztirányú vonalat húztunk a két trochanter major felső határa és a két trochanter lesser alsó határa közé. A kötőszalagot akkor tekintettük a trochanterek szintjén lévőnek, ha a csatban lévő rugó több mint fele e két vonal között volt (1. ábra). A betegeket három csoportba osztották, magas, trochanteres és alacsony csoportba, aszerint, hogy a csat rugói a két keresztirányú vonal közötti terület felett, belül vagy alatt voltak-e.

Medencei kötőanyag helyzete és a diasztázis redukciója

Egy ortopéd sebész (TJB) és egy vezető radiológus konzulens (IG) áttekintette minden beteg sima röntgenfelvételeit és a későbbi CT-felvételeket a kezdeti újraélesztésből, mind a műtét alatt, mind a műtét után. A kismedencei gyűrűtöréseket az AO/OTA átfogó rendszere szerint azonosították és osztályozták az összes rendelkezésre álló képalkotó kép alapján.10 A symphysis diastasis redukcióját a nyitott könyv szerinti sérülési mintázatú betegeknél mérték, amely a symphysis jelentős sérüléséből és a hátsó medenceív szakadásából áll (AO/OTA 61-B/C).10 A diastasis mérését a kezdeti traumás újraélesztés során készült sima röntgenfelvételekről végezték, a kismedencei kötőszalaggal a helyén. A szeméremcsont szimphízisének jelentős szakadását azonban néha csak a későbbi képalkotáskor ismerték fel, amikor a kötőszalagot eltávolították vagy kicserélték. A redukciót két érték átlagaként mértük, amelyek mindegyike a szeméremcsont megfelelő felső és alsó szélei közötti különbségnek számított a szeméremcsont és a szeméremcsont szimphízisének artikulációjánál.

Statisztikai elemzés

A diasztázis rés méréseinek normális eloszlását Kolmogorov-Smirnov teszt segítségével igazoltuk. A diasztázishézag átlagos csökkenését a trochanterikus és a magas csoport között független mintákon végzett kétfarkú Student’s t-próbával hasonlítottuk össze, a szignifikanciaszintet p < 0,05-nél állapítottuk meg. A kétpólusú összehasonlítás azért volt megfelelő, mert az alacsony csoportban nem voltak nyílt könyves sérülések. A diasztázis rés mérésére vonatkozó post-hoc teljesítményelemzés azt mutatta, hogy a 17 mérésből álló mintanagyság 97%-os teljesítményt jelentett a két csoport között megfigyelt különbség kimutatására (α < 0,05). A statisztikai elemzést az SPSS 18.0 verziójú szoftverrel (SPSS Inc., Chicago, Illinois) végeztük.

Eredmények

A kismedencei kötés pozicionálásának pontossága

A vizsgálati időszak alatt 172 olyan beteget azonosítottunk, akiknél standard sima kismedencei röntgenfelvétel készült, és a kismedencei kötés csatjának rugói jól láthatóak voltak. Öt esetet kizártunk, mert a röntgenfelvételek nem voltak megfelelőek. A kötözőt 83 (50%) betegnél a trochanterek magasságában helyezték el (I. táblázat). A kötőszalagnak a trochanterek felett történő elhelyezése (magas csoport) volt a pontatlan felhelyezés leggyakoribb helye, és 65 betegnél (39%) fordult elő.

Medencei kötőszalag. helyzet és a szimpatikus diasztázis redukciója

Radiológiai bizonyítékot találtak 45 betegnél (27%) jelentős medencetörésre és medencekötőre. A különböző típusú medence-, acetabularis és kombinált törések előfordulását és mintázatát a II. táblázat tartalmazza. E betegek közül 17 olyan alcsoportot azonosítottak, akik nyílt könyves sérülést szenvedtek (AO/OTA 61-B/C). A symphysis diastasisának átlagos hézaga 2,8-szor nagyobb volt (átlagos különbség 22 mm) a magas csoportban (n = 6), mint a trochanteres csoportban (n = 11) (p < 0,01) (2. ábra). A diasztázis csökkenésének variabilitása kisebb volt a trochanteres csoportban, mint a magas csoportban (2. ábra). A 3. ábra egy példa ugyanannak a betegnek két röntgenfelvételére, amely szemlélteti, hogy a diasztázis redukciója jelentősen javul, ha a kismedencei kötőszalagot a trochanterek szintjén helyezik el, nem pedig a magas pozícióban.

