Eredmények: A koszorúér-revaszkularizációs eljárásokat, beleértve a perkután koszorúér-beavatkozásokat (PCI) és a koszorúér-bypass-graftot (CABG), gyakran végzik az Egyesült Államokban. Ezek az eljárások költségesek. Az egy betegségben szenvedő betegek PCI-jének költségei alacsonyabbak, mint a több betegségben szenvedő betegek PCI-jének költségei. Bár a kezdeti becsült költségek alacsonyabbak a több érből álló PCI esetében (stenteléssel vagy anélkül), mint a CABG esetében, a hosszabb távú költségek és az élethosszig tartó költségek hasonlóak.A gyógyszerrel felszabaduló stentek drámaian megváltoztathatják a kezelést és a gazdaságosságot, bár még túl korai lenne végleges következtetéseket levonni a költségeikről. Elengedhetetlen, hogy a költség-összehasonlításokat a megfelelő kontextusba helyezzük.
Következtetés: Fontos, hogy a közelmúltbeli költségadatok konzervatívak lehetnek, tekintettel a revaszkularizációs eljárások és technológiák gyors innovációjára és az ezeket az előrelépéseket tükröző költségadatok késedelmes közzétételére.
(Am J Manag Care. 2004;10:S370-S376)
A szív- és érrendszeri betegségek (CVD) hatalmas klinikai és gazdasági terhet rónak az Egyesült Államok lakosságára. A CVD 64,4 millió amerikait érint, és az Egyesült Államokban a vezető halálozási okok közé tartozik, az USA-ban 2001-ben bekövetkezett több mint 2,4 millió haláleset 38,5%-áért felelős.1 2004-ben a CVD előre jelzett közvetlen és közvetett költségei 368,4 milliárd dollárt tesznek ki.
A szívkoszorúér revaszkularizációt gyakran végzik az Egyesült Államokban a CVD-ben szenvedő különböző betegcsoportoknál. 2001-ben az Egyesült Államokban becslések szerint 1,051 millió angioplasztikai beavatkozást végeztek, beleértve 571 000 perkután transzluminális koszorúér-angioplasztikát (PTCA) 559 000 betegnél és 475 000 stentelési eljárást.1 1987 és 2001 között a PTCA-eljárások száma 266%-kal nőtt. Ezenkívül az Egyesült Államokban 305 000 betegnél 516 000 koszorúér-bypass-eljárást végeztek.
költségek
költségek
költségek
Ezek az eljárások költségesek. A 2001-es National Healthcare Cost andUtilization Project adatai szerint a PTCA átlagosan 28 558 $, a coronaria bypass graft (CABG) pedig 60 853 $.1 A becslések szerint a CABG eljárásonként több mint 30 000 $, a perkután coronaria intervenció (PCI) eljárásonként pedig körülbelül 12 000 $,2 így a coronaria revaszkularizáció közvetlen költsége az USA-ban évente több mint 28 milliárd $.
Míg a PCI és a CABG klinikai előnyei és hátrányai mind a randomizált, mind a nem randomizált vizsgálatokban jól dokumentáltak, a régebbi publikált tanulmányok eredményei, valamint a költség- és költséghatékonysági becslések nem feltétlenül a jelenlegi kezelési módszereken alapulnak, mivel a PCI és a CABG technológiájában és eljárásaiban gyors fejlődés tapasztalható2-4. A PCI, beleértve a PTCA-t, az atherectomiát, a lézeres angioplasztikát, valamint az intrakoronáriás stentek és egyéb katéteres eszközök beültetését (beleértve a vérlemezkegátlók alkalmazását) folyamatos fejlesztés és módosítás alatt áll. A CABG eljárások is fejlődtek. A kezelésválasztás napjainkban összetett, és a költségek és a költséghatékonyság fontos szempontok.A legfrissebb gazdasági és klinikai információk beépítése kritikus fontosságú a megalapozott kezelési döntések meghozatalához. A revaszkularizációs eljárások költségeinek jobb megértése érdekében megvizsgáltunk néhányat a vonatkozó költségekről szóló újabb szakirodalomból.
