BY Amanda Smith, AuD; Douglas L. Beck, AuD; Michelle Petrak, PhD; és Cammy BAhner, MS
A VNG használata a hagyományos vestibuláris/egyensúlyi vizsgálatokkal együtt
A szerkesztő megjegyzése: Az alábbi cikk egy sorozat 2. része, amely a 2012. áprilisi HR1-ben megjelent “Szűrővizsgálatok szédüléses betegek számára” című cikkel kezdődött.
Bár a vestibuláris és a hallórendszer együtt működik, és számos anatómiai és fiziológiai jellemzőjük közös, a vestibuláris rendszer filogenetikailag régebbi2 és vitathatatlanul bonyolultabb. Mindegyik vestibuláris rendszer az utriculából, a sacculából és három félkörös csatornából áll, amelyek mindegyike egy adott mozgássík érzékeléséért felelős.
Az egészséges ember egyensúlyának fenntartása érdekében az agy általában egyenlő, de ellentétes bemenetet érzékel a bal és a jobb vestibuláris rendszerből. A vestibuláris rendszerek egymás tükörképei; ahogy az egyik oldal gerjesztő információt küld az agynak, a másik oldal ugyanolyan és ellentétes gátló információt küld. Ha az egyik vestibuláris szerv gyenge vagy rosszul működik, az agy a vestibuláris érzékszervi bemenet “eltérését” érzékeli, ami szédülést eredményez.
A vestibulo-okuláris reflex (VOR) egy reflexes szemmozgás, amely általában a fejmozgás hatására történik. A VOR lehetővé teszi az emberek számára, hogy álló tárgyakra fókuszáljanak, miközben a fej (és a test) mozgásban van. A VOR működési zavara krónikus bizonytalanságot, “mozgásbetegség” érzését és tájékozódási zavarokat eredményez. A VOR szokatlan/abnormális szemmozgásokban megnyilvánuló rendellenességei pontosan és könnyen rögzíthetők és rögzíthetők videonystagmográfiával.
Videonystagmográfia (VNG)
A szédülés diagnosztizálásához és kezeléséhez ideális lenne egy kifinomult vestibuláris laboratóriumban (beleértve az ENG, VNG, VEMP, Rotary Chair, VAT, CDP és más) dolgozó audiológus szakember. Sajnos a szakértők és a legmodernebb berendezések nem mindig állnak rendelkezésre, ezért a kevésbé kifinomult (de még mindig nagyon hasznos) vizsgálatok előnyösnek bizonyulhatnak a szédülő beteg differenciáldiagnózisának felállítása szempontjából.1
Ez a cikk a VNG és a hagyományos vestibuláris/egyensúlyi vizsgálatok együttes alkalmazásának előnyeit vizsgálja. A VNG jelentős előnyöket kínál a hagyományos, elektródalapú elektronsztagmográfiás (ENG) vizsgálatokkal szemben, amelyek felnőttek és gyermekek számára egyaránt hasznosak.1
Hain3 beszámolt a VNG felsőbbrendűségéről az ENG-hez képest a nagyobb felbontás, a nagyobb stabilitás és a torziós szemmozgás megfigyelésének, rögzítésének és rögzítésének fokozott képessége alapján. McCaslin és Jacobson4 a VNG számos előnyéről számolt be a hagyományos ENG-hez képest, többek között:
- a VNG szemüveg gyorsan felhelyezhető a betegre;
- a VNG rögzítő rendszerek általában alacsony zajszintűek, így jobb minőségű felvételeket biztosítanak; és
- a VNG felvételek szükség szerint visszahívhatók későbbi elemzéshez.
Megjegyzendő, hogy az ENG elektródákat hagyományosan a szem körül helyezik el a corneo-retinális potenciál (CRP) rögzítésére és mérésére, míg a VNG (infravörös vagy más technológiájú) szemüveget használ a pupilla mozgásának rögzítésére.5 A VNG kevesebb előkészítési időt igényel (nincs szükség elektródák súrolására, ragasztására vagy rögzítésére), és nem szükséges az impedanciák ellenőrzése és az elektródák tisztítása/sterilizálása.