Diszkusszió

A medencecsonttörések kezelése kihívást jelent, mert gyakran nagymértékűenergiájú traumát okoznak, és más szervek jelentős sérüléseivel járnak együtt.4,11 A törés korai stabilizálása hemodinamikailag veszélyeztetett betegnél javítja a túlélést, és az ilyen betegek kezelésében a kárelhárítás egyik sarokkövévé vált.12,13 A korai stabilizációt biztosító stratégiák közé tartoznak a rögtönzött körkörös ágyneműk, a medencei C-kapocs, a külső rögzítés, a csípőcsavarok és a korai végleges rögzítés.11,14-16 E technikák közül azonban soknak jelentős hátrányai vannak, mint például a speciális készségek szükségessége, a rosszul elhelyezett csavarok okozta komplikációk, az egyéb beavatkozási eljárásokhoz való korlátozott hozzáférés, vagy a diasztázis csökkentéséhez szükséges feszültség bizonytalansága.

Az egyedi tervezésű körkörös medencekötők minimális képzéssel használhatók, és lehetővé teszik a medence gyors stabilizálását a sérülés helyszínén vagy a sürgősségi osztályon. Használatukat alátámasztják azok a közelmúltban megjelent beszámolók, amelyek a diasztázis lezárását követő hemodinamikai helyreállást írják le instabil kismedencei törésben szenvedő betegeknél.8,17 Egy korábbi, kadaveren végzett biomechanikai vizsgálat megállapította, hogy a nagyobb trochanterek magasságában elhelyezett medencekötők kisebb feszítést igényelnek a szimpatikus diasztázis csökkentéséhez, mint más pozíciókban elhelyezve, és közel anatómiai redukciót lehet elérni.9 A kismedencei kötőszalagnak a trochanter major szintjén történő elhelyezésének nyilvánvaló előnyei ellenére az I. táblázatban szereplő eredmények azt mutatják, hogy a klinikai gyakorlatban gyakori, hogy a kötőszalagot e szint felett helyezik el. Eredményeink egy tapasztalt mentősökből, ápolókból és orvosokból álló nagy multinacionális csoport gyakorlatát tükrözik. Ezért nagyon valószínű, hogy ezek az eredmények minden, a kismedencei traumát kezelő civil klinikus számára is relevánsak.

A kismedencei kötőanyag helyzetének hatását a symphysis pubis diastasisának csökkentésére a klinikai gyakorlatban korábban nem írták le. Eredményeink azt mutatják, hogy a magasan elhelyezkedő csoportban 2,8-szor nagyobb volt az átlagos maradék rés a diastasisban, mint amikor a kötőszalagot a trochanterek szintjén helyezték el (átlagos különbség 22 mm). A diasztázis rés viszonylag széles konfidenciaintervallumai a magas csoportban azt bizonyítják, hogy e betegek egy részénél nagy maradék rés maradt. Ezért a kötőszalagok pontos elhelyezése a trochanter majorok szintjén nagyon fontos, és valószínűleg támogatja a szív- és érrendszeri újraélesztést és a felépülést. A diasztázis nem megfelelő csökkentését úgy lehet kezelni, hogy ellenőrizzük, hogy a kismedencei kötőszalag a megfelelő szinten van-e, ahelyett, hogy további szigorítással növelnénk a bőr elhalásának kockázatát.6 A kötőszalag trochanterek szintjén történő elhelyezésének biomechanikai előnyeit a medence geometriájának figyelembevételével is meg lehet magyarázni. A diasztázis csökkentéséhez szükséges kompressziós erők és hajlítónyomaték viszonylag alacsony, ha a proximális combcsonton keresztül vezetik át, mivel kevés lágyrész van a kötöző és a trochanter között, és az acetabulum egy viszonylag elülső szerkezet a medencében. A kötőanyag magas helyzetben történő elhelyezése hátrányos, mert ez nyomóerőt gyakorol a farizmokra és a medence hátsó részére, ezáltal jelentősen csökkenti a diasztázis zárásához rendelkezésre álló átvitt erőt és hajlítónyomatékot.