A revaszkularizáció jelenlegi költségei az Egyesült Államokban
Kritikus fontosságú, hogy a revaszkularizáció jelenlegi költségeit és költséghatékonyságát az egyes betegalcsoportok és a rendelkezésre álló alternatív kezelések összefüggésében elemezzük. Azok a kezelések, amelyek az egyik kontextusban alacsonyabb költségeket és/vagy magasabb értéket mutatnak, egy másik kontextusban nem biztos, hogy alacsonyabb költségeket vagy magasabb értéket biztosítanak a rendelkezésre álló lehetőségekhez képest.2-4 Az áttekintett szakirodalom általában egy- vagy többérrendszeri betegségek kontextusában közöl költségadatokat, és gyakran hasonlítja össze a PCI-t (stenteléssel vagy anélkül) a CABG-vel. Emiatt az eredményekről 2 fő kategóriában számolunk be: PCI stenteléssel egyérrendszeri betegségben és PCI versus CABG többérrendszeri betegségben. Végül beszámolunk a gyógyszerrel felszabaduló stentekkel kapcsolatos korlátozottan rendelkezésre álló költségadatokról.
PCI stenteléssel egyérrendszeri betegségben
Két nemrégiben megjelent cikk értékelte a stentelést egyérrendszeri betegségben. Neil és munkatársai5 összehasonlították a primer coronarystentelés és az optimális PTCA ideiglenes stenteléssel szembeni gazdasági és egészségi állapotbeli hatásait 479 beteg erőforrás-felhasználási adatainak felhasználásával, akiket 1996 és 1998 között véletlenszerűen osztottak be az OptimalPTCA Utilization versus Stent (OPUS-I) vizsgálatban. A tanulmány kimutatta, hogy az elsődleges stentelés az egyérű érplasztikán átesett betegeknél csökkentette a halál, a szívinfarktus (MI), a szívműtét vagy a célér revaszkularizáció 6 hónapos összetett előfordulását az ideiglenes stenteléssel végzett PTCA stratégiával összehasonlítva.Az eljárással kapcsolatos és az eljárással nem összefüggő költségek tételes kórházi költségbecslései, a szakmai díjak nélkül, a koronaristenteket értékelő 2 korábbi multicentrikus, prospektív klinikai vizsgálatban gyűjtött elsődleges kórházi költségadatokból származnak. A költségeket úgy származtattuk, hogy a díjakat az egyes központokra jellemző Medicare-költség-díj arányok alkalmazásával kiigazítottuk.Az eljárással kapcsolatos költségek magukban foglalták a berendezések és a katéteres laboratórium használatának költségeit. Az eljárással nem összefüggő költségeket többváltozós log-lineáris regresszió segítségével számították ki. A kezdeti kórházi kezelés költségei magasabbak voltak az elsődleges stentelés csoportjában, mint az ideiglenes stentelésé (1. táblázat). A 6 hónapos átlagos költségek hasonlóak voltak a csoportok között, a primer stenteléshez kissé alacsonyabb költségek társultak. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy az egyérrendszeri angioplasztikán átesett betegek esetében a rutin stentelés hasonló költségek mellett javítja a klinikai eredményeket, mint az ideiglenes stenteléssel végzett angioplasztika.
A legújabb tanulmány, amely a stenteléssel végzett PCI költségeit írja le egyérrendszeri betegségekben, az Enhanced Suppression of the PlateletIIb/IIIa Receptor with Integrilin Therapy (ESPRIT) vizsgálat retrospektív gazdasági elemzése.6 Az ESPRIT egy randomizált, kettős-vak, crossover-engedélyes vizsgálat volt, amelyben a vizsgált gyógyszert placebóval hasonlították össze. A gazdasági elemzés 2064 betegre terjedt ki.A kórházi költségeket minden egyes beteg esetében a kórházi erőforrás-fogyasztás, a nemkívánatos események előfordulása és a kapott kezelés alapján becsülték meg. Az eljárási költségeket az erőforrás-fogyasztás alapján becsülték meg egy közzétett regressziós modell segítségével.A kórházi tartózkodás hosszát és a nemkívánatos események költségeit egy második regressziós modell alapján becsülték meg, amely 3241 olyan beteg kórházi költségein alapult, akiket 89 amerikai kórházban, több PCI multicentrikus klinikai vizsgálat részeként PCI-n estek át. Az ezekből a vizsgálatokból származó költségadatokat különböző standard technikák alkalmazásával nyerték, beleértve az alulról felfelé történő költségelszámolást, a díjak költségekre történő átváltását az osztályszintű költség-költség arányok alapján, valamint a szakmai szolgáltatások Medicare-díjtáblázatát. A tanulmány szerint a tervezett stentbeültetéssel járó PCI (placebocsoport) átlagos kezdeti kórházi összköltsége 10 452 dollár volt (1. táblázat). A hosszabb távú költségek meghatározására jelenleg is folynak vizsgálatok.