Vestibularis vizsgálat
Mivel a vestibularis rendszer ilyen bonyolult rendszer, nincs “egyetlen teszt” a vestibularis rendellenességek diagnosztizálására. A vestibularis rendszer felmérése inkább tesztek sorozatát igényli – mindegyik egy adott struktúrát stimulál és stresszel, miközben szondázza és értékeli a diszfunkciót. A vestibularis rendellenességek javasolt alapvizsgálati protokollja a következő:
- Beteg anamnézise
- Otoszkópia
- Teljes audiometriai vizsgálatok
- Klinikai vizsgálatok (lásd az előző cikket)
- Videonystagmográfia (VNG)
- Spontán nystagmus
- Gaze evoked nystagmus
- Smooth pursuit tracking
- Saccade testing
- Dix-Hallpike manőver
- Pozíciós tesztelés
- Kalorikus irrigálás (a sorozat harmadik cikkében tárgyaljuk)
.
Bár az audiológusok naponta alapos esetleírást készítenek, amikor szédülő pácienssel dolgozik, hasznosnak bizonyulhat néhány/az összes ilyen kérdés hozzáadása (a teljes részleteket lásd Smith et al1):
- Írd le a tüneteidet a “szédülés” szó használata nélkül?
- Nemrégiben volt beteg?
- Változott a közelmúltban a gyógyszerezése?
- Szokatlan hangok hallatszanak a fülében, amikor szédül?
- Szédülést tapasztal minden alkalommal, amikor bizonyos módon mozgatja a fejét (felnéz, lefekszik, lehajol stb…)?
- A tünetei csak akkor jelentkeznek, ha elfordítja a fejét vagy az egyik oldalára fekszik?
- Szédüléskor “füldugulás” érzése van az egyik vagy mindkét fülében?
- Szédülést tapasztal közvetlenül lefekvés után?
A VNG-akkumulátor három alapvető vizsgálati protokollt foglal magában:
1) Szemmozgásvizsgálat,
2) Helyzetvizsgálat és
3) Kalorikus irrigálás.
Az okuláris motilitási tesztek a mögöttes spontán nystagmus jelenlétének kizárására szolgálnak, az okuláris tesztek pedig a VOR értékelését segítik. A pozíciós tesztek segítenek megállapítani, hogy a beteg panaszai összefüggésben vannak-e a fej térbeli helyzetével. Végül a kalorikus irrigálás elemzi a beteg vestibularis válaszának intenzitását, és durván meghatározza, hogy az egyoldali vestibularis rendszerekben szimmetrikus vestibularis funkció van-e jelen vagy nincs.
A VNG alapvető beállítása
A VNG-vizsgálati helyiségben van egy vizsgálóasztal, hogy a beteg kényelmesen feküdhessen az értékelési folyamat során. Bár maga az asztal körülbelül 6 x 2 lábnyi “lábnyomot” igényel, az audiológusnak képesnek kell lennie arra, hogy teljesen körbe tudja járni az asztalt, miközben a beteg hanyatt fekszik. Ezért a fizikai hely gyakran gondot jelent.
A VNG számítógép monitorát úgy kell elhelyezni, hogy az audiológus könnyen láthassa a páciens szemmozgását és az azt követő nyomvonalakat a képernyőn, miközben a pácienssel dolgozik és beállítja. A VNG-szemüveget úgy kell a páciensre helyezni (a páciens asszisztálásával), hogy “kényelmes”, de ne legyen kényelmetlen.
VNG tesztakkumulátor
Spontán nystagmus. A spontán nystagmus jelenléte torzíthatja az összes többi vizsgálati eredményt. 
2. és 3. ábraEzért a többi VNG-teszt elvégzése előtt ki kell zárni a spontán nystagmust. A spontán nystagmus jelenléte központi vagy perifériás vestibularis érintettségre utalhat (2. és 3. ábra).
Gaze teszt. A tekintetvizsgálat (4. és 5. ábra) azt értékeli, hogy a beteg képes-e stabilan tartani a tekintetét idegen mozgások (azaz négyszögletes rángások vagy nystagmus) nélkül. Az egyenletes tekintet fenntartására való képtelenség központi vagy perifériás vestibularis rendszer elváltozására utalhat. A vizsgált paraméterek a következők: elsődleges (egyenesen előre), tekintet balra, tekintet jobbra, tekintet felfelé és tekintet lefelé.