A kismedencei kötőszalag magas helyzetben történő elhelyezése a kötőszalag felhelyezésének módjából vagy a trochanters major mint anatómiai tájékozódási pont nehézségeiből adódhat. Ezek a kihívások súlyosbodhatnak az út szélén vagy harci környezetben, amikor a gyakorló orvosnak nehéz kihúzással és újraélesztéssel vagy sok réteg ruházattal kell szembenéznie. Következésképpen fontos, hogy minden gyakorló orvos képzést kapjon a SAM medencetámasz felhelyezésére úgy, hogy a gyártó ajánlásának megfelelően a felső lábszárak alá helyezi és felcsúsztatja a trochanterek szintjéig. Tapasztalataink azt mutatják, hogy az olyan alternatív technikák, ahol a kötést az ágyéki gerinc alá helyezik és alulról lefelé mozgatják, nagyobb valószínűséggel eredményeznek magas pozíciót. Ezen túlmenően a traumaellátási tanfolyamokon megbízható és egyszerű technikákat kell tanítani a medencekötő helyes elhelyezéséhez szükséges megfelelő tájékozódási pontok felkutatására.

A tanulmány értéke némileg korlátozott, mivel radiológiai vizsgálatról van szó, amely nem tartalmaz adatokat a diasztázis csökkentésének a vérzéscsillapításra gyakorolt hatásáról. Ismert azonban, hogy a diasztázis csökkentése növeli a medence stabilitását és elősegíti a hemodinamikai helyreállást.8,9 A medencetörés stabilitása azért is fontos, mert csökkenti a fájdalmat és elősegíti a vérlemezkefüggő vérrögképződést.18 A vizsgálat további jelentős korlátai közé tartozik a szokatlan klinikai környezet, a betegek retrospektív azonosítása sima röntgenfelvételek alapján, valamint a csak egy gyártó medencekötőjének értékelése. A törések súlyosságát a csoportokban azért is nehéz összehasonlítani, mert ritkán álltak rendelkezésre olyan röntgenfelvételek, amelyekről a kötőanyag felhelyezése előtt meg lehetett volna mérni a szifízis elmozdulását. A rés mérésében némi nagyítás miatt kis hiba várható, de ez valószínűleg jelentéktelen, mivel a szifízis közel van a mező középpontjához, és a röntgenfelvételeket egy standard magasságú sürgősségi kocsin, a beteg felett rögzített távolságból végezték. A diasztázis csökkenésének értékeléséhez használt kis mintaszám miatt fennállhat a II. típusú hiba kockázata, de a csoportok közötti különbség nagysága és a teljesítményszámítás azt bizonyítja, hogy ez a kockázat jelentéktelen.

Ez a vizsgálat szolgáltatja az első klinikai bizonyítékot arra, hogy a kismedencei kötőanyag elhelyezése a nagyobb trochanterek szintjén a legjobb redukciót éri el a szimpatikus diasztázisban instabil kismedencei gyűrűtörés esetén. A nagyobb trochanterek feletti kötőanyag alkalmazása gyakori, és a törés nem megfelelő redukciójával jár: ez valószínűleg késlelteti a kardiovaszkuláris felépülést ezeknél a súlyosan sérült sérülteknél. A SAM kismedencei kötés alkalmazása a gyártó által ajánlott technikával és a pozíció ellenőrzése az anatómiai tájékozódási pontok alapján segít a megfelelő korai kezelés biztosításában. Annak ellenére, hogy a vizsgálatot katonai környezetben, ballisztikus sérülésekkel járó sérülteken és egyetlen gyártó medencetámaszának felhasználásával végezték, ezek az eredmények nagyon is relevánsak a polgári traumatológiai gyakorlat és más típusú medencetámaszok szempontjából.

A cikk tárgyához közvetlenül vagy közvetve kapcsolódó kereskedelmi féltől semmilyen formában nem részesült vagy részesül előnyben.