PCI összehasonlítva a CABG-vel többérrendszeri betegségben
Két közelmúltbeli cikk elemezte a PTCA és a CABG hosszú távú költségeit többérrendszeri betegségben. Weintraub és munkatársai7elemezték a költségeket az Emory Angioplasty versusSurgery Trial (EAST) randomizált vizsgálatban, amely a kezelési szándékot követő elemzéssel hasonlította össze a PTCA és a CABG klinikai eredményeit és költségeit a többérű koszorúér-betegségben szenvedő, korábbi koszorúér-revaszkularizáció nélküli betegeknél. Az egyközpontú vizsgálatban 392 véletlenszerűen kijelölt beteg és 450 regisztrált beteg vett részt, akiket 1987 és 1991 között vettek fel és 8 éven keresztül évente követtek nyomon.A randomizált, hasonló betegséggel rendelkező betegek esetében, akik alkalmasak voltak a CABG vagy PTCA által végzett revaszkularizációra, a CABG kezdeti klinikai előnye az anginás állapot tekintetében a CABG-nek volt, de a hosszú távú eredmények hasonlóak voltak. A regiszterben szereplő betegek esetében, akiknek az ellátását a kezelőorvosuk irányította, a betegebb betegeket (pl. az idősebb betegeket és a 3 érből álló CAD-ben szenvedő betegeket) CABG-vel, a kevésbé beteg betegeket pedig PTCA-val kezelték. A randomizált és a regiszteres csoportok betegei összességében hasonlóak voltak a kiindulási jellemzők és a hosszú távú kimenetel tekintetében. A költségeket a kezdeti kórházi kezelés, a kezdeti kórházi kezelés kumulatív költségei és a további revaszkularizációs eljárások tekintetében értékelték. A CABG és a PTCA kezdeti kórházi kezelés átlagos költségeit 3 és 8 év múlva a 2. táblázat mutatja. A PTCA nagy kezdeti költségelőnye ellenére a véletlenszerűen kijelölt csoportban ez az előny 3 év múlva csökken, és 8 év múlva nem észlelhető, mivel a PTCA-val kezelt betegeknél további revaszkularizációs eljárásokra van szükség. A regisztercsoportban a PTCA költségei alacsonyabbak voltak, mint a CABG-é, de ezeket az eljárásokat különböző betegek kezelésére alkalmazták, amint azt fentebb említettük. A szerzők megjegyzik, hogy az alacsonyabb költségek a regisztercsoportban 3 és 8 év múlva azt sugallják, hogy az orvosi döntéshozatal hozzájárulhat az alacsonyabb költségekhez. Ezek a költségadatok azt a megfigyelést illusztrálják, hogy a PTCA és a CABG relatív költségei az érintett populációtól függnek (pl. véletlenszerűen elhelyezett vs. regiszteres populáció).
Yock és munkatársai8 modellezték a sebészeti és az angioplasztikán alapuló revaszkularizáció költséghatékonyságát többérrendszeri betegség esetén olyan betegeknél, akiknél nem történt korábbi koszorúér-revaszkularizáció. A Study of Economics andQuality of Life (SEQOL), a randomizált, multicentrikus Bypass AngioplastyRevascularization Investigation (BARI) alvizsgálatának eredményeit és költségadatait frissítették, hogy tükrözzék a BARI-ba való felvétel időpontja óta bekövetkezett technológiai változásokat. Az élettartamköltségeket és a minőséggel korrigált életéveket (QALY) Markov-döntésmodell segítségével vetítették előre. A 2. táblázat mutatja a CABG teljes élettartamra vonatkozó költségeit a következő angioplasztikai eljárásokban alkalmazott ideiglenes sztenteléssel, a következő angioplasztikai eljárásokban alkalmazott sztentelés nélküli CABG-t, a következő angioplasztikai eljárásokban alkalmazott elsődleges sztenteléssel ellátott CABG-t, az ideiglenes sztenteléssel ellátott kezdeti angioplasztikát és az elsődleges sztenteléssel ellátott kezdeti angioplasztikát. A szerzők megállapították, hogy a stentek rövid távú előnyei ellenére a javulás nem elegendő ahhoz, hogy az elsődleges stentelés költségmentessé és a CABG-nél hatékonyabbá tegye az angina pectoris enyhítését ebben a betegpopulációban.