Sima követés. A Smooth Pursuit azt vizsgálja, hogy a páciens képes-e pontosan követni egy vizuális célpontot egyenletes, kontrollált módon. A smooth pursuit a páciens központi vestibuláris rendszerét értékeli. Bár a sima üldözéses követés több módszerét is vizsgálták, klinikailag a leghasznosabbnak a kontrollált sebességű módszer bizonyult, amelyet itt ismertetünk.
A sima üldözéses követésre normálisan képes páciens olyan követést fog produkálni, amelyben az 4. – 9. ábra
stimulus és a válasz azonos (6. és 7. ábra). A sima követés a legérzékenyebb (a szemmozgástesztek közül) az öregedésre (azaz az idősebb betegek nagyobb valószínűséggel produkálnak hibákat). Továbbá a sima üldözés szokatlan feladat, és előfordulhat, hogy két-három “próbán” keresztül kell “megtanítani” a páciensnek.”
Saccades. A szakkádvizsgálatot (8-10. ábra) annak felmérésére használják, hogy a páciens képes-e pontosan mozgatni a szemét egy kijelölt fókuszpontból egy másikba egyetlen, gyors mozdulattal. A szakkádvizsgálat pontos elvégzésének képessége értékeli a beteg központi vestibuláris rendszerét.
A szakkádvizsgálat leghasznosabb módjának a véletlenszerű szakkádparadigma bizonyult, amelyben a beteget arra utasítják, hogy csak a szemét (nem a fejét) mozgatva kövessen egy digitálisan vezérelt pontot a látómezőn keresztül. A normális reakciójú betegek olyan nyomkövetést produkálnak, amelyen az inger és a válasz megegyezik. A szakkádteszt elemzése három paraméterből áll:
- Latencia: Mennyi idő alatt találja meg a beteg szeme a célt.
- Pontosság: Hogy a páciens képes-e a szemét közvetlenül a célpontra irányítani anélkül, hogy “túllövi” vagy “alulövi” a célpontot.
- Sebesség: Milyen gyorsan mozognak a szemek pontról pontra.
Optokinetika. Az optokinetikus reflex a központi vestibuláris rendszeren belül közvetített, és lehetővé teszi, hogy a szemek kövessék a mozgásban lévő tárgyakat, miközben a fej mozdulatlan marad. A szimmetrikus optokinetikus nystagmus (OKN) kialakulásának képtelensége a központi vestibularis rendszer diszfunkciójára utal. Az OKN csak durva jelzést ad a központi vestibularis rendszer épségéről – a sima üldözéses vizsgálat és a szakkádvizsgálat megbízhatóbb tesztjei a központi vestibularis rendszernek.
Az OKN-t jobbra és balra mérik különböző sebességgel. Az OKN normális elvégzésére képes páciens meglehetősen szimmetrikus, viszonylag egyenletes megjelenésű, “ütemes” nyomvonalakat produkál (11. ábra). Az egyik irányban észlelt kóros válasz (de a másik irányban nem) erősen utal vestibularis rendellenességre (12. ábra). Ha azonban az abnormális választ nem kíséri spontán
10. – 14. ábra nystagmus, a rendellenesség valószínűleg centrális.
Pozíciós vizsgálat. A pozíciós tesztelés (13. és 14. ábra) annak megállapítására szolgál, hogy a helyzetváltoztatás kiváltja-e a nystagmust. A pozíciós tesztelés a perifériás vestibularis rendszer értékelése, és a két vestibularis végszerv tónusos nyugalmi sebességének aszimmetriáját tükrözi. Különösen fontos a spontán nystagmus kizárása a pozíciós vizsgálat előtt.
A pozíciós vizsgálatot látásmegvonással (fedett VNG-szemüveggel) végzik, úgy, hogy a beteg nem tudja elnyomni a nystagmust azáltal, hogy a szemét a tér egy pontjára fókuszálja. Azoknak a betegeknek, akiknél a teszt pozitív (15 másodpercen belül) az egyik pozícióból a másikba való átmozgatás után/közben, gyakran van vestibularis elváltozás a lefelé irányuló fülben. A pozíciós vizsgálatot a jóindulatú paroxizmális helyzeti szédülés (BPPV) diagnózisában is használják.
