Abstract
Introduction. A nagy térfogatú paracentézist biztonságos eljárásnak tartják, amely minimális szövődményveszéllyel jár, és ritkán okoz morbiditást vagy mortalitást. Az eljárás leggyakoribb szövődményei a hashártyaszivárgás, a vérzés, a fertőzés és a perforáció. E vizsgálat célja az összes vérzéses szövődmény és azok kimenetelének értékelése, valamint a közös változók azonosítása volt. Módszerek. Irodalmi keresést végeztek a paracentézist követő összes bejelentett vérzéses szövődményre vonatkozóan. Összesen 61 beteget azonosítottak. Az érdeklődésre számot tartó adatokat kivonták és elemezték. A vizsgálat elsődleges végpontja a 30 napos mortalitás volt, a másodlagos végpontok pedig a beavatkozás utáni vérzéscsillapítás elérése és a beavatkozás típusától függő mortalitás. Eredmények. A paracentézisen átesett betegek 90%-ánál cirrózis állt a háttérben. Háromféle vérzéses szövődményt azonosítottak: hasfalvérzés (52%), hemoperitoneum (41%) és pszeudoaneurizma (7%). A betegek negyven százalékánál műtéti (35%) vagy IR-vezérelt beavatkozásra került sor (65%). A sebészeti beavatkozáson átesett betegeknél a 30. napon szignifikánsan magasabb volt a halálozási arány, mint az IR-beavatkozáson átesett betegeknél. Következtetés. A hasfali vérömlenyek és a hemoperitoneum a paracentézis leggyakoribb vérzéses szövődményei. Úgy tűnik, hogy a transzkatéteres tekercselés és embolizáció mind a nyílt, mind a laparoszkópos műtétnél jobbnak bizonyul e szövődmények kezelésében.
1. Bevezetés
A hasi paracentézis rutin diagnosztikai és terápiás eljárás a hasvízkórban szenvedő betegeknél . A nagy térfogatú paracentézis (LVP) a lehető legtöbb aszcitiszes folyadék eltávolítását jelenti a feszülő has és a nehézlégzés tüneteinek enyhítése érdekében. Randomizált, kontrollált vizsgálatok kimutatták, hogy az LVP biztonságosabb és hatékonyabb, mint a vízhajtókkal történő kezelés a feszülő hasvízkór kezelésében. A plazmatérfogat-tágítással támogatott LVP-vel kezelt betegeknél lerövidült a kórházi tartózkodás, jobban megőrződött a szisztémás hemodinamika és a vesefunkció. További előnyök közé tartozik a máj hemodinamikájának javulása, a spontán bakteriális peritonitis kialakulásának csökkent kockázata és a ritkább hepatikus encephalopathia. Így jelentős bizonyítékok szólnak az albuminpótlással járó LVP alkalmazása mellett, mint a feszült ascites előnyben részesített kezelése mellett .
Az LVP a szövődmények kockázatát hordozza magában. Tanulmányokban a paracentézist követően aszcitikus folyadék szivárgásról, fertőzésről, vérzésről és bélperforációról számoltak be. Az eljárással kapcsolatos halálozás ritka, de dokumentálták. A szövődmények előfordulására vonatkozó adatok eltérőek. A paracentézis vérzéses szövődményei talán az egyik leggyakoribb azonnali és késői szövődmény, amely morbiditással és mortalitással jár. A szövődményeknek ezt a csoportját kényelmesen a koagulopátia és/vagy a trombocitopénia jelenlétének tulajdonítják. Két nagyszabású vizsgálat a trombocitopénia (átlagos vérlemezkeszám 50,4 × 103/μl) és a koagulopátia (átlagos INR 1,7 ± 0,46) ellenére az LVP-vel kapcsolatos szövődmények nagyon alacsony előfordulási gyakoriságáról számolt be. Másrészt az LVP vérzéses és nem vérzéses szövődményeiről több esetjelentés és sorozat is megjelent az irodalomban, amelyek ellentmondanak más, nagyobb léptékű vizsgálatok eredményeinek.