Egy nemrégiben végzett vizsgálat adatai jelentős különbséget mutattak a stentelés és a CABG költségei között mind a kezdeti kórházi kezelés, mind 2 év múlva. Reynolds és munkatársai9 az egyközpontú, retrospektív, illesztett kohorszvizsgálatban összehasonlították a többérrendszeri stentelés (n = 100) és a CABG (n = 200, nösszesen = 300) klinikai és gazdasági eredményeit átlagosan 2,8 éves követési idő alatt (felvétel 1994 és 1998 között). A kezdeti kórházi kezelési költségek és az összköltségek 2 év múlva a többérű stentelés és a CABG között (2. táblázat)jelentős költségelőnyt mutatnak a többérű stentelés és a CABG között a követés 2 éve alatt (27%-os relatív csökkenés), annak ellenére, hogy a stentcsoportban magasabb volt a revaszkularizáció aránya. A 2 kezelési stratégia összehasonlíthatatlan halálozási és MI-kockázatot eredményezett a vizsgálati időszakban. A szerzők megjegyzik, hogy míg a klinikai eredmények összhangban voltak a korábban jelentett randomizált vizsgálatokkal, a költségkülönbségek erőteljesebbek voltak. A szerzők ezt legalább részben annak tulajdonítják, hogy a vizsgálat jobban tükrözte az akkori amerikai gyakorlatot. A szerzők megjegyzik, hogy a stentelés és a CABG-eljárások legújabb fejleményei korlátozott mértékben épültek be a vizsgálatba, mivel a vizsgálat viszonylag hosszú távú volt.
gyógyszerrel felszívódó stentek
A gyógyszerrel felszívódó stentek jelentős figyelmet kaptak a restenózis csökkentésének lehetősége és a csupasz fém stentekhez képest megnövekedett költségeik miatt.10-12 Az American College of Cardiology 52ndAnnual Scientific Session of the AmericanCollege of Cardiology (2003) 52. tudományos ülésén mutatták be a gyógyszerrel felszívódó stentek költségadatait a Sirolimus-Eluting Stent in Coronary Lesions (SIRIUS) vizsgálat egyik alvizsgálatából.11,12 A SIRIUS vizsgálatban 1058 beteget (42%-uk többérrendszeri betegségben szenvedett), akiknél újonnan diagnosztizált natív koszorúér-elváltozást diagnosztizáltak, véletlenszerűen osztottak be a céllézió PCI-kezelésére a Cypher sirolimus-eluting stenttel vagy csupaszmetál stenttel (célléziónként 1 vagy 2 stent).13 A részvizsgálat elemezte ezen eljárások költségeit és költséghatékonyságát. A részvizsgálat gazdasági végpontjai közé tartoztak a kórházi és az egyéves költségek. A szirolimusz-felszívódó sztent költségét 3000 USD-nek tekintették, szemben az egyes csupaszmetál sztentek 1000 USD-ével. A sirolimus-felületű sztent esetében a kezdeti eljárás mediánköltsége 2857 dollárral volt magasabb, mint a csupasz fém sztent esetében (3. táblázat). Az ismételt revaszkularizációs beavatkozások szükségességének különbsége miatt azonban a 12 hónapos követési költségek a csupasz fém sztentek esetében 2571 dollárral voltak magasabbak, mint a sirolimusz-felületű sztentek esetében, így a sirolimusz-felületű sztentek 1 éves összköltsége csak kis mértékben volt magasabb (309 dolláros különbség). A vizsgálatot végzők arra a következtetésre jutottak, hogy a sirolimus-elúszó stent a vizsgálat célpopulációja számára rendkívül költséghatékony, és hogy a hosszabb stentek és a jobb technika javítja a stent költséghatékonyságát.
