A stresszfekélyek kialakulhatnak trauma, műtét, szervi elégtelenség, szepszis vagy hősérülés után.2 A stresszfekélyes elváltozások okai multifaktoriálisnak tűnnek.3 A fej- és hősérüléseket követő betegeknél gyakori a sav túltermelődése.1 Emellett a stresszhatások során a normál védőmechanizmusok megváltozhatnak, ami a nyálkahártya vérellátásának csökkenését okozza, ami hozzájárulhat a fekély kialakulásához. Így a savszuppresszív terápia fontos szerepet játszhat a GI-fekélyek megelőzésében bizonyos kórházi betegeknél.
Savszuppresszív szerekA savszuppresszív szerek vagy a gyomorsav csökkentésével vagy a gyomornyálkahártya védelmével hatnak. Az antasavak alumíniumot, magnéziumot vagy kalciumot tartalmazó bázisok, amelyek átmenetileg semlegesíthetik a gyomorsavat. Ezek a szerek általában a gyomorégés és a savval kapcsolatos emésztési zavarok kisebb tüneteire javallottak. Az antacidok fő mellékhatásai közé tartozik a hasmenés a magnéziumtartalmú vegyületek esetében, és a székrekedés az alumínium- és kalciumtartalmú szerek esetében.
A szukralfát egy poliszacharid, amely alumíniummal komplexet képezve megakadályozza a kémiailag kiváltott nyálkahártya-károsodást és gyógyítja a gyomorfekélyeket. A szukralfát nem változtatja meg a gyomor savas szekrécióját; inkább serkenti a granulációs szövet képződését és növekedési faktorokat juttat a sérült szövetbe. A szukralfát alkalmazásakor figyelemmel kell kísérni az alumíniumtoxicitást.
A misoprostol alkalmazását a nem szteroid gyulladáscsökkentők által kiváltott gyomorfekélyek megelőzésére engedélyezték. A misoprostol egy prosztaglandin analóg, amely szelektíven gátolja a savas szekréciót, valamint fokozza a nyálkahártya védekező mechanizmusait. Használata ellenjavallt fogamzóképes nőknél, mivel spontán abortuszhoz vezethet.4
A H2RA-k a parietális sejtek hisztaminreceptorainak blokkolásával csökkentik a savszekréciót. Jelenleg 4 H2RA áll rendelkezésre az Egyesült Államokban (1. táblázat). A H2RA-kat elsősorban a gastrooesophagealis refluxbetegség (GERD) és a peptikus fekélybetegség (PUD) kezelésére használják.5
A PPI-k (2. táblázat) erősebb savcsökkentők, és leggyakrabban PUD, GERD és emésztési zavarok kezelésére alkalmazzák őket. Ezek a szerek a parietális sejt hidrogén-kálium ATPáz pumpájának gátlásával biztosítják a savszekréció majdnem teljes blokkolását. A PPI-k mindegyike gyenge bázis, amelyek a parietális sejt savas rekeszeiben koncentrálódnak. A PPI-ket a sav aktiválja, és ezt követően reaktív szulfhidrilcsoportot képeznek. Ez a csoport a hidrogén-kálium ATPáz pumpa cisztein részéhez kötődik, és inaktiválja az enzimet.
Mivel a PPI-k aktiválódásához savas környezetre van szükség, a H2RA-k egyidejű alkalmazása elméletileg csökkentené a hatékonyságukat.6 Általában minden savcsökkentő szer figyelemre méltóan biztonságos gyógyszer, és általában jól tolerálható.
A profilaxisra vonatkozó irányelvekA savcsökkentő szerek stresszfekély-profilaxisban történő alkalmazására vonatkozó legfrissebb irányelveket az American Society of Health-System Pharmacists 1999-ben tette közzé.2 Ezen irányelvek szerint erős bizonyítékok támogatják a profilaktikus terápiát azoknál a betegeknél, akiknél >48 órán keresztül van szükség gépi lélegeztetésre, vagy akiknél koagulopátia áll fenn (nemzetközi normalizált arány >1,5, parciális tromboplasztin idő >2-szerese a normálisnak, vagy vérlemezkeszám <50 000). Randomizált, kontrollált vizsgálatok metaanalízisei kimutatták, hogy a gépi lélegeztetést igénylő betegeknél 15-ször nagyobb a GI-vérzés kockázata, a koagulopátiás betegeknél pedig 4-szer nagyobb a vérzés kockázata a többi beteghez képest.7
Profilaxis ajánlott olyan betegeknél, akiknek a kórelőzményében GI-fekély vagy korábbi vérzés szerepel a felvételt követő 1 éven belül. Ezen túlmenően a szakértői testület szakértői véleménye szerint a profilaxis javallt olyan betegeknél, akiknél a következő kockázati tényezők közül legalább 2 fennáll: szepszis, >1 hetes intenzív osztályon (ICU) tartózkodás, ≥6 napig tartó okkult vérzés és nagy dózisú kortikoszteroidok (>250 mg/nap hidrokortizon vagy ennek megfelelő) alkalmazása. A profilaxis nem ajánlott olyan általános és sebészeti felnőtt, nem intenzív osztályon fekvő betegek esetében, akiknél e kockázati tényezők közül <2 van jelen. Megjegyzendő, hogy az irányelvek a stresszfekély-profilaxist antacidokkal, H2RA-kkal és szukralfáttal értékelték, és nem terjedtek ki a PPI-kre.