A paracentézist követő vérzés okozta halálozás ismert szövődmény, és néhány elszigetelt esetről számoltak be az irodalomban . Az LVP-t követő vérzéses szövődmények pontos előfordulása cirrózisban és portális hipertóniában szenvedő betegeknél nem ismert.
A különböző társaságok, például az Amerikai Májbetegségeket Vizsgáló Társaság (AASLD), az International Ascites Club és az Európai Májkutató Társaság (EASL) gyakorlati iránymutatásai nem tartják nem biztonságosnak a paracentézist kifejezett trombocitopénia vagy a protrombinidő meghosszabbodása esetén, és nem javasolják e paraméterek korrekcióját a paracentézis előtt .
Mivel a paracentézisnek ritka szövődményei vannak, nincsenek prospektív tanulmányok vagy randomizált vizsgálatok, amelyek ezzel a kérdéssel foglalkoznának, és a legtöbb közzétett adat esetjelentés vagy esetsorozat. Nincs konszenzus arról, hogyan lehet megelőzni ezeket a szövődményeket, és nincsenek ajánlások az optimális kezelésükre vonatkozóan sem. Célunk az volt, hogy áttekintsük a paracentézissel kapcsolatos, az irodalomban közölt összes vérzéses szövődményt, értékeljük azok kimenetelét, és azonosítsuk a kimenetelükre vonatkozó közös kockázati tényezőket.
2. Módszerek
Ez a paracentézis vérzéses szövődményeivel kapcsolatos összes publikált irodalom szisztematikus áttekintése. A tanulmány elkészítéséhez többszörös kétkulcsos szóösszetételeket használtunk az amerikai National Library of Medicine National Institutes of Health (PubMed) és a Google Scholar keresésére. A keresésünkhöz használt kulcsszavak a következők voltak: “paracentézis”, “szövődmény”, “vérzés”, “vérzés”, “hemoperitoneum”, “retroperitoneális hematóma”, “alsó epigasztrikus artéria”, “aneurizma” és “kimenetel”. Az AASLD és az American College of Gastroenterology (ACG) leveleket, szisztematikus áttekintéseket, áttekintő cikkeket, esetjelentéseket, klasszikus cikkeket, klinikai konferenciákat és közzétett absztraktokat vettünk figyelembe. Az összes publikációt egy szerző tekintette át.
Minden olyan publikációt részletesen áttekintettünk, amely képes egyéni szintű adatokat szolgáltatni a paracentézis szövődményeiről. Nem tettünk időbeli vagy nyelvi korlátozást. Az olyan publikációk esetében, ahol nem álltak rendelkezésre egyéni szintű adatok, a megfelelő szerzőt kerestük meg további információkért.
A tanulmány szempontjából érdekes változók a következők voltak: az esetek száma publikációnként, a publikáció típusa, az egyes publikációkban szereplő alanyok demográfiai adatai, a májbetegség etiológiája, a szúrás helye, a kezelő típusa, az ultrahangos irányítás, a vonatkozó laboratóriumi információk, a beavatkozás típusa, a beavatkozás eredménye és a beteg kimenetele.
A tanulmány elsődleges kimenetele a 30 napos összhalálozás volt. A másodlagos kimenetelek a beavatkozás utáni vérzéscsillapítás elérése és a beavatkozás típusa szerinti halálozás voltak.
A cikkeket egy szerző (KS) tekintette át, és az érdekes változókat egy Excel-táblázatban kivonatolták. A dichotóm és nominális változók elemzéséhez pontos Fisher-tesztet (2 × 2 táblázat esetén), a folytonos változókhoz pedig egyutas ANOVA-t alkalmaztunk. A 0,05-nél kisebb értéket statisztikailag szignifikánsnak tekintettük. A statisztikai elemzést az SPSS 18.
3. Eredmények
31 olyan publikációt azonosítottunk, amelyek relevánsak voltak a klinikai kérdésünk szempontjából. A kiadóval és/vagy a szerzőkkel való többszöri kapcsolatfelvétel ellenére nem tudtunk hozzáférni 3 Spanyolországban megjelent esetismertetéshez. A 2010-es American College of Gastroenterology találkozón két esetjelentést mutattunk be a vérzéses szövődményről, amelyeket bevontunk a tanulmányunkba.