A William Beaumont Kórház 2003-as pénzügyi évi költségvetésében a stentek használatának közelmúltbeli gazdasági modellje azt mutatta, hogy a kórház 3,8 millió dollárt veszít, mivel gyógyszerrel eluáló stenteket alkalmaz.10 A modell fő feltételezései a következők voltak: kereskedelmi forgalomban való elérhetőség 2003 áprilisában, 2,5-4,0 mm átmérőjű stentek elérhetősége, 1,43 stent esetenként (jelenlegi használat), a diagnózissal kapcsolatos csoportos bevételnövekedés 1800 $ a gyógyszerrel felszívódó stent kódok esetében, 10%-os csökkenés a sebészeti volumenben, 50%-os csökkenés a koszorúérrestenózisos beavatkozásokban, 3500 $ gyógyszerrel felszívódó stentenként és 50%-os használat. A várható veszteség a kevesebb ismételt revaszkularizációs beavatkozásból és a kevesebb CABG-műtétből adódik, ami kevesebb bevételt eredményez, ugyanakkor a gyógyszerrel felszívódó stentek költségei miatt nőnek az ellátási költségek. Elismert tény, hogy a költségekkel kapcsolatos aggályok lelassították a gyógyszerrel felszívódó sztentek elfogadottságát Európában, és hasonló helyzet állhat elő az Egyesült Államokban is.10
A kifizetők számára különösen érdekes lehet egy olyan modell, amelyet a gyógyszerrel felszívódó sztentek egyéni kórházi költségvetésre gyakorolt hatásának előrejelzésére dolgoztak ki.14 A 7 állam 198 kórházának 214 000 betegére vonatkozó PTCA és CABG költség- és költségtérítési adatok alapján, valamint azon várakozások alapján, hogy a gyógyszerrel felszívódó stentek csökkenteni fogják az ismételt PTCA-eljárások számát, széles körben elterjednek, és csökkentik a CABG alkalmazását, úgy becsülték, hogy a menedzselt ellátó szervezetek “költségvetési semleges” díjcsökkentést biztosíthatnak a kórházaknak körülbelül 3600 dollárral gyógyszerrel felszívódó stent esetenként.
Diszkusszió
A revaszkularizáció költségeiről a közelmúltban megjelent cikkeket az Egyesült Államokban levezetett eredmények és költségek alapján tekintették át. Az egyérrendszeri betegségben végzett PCI költségei alacsonyabbak, mint a többérrendszeri betegségben végzett PCI költségei. Bár a kezdeti becsült költségek alacsonyabbak a több érből álló PCI (stenteléssel vagy anélkül) esetében, mint a CABG esetében, a hosszabb távú költségek és az élethosszig tartó költségek hasonlóak.A gyógyszerrel felszabaduló stentek drámaian megváltoztathatják a kezelést és a gazdaságosságot, bár még túl korai lenne végleges következtetéseket levonni a költségeikről.
A revaszkularizációs eljárások, beleértve a CABG-t és a PCI-t stenteléssel vagy anélkül, költségesek, és az új technológiáknak lehetőségük van arra, hogy jelentősen befolyásolják az irányított ellátó szervezeteket.A költségadatokat azonban nemcsak nehéz értelmezni, hanem megfelelő kontextusba is kell helyezni, különösen, ha összehasonlításokat kell végezni. Fontos, hogy a revaszkularizációs eljárások költségelemzésének kontextusa tartalmazza többek között a betegpopulációt, a követés időtartamát, a kezelési gyakorlatot a vizsgált országban vagy régióban, a vizsgálat típusát, amelyen az eredmények alapulnak, és a jelenlegi legkorszerűbb kezelést.2-4,6-9.
