Abstract
Background. A másodlagos hipertónia a hipertónia ritka oka, a legtöbb betegnél nem ajánlott a kiterjedt kivizsgálás; azonban a hipertóniával jelentkező fiatal betegeknél általában további kivizsgálás javasolt. Eset bemutatása. Egy 31 éves nő emelkedett vérnyomással jelentkezett. A másodlagos hipertónia kivizsgálása nem mutatott laboratóriumi eltérést; azonban a veseartéria ultrahangvizsgálata bal felső járulékos artériát és kétoldali veseelzáródás gyanúját mutatta ki, amelyet kontrasztanyaggal végzett vese-CT-vel tovább vizsgáltak. A vese-CT a bal járulékos veseartéria ostialis szűkületét mutatta ki. Ezenkívül a bal oldali vese véna kompresszióját is észlelték az aorta és az arteria mesenterica superior között, ami összhangban van a diótörő szindrómával. A hipertónia feltételezhetően a járulékos veseartéria szűkületének következménye. Az intervenciós radiológiával való konzultációt követően farmakológiai kezelést javasoltak, és végül egyetlen szerrel sikerült a vérnyomást kontrollálni. Megbeszélés. A renovaszkuláris etiológiák az enyhe hipertónia esetek 1%-áért és a súlyos hipertónia akár 45%-áért is felelősek. A járulékos veseartériák a populáció körülbelül 30%-ánál normális anatómiai változatot jelentenek. A járulékos veseartéria szűkületéből eredő másodlagos hipertónia ritka, nagyon kevés esetet írtak le esetismertetésekben. Következtetés. Bár a járulékos veseartéria szűkületéből eredő másodlagos hipertónia ritka és az orvosi irodalomban kevéssé publikált, néhány esetjelentés, köztük ez is, bizonyítja, hogy a járulékos veseartéria szűkület a hipertónia hátterében álló etiológia lehet.
1. Háttér
A magas vérnyomás gyakori diagnózis az Egyesült Államokban, a felnőttek mintegy 30%-át érinti; a másodlagos magas vérnyomás azonban ritka és csak az esetek 5-10%-áért felelős . A másodlagos okokra visszavezethető hipertónia gyakoribb a fiatalabb populációban; azonban minden életkorban előfordulhat . A másodlagos hipertónia leggyakoribb okai életkoronként változnak, és közéjük tartozik a veseparenchymás betegség, a veseartéria szűkület, az aorta coarctatio, a pajzsmirigy működési zavar, a hyperaldoszteronizmus, az obstruktív alvási apnoe, a Cushing-szindróma és a feokromocitóma . A hipertónia másodlagos okainak vizsgálata általában nem javasolt minden emelkedett vérnyomással jelentkező egyénnél, de megfontolandó súlyos vagy rezisztens hipertónia, végszervi károsodás jelenléte vagy 30 éves kor előtt jelentkező betegeknél .
2. Az eset bemutatása
Egy 31 éves nő jelentkezett rutin klinikai látogatásra háziorvosához, és 150/100-as emelkedett vérnyomást találtak nála, amely az ismételt méréskor is fennállt. További kérdésekre a beteg arról számolt be, hogy az elmúlt 7 évben már többször is emelkedett vérnyomást mért, és elvesztette a nyomon követés lehetőségét. A kórelőzményben migrénes fejfájás szerepelt, és a betegnek nem volt műtéti kórelőzménye. A jelenlegi gyógyszerek közé tartozott a rizatriptan és az ibuprofen, amelyet szükség szerint használtak fejfájásra, évente körülbelül 2-3 alkalommal, valamint a levonorgestrel IUD fogamzásgátlásra. A családi anamnézisben az anyai és apai nagyszülőknél magas vérnyomás, az anyánál pedig pajzsmirigy alulműködés szerepelt. A beteg nem dohányzott, és alkalmanként alkoholt fogyasztott. A BMI 19 volt. A fizikális vizsgálat nem volt feltűnő.