A 28 tanulmány közül, amelyek megfeleltek a kritériumainknak, egy tanulmányban nem álltak rendelkezésre egyéni szintű adatok. A fennmaradó 27 tanulmányból 61 esetről tudtunk egyéni szintű adatokat kinyerni, amelyeket bevontunk az elemzésbe. Az esetjelentések, esetsorozatok, kohorszvizsgálatok és prospektív tanulmányok 24 beteggel, 29 beteggel, 7 beteggel és 1 beteggel járultak hozzá ehhez a tanulmányhoz. A legrégebbi cikk 1951-ből származik, a legfrissebbek pedig 2011-ben jelentek meg. A legnagyobb hozzájárulás Pache és Bilodeau tanulmányából származott 9 beteggel .
Az 1. táblázat összefoglalja a vizsgálatunkban szereplő alanyok demográfiai adatait.
|
||||||||||||||||||||||
A cirrózis etiológiájára vonatkozó információ 54 alanyból 38-nál (70%) állt rendelkezésre. A cirrózis leggyakoribb oka az alkoholizmus volt, amelyet 38 alanyból 19-nél (50%) jegyeztek fel. A 6 nem cirrózisos betegnél az aszcitesz etiológiája tuberkulózis, rosszindulatú daganat, akut májelégtelenség (2 alany), mellhártyagyulladással és aszcitesszel szövődött akut légzési distressz szindróma és pangásos szívelégtelenség volt.
A paracentézisek többségét nem szakképzett orvosok végezték, és a leggyakoribb szúrási hely az alsó kvadránsokban volt. Ezen adatok összegzése a 2. táblázatban látható.
A vérzéses esemény típusát 61 betegből 60-nál (98%) határozták meg. A hasfali vérömleny volt a leggyakoribb vérzéses szövődmény (52%), ezt követte a hemoperitoneum 41%-ban és a pszeudoaneurizma 7%-ban.
61 betegből 46 (75%) kapott vért és vérkészítményeket a súlyos vérzéses szövődmények miatt, 13 (21%) esetben nem volt szükség vérátömlesztésre, és egy beteg (4%) halt meg súlyos vérzés miatt, mielőtt bármilyen beavatkozás megkezdődhetett volna.
61 betegből 24 (40%) műtéti vagy transzkatéteres beavatkozáson esett át, 37 (60%) pedig konzervatív kezelésben részesült. A beavatkozás típusát a 3. táblázat foglalja össze. A vérzés forrásának azonosítására 29 (47,5%) betegnél tettek kísérletet; közülük négyet a halál beállta után találtak meg. A vérzések közel 60%-a az arteria epigastricus inferiorból vagy annak valamelyik mellékágából származott (3. táblázat).
A beteg kimenetele 61 betegből 60-nál (97%) állt rendelkezésre. A 30 napos mortalitás 43,3% volt az összes betegnél. A 4. táblázat a betegek kimenetelét mutatja a beavatkozás típusa alapján. A nyitott és laparoszkópos műtéteket a “sebészeti” csoportba, a különböző transzkatéteres embolizációs és coiling technikákat pedig az “intervenciós radiológiai” csoportba soroltuk. A transzkatéteres tekercselés és a transzkatéteres embolizáció csoportjaiban jobb eredményeket tapasztaltunk 0%-os és 33%-os mortalitással, de ezek a különbségek nem voltak statikailag szignifikánsak, főként az egyes csoportokon belüli kis számuk miatt.