Ezek a speciális irányelvek ellenére a nem intenzív osztályon fekvő betegek stresszfekély-profilaxisára túlzásba vitték a savcsökkentő szerek alkalmazását. A Michigani Egyetemen a savszuppresszív terápia gyakoriságát értékelő áttekintést Pham és munkatársai végeztek.8 A kutatók megállapították, hogy a felvétel előtt a betegek 29%-a kapott savszuppresszív terápiát. Miután felvették őket a nem kritikus ellátást nyújtó általános orvosi szolgálatra, ez a szám 71%-ra emelkedett. A kórlapok retrospektív áttekintése azt mutatta, hogy a terápia 69%-a és 89%-a a megállapított indikációk szerint nem volt megfelelő.
Nardino és munkatársai hasonló eredményeket találtak a Connecticut állambeli New Havenben található Saint Raphael Kórház általános orvosi osztályára felvett 226 betegnél.9 A kutatók arról számoltak be, hogy a savszuppresszív terápia 65%-át tekintették nem megfelelőnek a konszenzusos felülvizsgálat alapján. E betegek 55%-át a terápia folytatásával bocsátották el.
Zink és munkatársai a michigani William Beaumont Kórházban (Detroit, Michigan) értékelték a nem megfelelő indikációval megkezdett savszuppresszív terápia hosszú távú alkalmazását.10 Az általános orvosi osztályra felvett 324 beteg 60%-a kapott savszuppressziót megfelelő indikáció nélkül. A terápia felírásának leggyakoribb oka a “GI-profilaxis alacsony kockázatú betegeknél” volt. Az egyéb okok között szerepelt a hasnyálmirigy-gyulladás és a szteroidhasználat. A nem megfelelő savszuppresszióval rendelkező betegek mintegy 34%-át bocsátották el a savcsökkentő gyógyszeres kezeléssel. A nyomon követés azt mutatta, hogy e betegek 80%-a 3 hónappal az elbocsátás után is folytatta a gyógyszeres kezelést, és a betegek 50%-a még 6 hónappal az elbocsátás után is savszuppresszív terápián volt.
A savcsökkentő szerek nem megfelelő alkalmazásának egyik lehetséges oka lehet az az általános elfogadás, hogy ezeknek a gyógyszereknek alacsony a mellékhatásainak aránya.11 Bár ez a legtöbb esetben igaz lehet, beszámoltak arról, hogy a bél savtartalmának megváltoztatása növelheti a Clostridium difficile colitis kockázatát a kórházi tartózkodás alatt.12
Laheij és munkatársai arról számoltak be, hogy a savszuppresszió növelheti a közösségben szerzett tüdőgyulladás kockázatát.13 B12-vitamin-hiányról és a csípőtáji törések fokozott kockázatáról szóló esetekről számoltak be hosszú távú PPI-használattal kapcsolatban.14 A savcsökkentő szerek nem megfelelő alkalmazása szükségtelenül megterhelte az egészségügyi költségeket is. A PPI becsült költsége havi 102 dollár volt; a H2RA-k átlagosan havi 25 dollárt tettek ki a generikus formák és havi 87 dollárt a márkás gyógyszerek esetében.9
A nem megfelelő stresszfekély-profilaxis gazdasági költségeit Heidelbaugh és Inadomi tekintette át.11 Az áttekintett 1769 beteg 22%-ának megfelelő indikáció nélkül írtak fel profilaxist, amelynek több mint felét (54%-át) recept nélkül bocsátották el. A nem megfelelő savszuppresszív terápia becsült költsége ebből a kohorszból évi 111 000 dollár volt.
Formuláris megfontolásokA savszuppresszív terápiára vonatkozó intézményspecifikus irányelvek kidolgozása csökkentheti az egészségügyi rendszerek számára a költségeket és a lehetséges mellékhatásokat. A stresszfekély-profilaxist savszuppresszív szerekkel csak az intenzív osztályon fekvő vagy a GI-vérzés ≥2 fő kockázati tényezőjét hordozó betegeknek kell fenntartani.