24 órás ambuláns vérnyomásmérést végeztek, amely megerősítette a magas vérnyomás diagnózisát. A beteg életkora miatt másodlagos hipertónia vizsgálatot kezdeményeztek. A laboratóriumi értékelés teljes vérképet, alapvető metabolikus panelt és tirotropint tartalmazott, amelyek nem mutattak eltérést; a plazma aldoszteron és renin 2,9, illetve 1,069 értékkel a normális határértékeken belül volt; a vizeletvizsgálat 1+ fehérjét mutatott, a fehérje/kreatinin arány 0,44 volt. Veseultrahangot végeztek, amely bal oldali járulékos veseartéria jelenlétét és kétoldali veseelzáródás megjelenését mutatta ki. A kétoldali fő veseartériák nem mutattak szűkületre utaló jeleket. A vese érrendszerének további értékelésére kontrasztanyaggal végzett vese-CT-t javasoltak a vese vénás pangásának megjelenése miatt, és a bal járulékos veseartéria ostialis szűkületét mutatta ki (1-3. ábra). Ezenkívül a bal oldali vese véna kompresszióját is észlelték az aorta és az arteria mesenterica superior között, ami megfelel a diótörő szindrómának (2. és 4. ábra).
E 31 éves nőnél a hipertónia oka feltehetően a bal járulékos veseartéria szűkületében keresendő, amelyet a képalkotó vizsgálat során azonosítottak. Konzultáltak az intervenciós radiológiával, és farmakológiai kezelés kipróbálását javasolták, mielőtt angiográfiát vagy revaszkularizációt végeztek volna. Antihipertenzív kezelést kezdtek 30 mg nifedipin extrahált 30 mg-mal, amelyet a fejfájás és alsó végtagi ödéma mellékhatásai miatt abbahagytak. A nifedipint 10 mg amlodipinnel helyettesítették; azonban az amlodipin maximális dózisban nem érte el a kívánt vérnyomáscélt. Ekkor 5 mg lisinoprilt adtak a kezeléshez, ami a vérnyomás javulását eredményezte; a betegnél azonban többször előfordult presyncope, valószínűleg az ortosztatikus hipotenzió miatt. Az amlodipint abbahagyták, és a lisinopril adagját 10 mg-ra emelték, és a kívánt vérnyomáscélt jelentős mellékhatások nélkül elérték.
3. Megbeszélés
A renovaszkuláris hipertónia az enyhe hipertónia esetek körülbelül 1%-áért és a súlyos esetek körülbelül 10-45%-áért felelős . A veseartéria-szűkület két fő etiológiája az ateroszklerózis és a fibromuszkuláris diszplázia . A veseartéria-szűkület okozta magas vérnyomás a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer aktiválódásának eredménye a vese iszkémia következtében . A diagnózis standardja az invazív angiográfia; azonban az ultrahangvizsgálat, a mágneses rezonancia-angiográfia (MRA) és a CT-angiográfia (CTA) előnyben részesül, mint nem invazív kezdeti vizsgálatok . A lehetséges kezelési lehetőségek között szerepel a farmakológiai és a revaszkularizáció is, a revaszkularizációt általában az antihipertenzív gyógyszerekkel szemben refrakter magas vérnyomásban szenvedő betegek vagy a vesefunkció progresszív romlása esetén tartják fenn .
Az akcesszív veseartériák a lakosság körülbelül 30%-ában normális anatómiai változatot jelentenek . A járulékos veseartéria szűkületéből eredő hipertónia a fő veseartériák szűkületének hiányában rendkívül ritka, nagyon kevés esetet írtak le esetleírásokban. Legjobb tudomásunk szerint a publikált irodalomban mindössze két olyan esetleírás létezik, amely emelkedett vérnyomású és másodlagos hipertóniát vizsgáló, a járulékos veseartéria szűkülete miatt feltűnő betegeket ír le.