Dix-Hallpike manőver. A Dix-Hallpike manővert a pozíciós vertigo és a jóindulatú paroxizmális pozíciós vertigo megkülönböztetésére használják. A manővert legjobb a látás megtagadásával és a beteg mellkasán keresztbe tett karokkal végezni. A vizsgáló a beteget az asztalra ülteti, és gyorsan segít neki hátradőlni és “lelógatni” a fejét az asztal mindkét oldaláról (manőverenként egy oldal).
Ha a betegnek nincs helyzeti szédülése (15. ábra), akkor a lekövetés egyenes vonalú lesz (normális szemmozgás várható). Ha a betegnek szédülése van és nystagmust mutat, fontos figyelni15. és 16. ábra
a videomonitoron több jellemzőt, hogy megkülönböztessük a “helyzeti szédülést” a BPPV-től (16. ábra), például:
- A nystagmus késleltetve, 2-20 másodpercig jelentkezik?
- A nystagmus torziós (“forgó”)? A nisztagmus néhány másodperc után kifárad?
- A nisztagmus iránya megfordul, amikor a beteget ülő helyzetbe visszahelyezi?
- A nisztagmus az ismételt vizsgálat során kevésbé intenzív?
Általában az összes vagy a legtöbb ilyen jellemző együttesen támasztja alá a BPPV differenciáldiagnózisát. Ha azonban a nystagmus a (fent említett) BPPV-jellemzők hiányában is jelen van, akkor valószínűleg egy másik perifériás vestibularis rendellenesség (azaz nem BPPV) a probléma forrása.
Következtetés
A szédülő beteg kihívások elé állítja az audiológust; az egyértelmű differenciáldiagnózis ritkán függ egyetlen specifikus teszttől. A differenciáldiagnózis inkább a páciens kórtörténetével, fizikai leleteivel és egyedi jeleivel és tüneteivel együtt figyelembe vett tesztek sorozatának elvégzése és elemzése után alakul ki. Jelentős jelentőséggel bír, hogy a pontos diagnózist és a megfelelő orvosi, sebészeti vagy vestibularis rehabilitációs kezelést követően gyakran életminőség-javulás érhető el a szédült beteg számára.6
A hagyományos egyensúlyvizsgálatot (évtizedek óta) elektronsztagmográfiával végzik, amely elektródákat alkalmaz a VOR-hoz kapcsolódó szemmozgásokhoz másodlagosan kapcsolódó szaruhártya-retinális potenciál mérésére és rögzítésére. A videonystagmográfia számos előnyt kínál az elektronystagmográfiával szemben az előkészítési protokollok és az időzítés tekintetében, és sokkal jobb és jobb minőségű közvetlen szemmozgás-felvételt biztosít a differenciáldiagnózis jobb alátámasztása érdekében. A VNG ugyanezen okok miatt előnyben részesül és ajánlott az ENG-gel szemben.7
A VNG-vel történő bithermikus kalorikus irrigálással e sorozat 3. részében foglalkozunk.
Amanda Smith, AuD, a Lakeside Physicians audiológiai igazgatója, Granbury, Tex; Douglas L. Beck, AuD, az Oticon Inc. szakmai kapcsolatok igazgatója, Somerset, NJ; Michelle Petrak, PhD, az Interacoustics A/S klinikai audiológiai igazgatója, Assens, Dánia; és Cammy Bahner, MS, az Interacoustics US vezető klinikai audiológusa, Eden Prairie, Minn.
2. Cullen K, Sadeghi S. Scholarpedia, 2008;3(1):3013. Elérhető a következő címen: http://www.scholarpedia.org/article/Vestibular_system
3. Hain T. Vestibuláris funkció – helyes értelmezés a megfelelő teszttel. Hear Jour. 2011;64(12):26-30.
4. McCaslin DL, Jacobson GP. A videonystagmográfiás vizsgálat jelenlegi szerepe a többdimenziós egyensúlyfunkciós tesztbattériával összefüggésben. Sem Hear. 2009;30(4):242-253.
Más ajánlott olvasmányok
American Academy of Audiology (AAA) Position Statement on the Audiologist’s Role in the Diagnosis & Treatment of Vestibular Disorders. Elérhető a következő címen: http://www.audiology.org/resources/documentlibrary/Pages/VestibularDisorders.aspx
A videonystagmográfia (VNG) szerepe. http://www.audiology.org/news/Pages/20091209.aspx