A pszeudofakikus bullous keratopátia hármas eljárású technikával kezelhető

A három lépés a femtoszekundumos lézerrel segített PK, az elülső kamrai IOL-explantáció és a fibrinragasztóval segített varrat nélküli IOL-implantáció.

Amar Agarwal

A pszeudofakikus bullous keratopathia elülső kamrás IOL-lal, ahogy az 1. ábrán látható, a teljes vastagságú penetráló keratoplasztika és IOL-csere egyik vezető oka. Egyedi sebészeti kihívást jelent a korábbi bonyolult műtét, a veszélyeztetett vízelvezetés, az egészségtelen sebkonfiguráció és a hiányos hátsó kapszula miatt. Ezért mind a szaruhártya-átültetést, mind az IOL-cserét úgy kell optimalizálni, hogy a cél a kisebb “nyitott égbolt” idő, a könnyebb intraoperatív eljárások, a korábbi sebgyógyulás és a donor endothelsejtek maximális posztoperatív megőrzése legyen.

Ebben a rovatban egy új hármas eljárást írunk le: femtoszekundumos lézerrel segített PK, elülső kamrás IOL-explantáció és fibrinragasztóval segített varrat nélküli IOL-implantáció a hátsó kamrában pseudophakicus bullous keratopathia kezelésére elülső kamrás IOL-lal. A femtoszekundumos lézer és a ragasztott IOL egyedülálló előnyei kiegészíthetik egymást, és jobb eredményeket biztosíthatnak a PK-n és IOL-cserén átesett esetekben.

sebészeti technika

Minden beavatkozást aszeptikus körülmények között végeztünk. A műtét kezdeti részét a femtoszekundumos berendezésben végeztük, majd a beteget ugyanazon a kerekes asztalon átvittük a szomszédos keratoplasztikai műtőbe. Mind a donor, mind a recipiens szaruhártyát egy 60 kHz-es IntraLase FS femtoszekundumos lézerrel (Advanced Medical Optics), cilinder alakú sebkonfigurációval vágtuk.

A donor gombokat egész gömbökből készítettük. A szívógyűrű felhelyezése és a megfelelő vákuum és centráció elérése után kialakult a cilinderes konfiguráció (2. ábra). Ezt követően mind a donor szaruhártyát, mind a beteget a keratoplasztikai műtőbe helyezték át.

Pseudophakikus bullous keratopathia elülső kamrai IOL-lal.		Femtoszekundumos lézer alkalmazása a szaruhártyán a top hat konfiguráció létrehozásához.
Az elülső kamrai IOL feltárása.		Ragasztott hátsó kamrás IOL rögzítése.

Korlátozott peritomiát végeztünk az inferotemporális és szuperonazális területen egymástól 180°-os távolságban, és egy 3 mm × 3 mm-es területet jelöltünk ki a sclerán a limbustól kb. 1,5 mm-re. Két 3 mm-es részleges vastagságú, limbális alapú scleralis lebenyt hoztunk létre. Két egyenes szklerotómiát végeztünk 18-as tűvel a limbustól 1,5 mm-re a meglévő szklerális lebenyek alatt. A gazdagomb eltávolítása után az elülső kamrai IOL-t kiültettük (3. ábra). Korlátozott nyílt égboltú anterior vitrectomiát végeztek.

A 6,5 mm-es hátsó kamrás IOL-t McPherson-csipesszel a pupillasíkon tartottuk a bal kézzel. A másik kézzel egy 25 mm-es mikro-rhexis csipeszt (MicroSurgical Technology) vezettek át az inferior sclerotomián. A mikro-rhexis csipesszel megragadtuk a vezető haptika csúcsát, és a haptika ívét követve áthúztuk az inferior sclerotomián (4. ábra). A haptikát ezután az inferior szklerális lebeny alatt externalizáltuk. A hátráló haptikát szintén a felső szklerotómián keresztül, a szklerális lebeny alatt externalizáltuk. Miután mindkét haptika megfelelő exteriorizációját megerősítették, a graftot felhelyezték, és kardinális varratokat alkalmaztak.

Egy 22-es tűvel egy szklerális alagutat hoztunk létre az exteriorizált haptika görbéje mentén a szuperonazális területen, a lebeny szklerális ágyának szélén. A haptikát ebbe az alagútba tűztük be. Hasonló alagutat hoztunk létre a másik oldalon a komplementer területen, és elvégeztük a behelyezést. A fibrinragasztót (Tisseel, Baxter) fagyasztva szárított humán fibrinogént, fagyasztva szárított humán trombint és aprotinin oldatot tartalmazó csomagból állították elő. A rekonstruált fibrinragasztót a kettős fecskendős adagolórendszerrel ellátott kanülön keresztül a felső és alsó szklerális lebenyek alá fecskendeztük. Helyi nyomást gyakoroltunk a lebenyekre 10 másodpercig, hogy lehetővé tegyük a polipeptidképződést. Ugyanezt a ragasztót alkalmaztuk a varratok közötti területeken, a teljes graft-gazdatest találkozásnál. A kötőhártyát is ragasztóval applikáltuk.

Diszkusszió

A hátsó kamrában egy varratos, sclerafixált lencse lóg, a varratok a haptikán keresztül haladnak a szemen. Ez olyan, mint egy függőágy, ami dinamikus torziós és anteroposterior oszcillációt okoz. Ez a pszeudofakodonézis progresszív endothelvesztést és uveitis-glaukóma-hyphemát eredményezhet. A mi technikánkban azonban merev haptikát használunk a szklerális oldalon történő rögzítéshez, és a stabil optika-haptika találkozás megakadályozza ezt a torziós és anteroposzterior instabilitást. Ezért sokkal kisebb a pszeudophakodonézis.

A varratokkal rögzített IOL-oknál a csomó szétesése és elcsúszása potenciális problémát jelent. A PMMA merev, tartós bioanyag, ezért jobb választás a rögzítéshez. Ezzel megelőzhető az újrapozíciós műtét, és tovább elkerülhető az elülső kamrai beavatkozással járó endothelsejt-veszteség.

• Agarwal A. Handbook of Ophthalmology. Thorofare, NJ: SLACK Incorporated; 2005.
• Agarwal A. Phaco rémálmok: Conquering Cataract Catastrophes. Thorofare, NJ: SLACK Incorporated; 2006.
• Agarwal S, Agarwal A, Agarwal A. Phacoemulsification -Two volume set. 3rd ed. Informa Healthcare; 2004.

• Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphth a Dr. Agarwal’s Group of Eye Hospitals igazgatója. Prof. Agarwal több, az Ocular Surgery News kiadója, a SLACK, Incorporated által megjelentetett könyv szerzője, köztük a Phaco Nightmares: Conquering Cataract Catastrophes, Bimanual Phaco: Mastering the Phakonit/MICS Technique, Dry Eye: A Practical Guide to Ocular Surface Disorders and Stem Cell Surgery, és Presbyopia: A Surgical Textbook. Elérhető: 19 Cathedral Road, Chennai 600 086, India; fax: 91-44-28115871; e-mail: [email protected]; weboldal: www.dragarwal.com.