A mortalitás szignifikánsan magasabb volt a sebészeti csoportban (75%), mint az intervenciós radiológiai csoportban (25%) (5. táblázat). Tekintettel a csoportok kis létszámára, a Fisher-féle egzakt tesztet használtuk, amely 0,0324-es kétsoros értéket mutatott. Az egyéb prediktív tényezők, mint például az életkor, a nem, a vérzés típusa, a koagulopátia, a trombocitopénia és a valós elégtelenség univariáns elemzése szignifikáns különbséget mutatott a kimenetelben.
|
|||||||||||||||||||||||||
4. Megbeszélés
A paracentesis az orvosok által leggyakrabban alkalmazott terápia a különböző okokból kialakult feszült asciteshez társuló tünetek enyhítésére. Az esetek többségében végstádiumú májbetegségben szenvedő betegeknél végzik el. Korábbi tanulmányok kimutatták, hogy a nagy volumenű paracentézis biztonságos eljárás, amely az általános szövődmények körülbelül 1%-os kockázatát hordozza . Ezek a szövődmények közé tartozik az aszketikus folyadék szivárgása, helyi fertőzés, hasfalvérzés, intraperitoneális vérzés és bélperforáció.
A paracentézis első publikált halálos kimenetelű vérzéses szövődménye 1951-ből származik . Egy “kisebb” eljárás ritka szövődményeként írták le, és azt feltételezték, hogy a kollaterális keringés megnövekedett nyomásának és a véralvadási mechanizmus “lehetséges hibájának” következménye. Most több mint fél évszázaddal később ez a ritka, de potenciálisan halálos szövődmény továbbra is előfordul.
A paracentézis vérzéses szövődményei nagyjából 3 csoportba sorolhatók: hasfalvérzés, pszeudoaneurizma és hemoperitoneum. Áttekintésünk azt mutatta, hogy a hasfali hematóma a leggyakoribb vérzéses szövődmény. Az arteria epigastricus inferior pseudoaneurysmáival együtt az összes vérzéses szövődmény kétharmadát teszik ki. A hemoperitoneum, amely általában egy mesenterialis varix sérülésének következménye, e szövődmények közel egyharmadáért felelős.
A paracentézis súlyos vérzéses szövődményei mind a nagy volumenű paracentézis, mind pedig még a diagnosztikus paracentézis esetén is előfordulnak . Nem állt rendelkezésünkre elegendő adat e csoportok összehasonlításához.
Mallory és Schaefer 242 egymást követő diagnosztikus hasi paracentézist értékeltek májbetegségben szenvedő betegeknél, és 4 betegnél számoltak be súlyos vérzéses szövődményről (1,7%), ami jelentősen magasabb a korábban publikált adatoknál. Akkor arra a következtetésre jutottak, hogy a magasabb szövődményszámuk a szelekciós torzítással és a “betegebb” betegpopulációval állhat összefüggésben.
Runyon prospektívan értékelt 229 hasi paracentesztet, és egy súlyos szövődményről (transzfúziót igénylő hasfalvérzés) (0,8%) és két kisebb szövődményről (nem transzfúziót igénylő vérömleny) (1,6%) számolt be. Ezért arra a következtetésre jutottak, hogy a paracentézis nagyon biztonságos eljárás. Az az egy beteg azonban, aki vérátömlesztést igényelt, variceás vérzést szenvedett, és ebbe belehalt. Bár úgy tűnik, hogy ez nem áll közvetlen összefüggésben a paracentézissel, azt mutatja, hogy a májbetegségük előrehaladottabb stádiumában lévő betegeknél előfordul “nagyobb vérzés”, és prognózisuk az elvégzett beavatkozástól függetlenül óvatos marad.
McVay és Toy 1990-ben 395 beteg 608 beavatkozását tekintette át. Vizsgálatuk fő célja annak megállapítása volt, hogy a kezeletlen enyhe vagy közepesen súlyos koagulopátia a vérzéses szövődmények magasabb arányát eredményezi-e, és hogy a profilaktikus plazmainfúzió befolyásolja-e a vérzéses szövődmények arányát. A több mint 2 grammos Hgb-csökkenésként definiált jelentős vérzés előfordulása 3,1% volt, ami a koagulopátia különböző szintjein hasonló volt. A jelentős vérzéssel járó betegek közül csak egy betegnél volt szükség vörösvértest-transzfúzióra (0,3%). A szerzők rámutattak, hogy alábecsülhették a kisebb vérzéseket, mivel a paracentézist követő térfogateltolódások elfedhetik a Hgb kisebb csökkenését. Arra a következtetésre jutottak, hogy enyhe-mérsékelt koagulopátia esetén a koagulopátia visszafordítása nem javallott.