A legnyilvánvalóbb példa erre a Weintraub és munkatársai tanulmánya.7 A randomizált és a regiszteres csoportban lévő betegek összességében hasonlóak voltak az alapjellemzők és a hosszú távú kimenetel tekintetében, bár a regiszteres csoporton belül a betegebb betegek nagyobb valószínűséggel vetették alá magukat CABG-nek. A PTCA regisztercsoport átlagos költségei alacsonyabbak, mint a PTCA randomizált csoportéi a kezdeti kórházi kezelés, a 3 éves összköltségek és a 8 éves összköltségek tekintetében, míg a CABG-csoportok esetében ennek ellenkezője igaz. Ez valószínűleg a betegválasztási torzításnak tudható be, mivel a betegebb nyilvántartott betegeket CABG-vel kezelték, így a CABG nyilvántartási költségek magasabbak, mint a CABG randomizált költségei, és a kevésbé beteg nyilvántartott betegeket PTCA-val kezelték, így a PTCA nyilvántartási költségek alacsonyabbak, mint a PTCA randomizált költségei.Továbbá, míg a regisztercsoportok átlagköltségei a PTCA esetében 48-58%-át teszik ki a CABG-nek az időintervallumokban, a hosszú távú költségek a randomizált csoportokban 8 évnél hasonlóak, valószínűleg a kezdeti PTCA-n átesett betegeknél szükséges ismételt revaszkularizációk miatt.
A Weintraub és munkatársai költségekkel kapcsolatos eredményei ellentmondásban lehetnek Reynolds és munkatársai eredményeivel.9 BárReynolds és munkatársai nem találtak szignifikáns különbségeket a halálozási eredményekben az átlagos 2,8 éves követési idő alatt, és hogy a PCI-betegek gyakrabban igényeltek ismételt érkatéterezést, a többérű stentelés és a CABG költségei közötti különbség statisztikailag szignifikáns volt a kezdeti kórházi felvételkor és 2 év múlva a többérű stentelés javára.Lehetséges, hogy a Reynolds és munkatársai által végzett stentelés és CABG költségei hosszabb távon konvergálnának, ahogyan az Weintraub és munkatársai randomizált eredményei esetében is történt, vagy hogy az olyan előrelépések, mint a minimálisan invazív CABG, amelyek egyik tanulmányban sem tükröződtek, a költségek konvergálását eredményeznék rövidebb távon. A Reynolds és munkatársai által végzett vizsgálat módszerei között azonban jelentős különbségek vannak, amelyek alátámaszthatják a költségek tartós különbségét. Például minden PCI-beteget stenteléssel kezeltek, míg a Weintraub és munkatársai vizsgálatában a stentelés csak korlátozott mértékben szerepel. Ez fontos szempont, tekintettel arra, hogy manapság a PCI-k 70-90%-a 1 vagy több stent beültetésével jár, ami a ballonos angioplasztikával összehasonlítva az eljárás biztonságának javulását és a restenózis csökkent arányát eredményezi1. Továbbá, bár a Reynold és munkatársai vizsgálatában a betegek alapjellemzői hasonlóak voltak a csoportok között, a Weintraub és munkatársai vizsgálatának randomizált csoportjaihoz hasonlóan sok betegnél közvetlenül a diagnosztikus koronária angiográfia után végeztek PCI-t, és ez 1 kevesebb diagnosztikus katéterezési eljárást és sok beteg esetében az eljárás előtti tartózkodási idő csökkenését eredményezte, ami talán jobban tükrözi a valós gyakorlatot. A Reynolds és munkatársai vizsgálatában a stentelés és a CABG közötti költségkülönbségek a gyógyszerrel felszabaduló stentek esetében a megnövekedett költségek miatt visszafogottak lehetnek, vagy a csökkentett ismételt revaszkularizációs eljárások miatt fokozódhatnak, ha a mai korszerű kezeléssel összefüggésben nézzük. Végül, a 2 tanulmány különböző megközelítéseket alkalmazott a költségek levezetésére, ami befolyásolhatja az összehasonlítási erőfeszítéseket.
A fent említett példák még fontosabbá válnak, ha a költségekkel kapcsolatos eredményeket földrajzi területek között hasonlítjuk össze.Számos, európai eredményeken és költségadatokon alapuló költségcikket15-17 meglehetősen széles körben idéznek a szakirodalomban; ezek azonban nem biztos, hogy relevánsak az amerikai közönség számára az eltérő gyakorlati minták és forrásköltségek miatt.9 A gyakorlati minták eltérései korlátozhatják a költség- és költséghatékonysági elemzések alkalmazhatóságát.