Zeina és munkatársai egy 35 éves nő esetét írják le, akinek a több antihipertenzív szerrel végzett kezelés ellenére rezisztens hipertóniája volt . Invazív angiográfiát végeztek, és egy járulékos veseartéria szűkületét mutatták ki, amelynek megjelenése összhangban volt a fibromuszkuláris diszpláziával . A ballonos angioplasztikával végzett revaszkularizációt követően javult a vérnyomás, és egyetlen vérnyomáscsökkentővel sikerült elérni a kívánt vérnyomáscélt .
Akbeyaz és munkatársai egy 13 éves lány esetét írják le, akinek magas vérnyomása egy járulékos veseartéria szűkületének következménye volt, amelyet a vese ultrahangvizsgálattal azonosítottak és a CT-angiográfia megerősített . A beteg vérnyomáscsökkentő farmakológiai kezelésben részesült, és a vérnyomáscélt sikerült elérni . A két hónappal későbbi rutinellenőrzéskor kiderült, hogy a beteg vérnyomása sokkal alacsonyabb volt a korábbi méréseknél, és a vérnyomáscsökkentő kezelést fokozatosan csökkentették és abbahagyták . Ismételt veseultrahangvizsgálatot végeztek, és a járulékos artéria már nem volt látható . Az ér spontán összeomlására gyanakodtak . A beteg normotenzív maradt, és nem igényelt további kezelést .
A mi esetünkben a beteg szintén fiatal nő volt, akinek magas vérnyomása feltehetően a képalkotó vizsgálat során felfedezett járulékos veseartéria-szűkület miatt alakult ki. Ezzel szemben a mi betegünknél kontrasztanyaggal végzett vese-CT-t végeztek. Ezt a képalkotó módot általában nem ajánlják a veseartériák szűkületének értékelésére; azonban ezt a vizsgálatot a veseultrahangon észlelt kétoldali vesevéna-torlódás és a bal járulékos veseartéria véletlenül felfedezett szűkületének további értékelésére javasolták. A képalkotás a bal oldali vese véna kompresszióját is kimutatta az aorta és az arteria mesenterica superior között, ami összhangban van a diótörő szindrómával. A beteg magas vérnyomásának lehetséges etiológiájaként a nutcracker-szindrómát tekintettük, mivel kevés publikált esetről szóló beszámoló utal arra, hogy a magas vérnyomás a nutcracker-szindróma ritka tünete lehet . Ezen esetek túlnyomó többségében azonban a betegek további, a diótörő-szindrómához gyakran társuló tünetekkel, többek között oldalfájdalommal és hematuriával jelentkeztek . Mivel a mi betegünknél nem voltak további tünetek, azt javasoljuk, hogy a járulékos veseartéria szűkülete a beteg magas vérnyomásának legvalószínűbb etiológiája. Betegünk magas vérnyomását végül egy antihipertenzív szerrel sikerült kontrollálni, és nem volt szükség további invazív vizsgálatra vagy beavatkozásra.
4. Következtetés
Noha a járulékos veseartéria-szűkülethez társuló hipertónia ritka és az orvosi irodalomban nem jól publikált, néhány esetismertetés, köztük ez is, azt mutatja, hogy a járulékos veseartéria-szűkület a magas vérnyomás hátterében álló etiológia lehet.
Adatok elérhetősége
Ezzel az esettel kapcsolatos információk a Tripler Army Medical Center elektronikus orvosi nyilvántartásában találhatók.
Tájékoztatás
A jelen cikkben kifejtett nézetek a szerzők sajátjai, és nem tükrözik a hadügyminisztérium, a védelmi minisztérium vagy az Egyesült Államok kormányának hivatalos politikáját vagy álláspontját.
Érdekütközés
A szerzők kijelentik, hogy nincsenek érdekellentétek.