De Gottardi és munkatársai prospektív vizsgálatukban a magasabb Child-Pugh pontszámmal rendelkező betegeknél nagyobb arányú szövődményeket észleltek . Pache és Bilodeau hasonló tendenciát észlelt a magasabb MELD és Child-Pugh pontszámmal rendelkező betegeknél. Ők is összefüggést észleltek a vérzés kockázata és a veseelégtelenség között, nem pedig a koagulopátia és a trombocitopénia között. A mi áttekintésünkben is a vesefunkciózavar volt a leggyakoribb metabolikus zavar, amely a vérzéses betegek 70%-ánál fordult elő, szemben a koagulopátiával és a trombocitopéniával (59%, illetve 8%). Nem figyeltünk meg különbséget ezen eltérések gyakoriságában azon alanyok között, akik túlélték vagy nem élték túl a vérzéses szövődményt.
Tradicionálisan a középvonalat avaszkulárisnak és biztonságos területnek tekintették a paracentézis megkísérlésére; de a múltban több jelentés is bizonyította a középvonali kísérletekből származó halálos és nem halálos vérzéseket . Úgy gondolták, hogy ezek a többszörös periumbilicalis kollaterálisoknak köszönhetőek, amelyek gyakran megduzzadtak és megnagyobbodtak. A mi áttekintésünkben a paracenteszek 15%-át még mindig a középvonalban végezték.
A vérzés jelei és tünetei a beavatkozás után percekkel és napokkal válnak nyilvánvalóvá . Az eljárás idején vagy közvetlenül az eljárás után fellépő vérzést több tényezőnek tulajdonítják, beleértve a felületes epigasztrikus erek szúrását, ami hasfali vérömlenyeket vagy az intraabdominális vénás kollaterálisok szúrását eredményezi . Az eljárás utáni késleltetett intraabdominális vérzés ritka szövődmény. A kezdeti beavatkozás után akár 4 nappal is jelentettek ilyet. A késleltetett vérzés feltételezett oka a splanchnicus keringés gyors dekompressziója az intraabdominális nyomás felszabadulása miatt. Ez a kollaterálisokon keresztül a portoszisztémás véráramlás jelentős növekedését eredményezheti, ami a kollaterálisokból történő későbbi vérzéssel járhat. Ez volt a Liebowitz által leírt LVP utáni variceás vérzés feltételezett mechanizmusa. Számos jelentés bizonyította a nagy vénás kollaterálisok jelenlétét, beleértve a rekanalizált köldökvénákat is. Talán nem ésszerűtlen ugyanezt feltételezni itt is.
Az egyik első áttekintést a vérzéses szövődmények kezeléséről Arnold és munkatársai publikálták 1997-ben . Egy 4 betegből álló sorozatban a terápiák kombinációit alkalmazták, amelyek között laparotómia és TIPS (transzjuguláris intrahepatikus portoszisztémás sönt), valamint TIPS embolizációval együtt. Az akut spontán hemoperitoneum sebészi kezelését Ben-Ari és munkatársai írták le 1995-ben. Egy 19 betegből álló sorozatban, akiket vagy ligációval, vagy portacavalis sönt alkalmazásával kezeltek, 14 beteg halt meg a műtét után. Mivel ezek az esetek inkább spontán hemoperitoneumról, mint posztprotézisről szóltak, nem vettük be őket áttekintésünkbe, de az ő sorozatukban a magas műtéti mortalitás (73%) meglehetősen hasonló a mi áttekintésünk eredményeihez (75%).
A transzkatéteres artériás embolizáció alkalmazása spontán hemoperitoneum kezelésére rupturált hepatoma esetén 1985-ig nyúlik vissza, ahol kevés esetjelentést publikáltak . Az egyik első nagy áttekintést a transzkatéteres technikák alkalmazásáról Hirai és munkatársai publikálták. 47 rupturált hepatómás betegből álló sorozatban 14 betegnél végeztek embolizációs kezelést, amelynek medián túlélése a támogató intézkedésekkel kezelt csoportban 13 napról 98 napra javult a beavatkozással kezelt csoportban . Bár ez nem egyezik a mi vizsgálati populációnkkal, mégis jelentős túlélési javulást mutat a szupportív kezeléshez vagy a sebészi kezeléshez képest.