A szolgáltatók továbbképzéseken keresztül történő oktatása előnyösnek bizonyult. A Liberman és Whelan által a Chicagói Egyetem kórházaiban végzett vizsgálat kimutatta, hogy a házi személyzetnek nyújtott 1 órás oktatási beavatkozás 1 hónap után 59%-ról 29%-ra csökkentette a nem megfelelő stresszfekély-profilaxis arányát.15 A számítógépes rendelésbevitellel rendelkező egészségügyi rendszerek is hatékonyan beavatkozhatnak felugró emlékeztetőkkel.16 Végül a gyógyszerészeti és terápiás bizottságok kidolgozhatnak egy terápiás csereprotokollt a H2RA-k és a PPI-k között. E szerek általános klinikai egyenértékűsége lehetővé teszi, hogy mindkét osztályból csak 1 szer kerüljön fel a gyógyszerlistára. Ez elsősorban a beszerzési költségeknek kedvezne anélkül, hogy a gyógyszeres terápiát veszélyeztetné.17
A H2RA vagy PPI egészségügyi rendszer formuláriumába való felvétele előtt figyelembe veendő tényezők közé tartozna az egyes szerek farmakokinetikájának, farmakodinamikájának, elérhető adagolási formáinak és alkalmazási módjainak, biztonságosságának és költségeinek összehasonlítása. Ezenkívül figyelembe kell venni a készítmény elkészítésének és beadásának költségeit is. A legtöbb intenzív osztályos beteg nem szedhet szájon át szedhető gyógyszereket; ezért minden H2RA és PPI intravénás formulációjának is elérhetőnek kell lennie a gyógyszerlistán. A terápia időtartamát és az intravénás formulákról az orális vagy enterális formulákra való áttérést is figyelembe kell vennie a bizottságnak, és az intézményi irányelvekbe kell foglalnia.
1. Navab F, Steingrub J. Stresszfekély: szükséges-e rutinszerű profilaxis? Am J Gastroenterol. 1995;90(50):708-712.
2. American Society of Health-System Pharmacists Commission on Therapeutics. ASHP Therapeutic Guidelines on Stress Ulcer Prophylaxis. Am J Health-Syst Pharm. 1999;56(4):347-379.
3. Cho CH, Koo MWL, Garg GP, Ogle CW. Stressz okozta gyomorfekély: etiológiája és klinikai következményei. Scand J Gastroenterol. 1992;27(4):257-262.
4. Graham DY, Agrawal NM, Roth SH. Az NSAID-indukált gyomorfekély megelőzése misoprostollal: multicentrikus, kettős vak, placebo-kontrollált vizsgálat. Lancet. 1988;2(8623):1277-1280.
5. Soll AH. A fekélyellenes gyógyszerek farmakológiája. www.uptodate.com/patients/content/topic.do?topicKey=~9BBB3xpx_sid9. Hozzáférés 2008. április 1.
6. Wolfe MM. A savval kapcsolatos rendellenességek kezelésére szolgáló protonpumpa-gátlók áttekintése és összehasonlítása. www.uptodate.com/patients/content/topic.do?topicKey=~x/44UsYRYQJzHr. Hozzáférés 2008. április 1.
7. Cook DJ, Fuller HD, Guyatt GH, et al. Risk factors for gastrointestinal bleeding in critically ill patients. N Engl J Med. 1994;330(6):377-381.
8. Pham CQ, Randolph ER, Bostwick TR, Knauf KS. Savszuppresszív terápia alkalmazása egy fekvőbeteg belgyógyászati szolgálaton. Ann Pharmacother. 2006;40(7-8):1261-1266.
9. Nardino FJ, Vender RJ, Herbert PN. A savszuppresszív terápia túlzott alkalmazása kórházi betegeknél. Am J Gastroenterol .2000;95(11):3118-3122.
10. Zink DA, Pohlman M, Barnes M, Cannon ME. A kórházi kezelés alatt helytelenül megkezdett savszuppresszió hosszú távú alkalmazása. Aliment Pharmacol Ther. 2005;21(10):1203-1209.
11. Heidelbaugh JJ, Inadomi JM. A stresszfekély-profilaxis nem megfelelő alkalmazásának nagyságrendje és gazdasági hatása nem intenzív osztályon fekvő kórházi betegeknél. Am J Gastroenterol. 2006;101(10):2200-2205.
12. Dial S, Alrasadi K, Manoukian C, Huang A, Menzies D. A Clostridium difficile hasmenés kockázata a protonpumpa-gátlót felírt kórházi fekvőbetegek körében: kohorsz és esetkontrollos vizsgálatok. CMAJ. 2004;171(1):33-38.
13. Laheij RJ, Sturkenboom MC, Hassing RJ, Dieleman J, Sticker BH, Jansen JB. A közösségben szerzett tüdőgyulladás kockázata és a gyomorsavcsökkentő gyógyszerek alkalmazása. JAMA. 2004;294(16):1955-1960.
14. Heidelbaugh JJ, Goldberg KL, Inadomi JM. A protonpumpa-gátlók túlhasználata: A költséghatékonyság és a kockázat áttekintése. Am J Gastroenterol. 2009(Suppl 2);104:S27-S32.
15. Liberman JD, Whelan CT. A stresszfekély-profilaxis nem megfelelő használatának csökkentése a belgyógyász rezidensek körében. Egy gyakorlat-alapú oktatási beavatkozás. J Gen Intern Med. 2006;21(5):498-500.
16. Gardner TB, Robertson DJ. Stresszfekély-profilaxis nem kritikusan beteg betegeknél: a kevesebb több lehet. Am J Gastroenterol. 2006;101(10):2206-2208.
17. Devlin JW. Protonpumpa-gátlók savszuppresszióra az intenzív osztályon: formuláris megfontolások. Am J Health-Syst Pharm. 2005;62(10 Suppl 2):S24-S30.