A revaszkularizációs költségek értékelésénél különös aggodalomra ad okot, hogy hogyan lehet egyensúlyt teremteni a hosszú távú eredmények és költségadatok között a gyors technológiai fejlődésen és továbbfejlesztésen áteső eljárásokkal. A technológia és az eljárások fejlődéséből eredő, az irányított ellátásra nehezedő teher növekedhet, ha ezek az előrelépések felárasak vagy növelik az alkalmazás volumenét. A prémiumárak és a megnövekedett volumen azonban ellensúlyozhatók, ha ezek a fejlesztések képesek erőforrásokat és költségeket megtakarítani.
Még a közelmúltban közzétett tanulmányok is tartalmaznak hosszú távú adatokat azokból az időszakokból, amikor a sztentek bevezetése még csak most kezdődött.Azonban, mint korábban említettük, becslések szerint a jelenlegi angioplasztikák 70-90%-a 1 vagy több sztent beültetésével jár, és lehetséges, hogy a közeljövőben sok vagy a legtöbb sztent gyógyszerrel eluáló sztent lesz. A legújabb klinikai és gazdasági modellek, mint például O’Neill és Leon10 , valamint Chumer és munkatársai14 , betekintést nyújtanak a gyógyszerrel felszívódó stentek kórházakra gyakorolt lehetséges hatásába. Bár eredeti szakirodalmi áttekintésünkben nem szerepelt, mivel az nemrégiben jelent meg, egy betegségállapot-átmeneti számítógépes modell adatai 5 évvel a gyógyszerrel felszívódó sztentek kórházakban történő bevezetése után szimulálták a klinikai és gazdasági következményeket. Az eredmények azt mutatták, hogy ezeknek a sztenteknek a bevezetése a kórházak évi 2,29 millió dolláros nyereségét (2003-as dollár) az első évben 5,41 millió dolláros veszteségre, a későbbi években pedig 6,38 millió dolláros veszteségre változtatná, 3112 beteg éves volumenét alapul véve, az 1. évben a sztenteljárások 85%-át a gyógyszerrel felszívódó sztentekre helyezték át, és feltételezve a Medicare térítési politikájában javasolt változásokat.18 Ez 5 év alatt több mint 28 millió dollárt vonna el a kórházaktól.
A revaszkularizációs eljárások költségesek, és az eljárások rövid távú költségkülönbségei hosszú távon vizsgálva eltűnhetnek. A legújabb költségadatok valószínűleg nem tükrözik a jelenlegi kezelési gyakorlatot, tekintettel a revaszkularizációs eljárások és technológiák gyors innovációjára, valamint az ezeket az előrelépéseket tükröző költségadatok késedelmes közzétételére.A modellezés betekintést nyújt ezen előrelépések lehetséges hatásába, bár a modellek feltételezései még nem igazolódtak be. Az orvosok és a kifizetők általában a költségcsökkentést szem előtt tartva próbálnak megalapozott klinikai döntéseket hozni. Az eljárások költségeit meg kell érteni és megfelelő kontextusba kell helyezni.
Az áttekintés korlátja, hogy a tárgyalt költségek nem feltétlenül tükrözik a valós költségeket. A legtöbb hivatkozott költség a protokollvezérelt klinikai vizsgálatokból származó erőforrás-felhasználáson alapul. A klinikai vizsgálatok gyakran olyan erőforrás-felhasználást igényelnek, amely nem feltétlenül tükrözi a valós gyakorlatot. Ez fontos az ilyen költségadatokra támaszkodó kifizetők számára, akik tájékozott döntéseket hoznak.
Köszönet
A jelen áttekintést a CVTherapeutics, Inc. támogatta.
Heart Disease andStroke Statistics-2004 Update.
1. American Heart Association. Dallas, Tex: American Heart Association; 2003.
Circulation.
2. Mark DB, Hlatky MA. Orvosi közgazdaságtan és az értékbecslés a kardiovaszkuláris medicinában: II. rész. 2002;106:626-630.
Circulation.
3. Smith SC Jr, Dove JT, Jacobs AK, et al. ACC/AHAguidelines for percutaneous coronary intervention (revisionof the 1993 PTCA guidelines): executive summaryand recommendations: a report of the American Collegeof Cardiology/American Heart Association Task Force onPractice Guidelines (Committee to revise the 1993 guidelinesfor percutaneous transluminal coronary angioplasty)endorsed by the Society for Cardiac Angiography andInterventions. 2001;103:3019-3041.