A felülvizsgálatunk szempontjából relevánsabb, hogy Lam és munkatársai 1998-ban publikálták az első adatokat a transzkatéteres technikák alkalmazásáról a nagy, tüneteket okozó, paracentézist követően kialakult inferior epigastricus arteria pseudoaneurysma kezelésére . Azokat a betegeket, akik napokkal vagy hetekkel a paracentézis után nagy hasfali csomókkal jelentek meg, sikeresen kezelték ezzel a módszerrel, és a műtétet (amely akkoriban a standard ellátásnak számított) elkerülték .
Azóta több esetjelentés és esetsorozat jelent meg a transzkatéteres technikák hasi vérzéseknél történő alkalmazásáról és hatékonyságáról. A hemoperitoneum transzkatéteres kezeléséről szóló egyik nagyobb esetsorozatot Park és munkatársai írták. 12 masszív hemoperitoneummal járó esetet tekintettek át, amelyek közül 6 esetben cirrózis mellett paracentézist végeztek. Majdnem mindegyik betegnél az arteria epigastricus inferior sérült. A hasvízkórban szenvedő betegeknél az artéria a hasfal tágulása és megnyúlása miatt oldalirányban elmozdul; ezért a paracentézis során hajlamosabb a sérülésre. Ebben az esetsorozatban minden beteg életben volt az egy hónapos követéskor.
Sobkin és munkatársai publikálták a legnagyobb esetsorozatot az inferior epigasztrikus vérzés transzkatéteres embolizációjáról, 19 beteggel az esetsorozatban. E betegek 40%-ánál a vérzés a paracentézishez kapcsolódott, és az általános klinikai sikerességi arány 90% volt, amit úgy definiáltak, hogy az embolizációt követően megszűnt az extravazáció.
Ezeknek a tanulmányoknak az elemzése a kisebb esetsorozatokkal és esetjelentésekkel együtt a transzkatéteres megközelítés fölényét mutatja a sebészi kezeléshez képest. Úgy gondoljuk, hogy a mi vizsgálatunk az első, amely rávilágít erre a különbségre, annak ellenére, hogy a paracentézis vérzéses szövődményeinek kezelésének gyakorlata már eltolódott ebbe az irányba. Fontos megjegyezni, hogy vizsgálatunk nem mutatott különbséget a 30 napos mortalitás kimenetelében olyan egyéb prediktív tényezők elemzése alapján, mint az életkor, a nem, a vérzés típusa, valamint a koagulopátia, a trombocitopénia és a veseelégtelenség jelenléte.
A tanulmányunk erőssége a csoport által végzett átfogó irodalmi áttekintés. Kerültük az időbeli vagy nyelvi korlátozásokat. A Spanyolországból származó 3 esetismertetés kivételével az összes többi esetet sikerült megörökítenünk. Tudomásunk szerint ez az első olyan áttekintés, amely értékeli a paracentézis vérzéses szövődményeinek kimenetelét és mortalitását, és összehasonlítja a különböző beavatkozási típusok alapján a mortalitást.
A tanulmányunk fő korlátja a gyűjtött adatok retrospektív és heterogén jellege. Kizártuk azokat az esetsorozatokat, amelyekben nem voltak egyéni szintű adatok. Ez a heterogenitás és az adatok hiánya megtiltotta, hogy más érdekes változókról, például a veseelégtelenség, a koagulopátia jelenlétéről és a képvezérelt paracentézis gyakoriságáról, valamint a vérzéses szövődményekkel való kapcsolatukról nyilatkozzunk.
Ez az áttekintés a klinikusok széles körének, például a belgyógyászoknak, gasztroenterológusoknak, hepatológusoknak, intervenciós radiológusoknak és sebészeknek nyújthat útmutatást ezen állapotok gyors diagnosztizálásához és kezeléséhez.
Érdekellentét
A szerzők kijelentik, hogy e cikk közzétételével kapcsolatban nem áll fenn érdekellentét.