Circulation.
4. Eagle KA, Guyton RA, Davidoff R, et al. ACC/AHAguidelines for coronary artery bypass graft surgery: executivesummary and recommendations: a report of theAmerican College of Cardiology/American HeartAssociation Task Force on Practice Guidelines (Committee to revise the 1991 guidelines for coronary arterybypass graft surgery). 1999;100:1464-1480.
J Interv Cardiol.
5. Neil N, Ramsey SD, Cohen DJ, Every NR, Spertus JA,Weaver WD. A koronária stent versus “optimális” perkutánkoronária angioplasztika erőforrás-felhasználása, költségei és egészségi állapotának hatásai: az OPUS-I vizsgálat eredményei. 2002;15:249-255.
Am JCardiol.
6. Cohen DJ, O’Shea JC, Pacchiana CM, et al. In-hospitalcosts of coronary stent implantation with and withouteptifibatide (the ESPRIT trial). Enhanced Suppression ofthe Platelet IIb/IIIa Receptor with Integrilin. 2002;89:61-64.
Am J Cardiol.
7. Weintraub WS, Becker ER, Mauldin PD, Culler S,Kosinski AS, King SB 3rd. A revaszkularizáció költségei nyolc év alatt a randomizált és a jogosult betegeknél az Emory Angioplasty versus Surgery Trial (EAST) vizsgálatban. 2000;86:747-752.
Am J Med.
8. Yock CA, Boothroyd DB, Owens DK, Garber AM,Hlatky MA. A bypass műtét költséghatékonysága versus stentelés többérrendszeri koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél. 2003;115:382-389.
Am Heart J.
9. Reynolds MR, Neil N, Ho KK, et al. Clinical and economicoutcomes of multivessel coronary stenting comparedwith bypass surgery: a single-center USexperience. 2003;145:334-342.
Circulation.
10. O’Neill WW, Leon MB. Gyógyszerrel felszabaduló stentek: költségek kontra klinikai előny. 2003;107:3008-3011.
11. Gruberg L. A sirolimus drugeluting stentek költséghatékonysága a komplex coronarystenosisok kezelésében: a randomizált SIRIUS vizsgálat eredményei.Selected Session Coverage of the American College ofCardiology 52nd Annual Scientific Session. David J. Cohen előadásában. március 30, 2003-április 2, 2003,Chicago, Ill. Medscape. Elérhető a következő címen: http://www.medscape.com/viewarticle/451827. Hozzáférés: 2003. október 1.
12. Prescott LM. A gyógyszerrel felszabaduló stentek mellett szóló érvek egyre erősebbek. Gyógyszer- és piacfejlesztés 2003. Elérhető: www.bioportfolio.com/reports/DMD_stent.htm.Accessed Október 1, 2003.
N Engl J Med.
13. Moses JW, Leon MB, Popma JJ, et al. Sirolimus-elutingstentek versus standard stentek natív koszorúér szűkületben szenvedő betegeknél. 2003;349:1315-1323.
J Cardiovasc Manag.
14. Chumer K, DeCerce J, Vaul J. Technológiai robbanás kezelése a koszorúér-betegség orvosi kezelésében, II. rész. DES gazdasági modellezés: a gyógyszerrel felszívódó stenttechnológia költségvetési stratégiái. 2002;13:16-20.
N Engl J Med.
15. Serruys PW, Unger F, Sousa JE, et al. Comparisonof coronary-artery bypass surgery and stenting for thetreatment of multivessel disease. 2001;344:1117-1124.
Circulation.
16. Zhang Z, Mahoney EM, Stables RH, et al. Betegségspecifikus egészségi állapot stent-asszisztált perkutánkoronária beavatkozás és koszorúér bypass műtét után: a stent vagy műtét vizsgálat egyéves eredményei. 2003;108:1694-1700.
Drugs.
17. Ibbotson T, McGavin JK, Goa KL. Abciximab: terápiás alkalmazásának frissített áttekintése ischaemiás szívbetegségben szenvedő, perkután coronariavaszkularizáción átesett betegeknél. 2003;63:1121-1163.
Am Heart J.
18. Kong DF, Eisenstein EL, Sketch MH Jr, et al.Economic impact of drug-eluting stents on hospital systems:a disease-state model. 2004;147:449-456.