Abstract
Accessory soleus muscle (ASM) egy ritka szupernumeráris anatómiai variáns, mely általában posteromediális bokaduzzadásként jelentkezik, mely fizikai aktivitás során fájdalmas lehet. Mivel lágyrészdaganatot utánozhat, lényeges megkülönböztetni ezt az állapotot a gangliontól, lipomától, hemangiómától, synoviomától és szarkómától. Az ASM azonban fájdalmas szindrómával is jelentkezhet, amelyet a boka és a lábfej fájdalma és paresztéziája jellemez, és amely a tarszális alagút szindrómát (TTS) utánozza. Ebben a cikkben két ASM-esetet mutatunk be. Az első eset tipikusan fájdalmas posteromediális boka duzzanattal jelentkezett. A kezdeti vizsgálatot követően a diagnózist mágneses rezonanciás képalkotó eljárással (MRI) megerősítették, és az ASM-et teljes reszekcióval kezelték. A második esetben fájdalom és paresztézia jelentkezett a jobb bokában és a lábfejben, de duzzanat nem volt észlelhető. Kezdetben egy reumatológus tévesen diagnosztizálta, majd egy mozgásszervi radiológus szakorvos elnézte az MRI-n, és ezért számos orvos rosszul kezelte, mielőtt a mi ambulanciánkra irányították. További vizsgálatot követően a diagnózist megerősítették, és az ASM-et teljes reszekcióval, valamint tarsalis alagút dekompresszióval kombináltan kezelték. Legjobb tudomásunk szerint ez az első olyan eset, amelyről beszámoltak, amikor az ASM tüneteket okozott, de posteromedialis duzzanat nélkül jelentkezett. Ennek oka lehet az ASM proximálisan elhelyezkedő hasa, majd a calcaneus medialis oldalán lévő ínhüvelyes behelyezkedés.
1. Bevezetés
Az accessorius soleus izom (ASM) egy ritka szupernumeráris anatómiai variáns, amelyet először Cruveilhier írt le 1843-ban. Mint a legtöbb járulékos izom, általában tünetmentes és véletlenül fedezik fel a radiológiai képalkotó vizsgálatok során . Az ASM előfordulása a populációban 0,7% és 5,5% között mozog. Az esetek 15%-ában kétoldali, és férfiaknál majdnem kétszer gyakoribb . Az ASM leggyakrabban posteromediális bokaduzzanat formájában jelentkezik, amely fizikai aktivitás során fájdalmassá válhat . Más esetekben fájdalommentes duzzanatként jelentkezhet, és ritkán klubláb vagy equinus deformitás társul hozzá. Mivel lágyrészdaganatot utánozhat, lényeges megkülönböztetni ezt az állapotot a gangliontól, lipomától, hemangiómától, synoviomától és szarkómától . Az ASM fájdalmas szindrómával is járhat, amelyet a boka és a lábfej fájdalma és paresztéziája jellemez, és amely a tarszális alagút szindrómát (TTS) utánozza . Itt az ASM két tüneti esetéről számolunk be, az egyik tipikus megjelenésű és kezelési protokollú, a másik pedig atipikus megjelenésű, ami késleltetett diagnózishoz és kezeléshez vezetett. A betegek beleegyeztek az ezekre az esetekre vonatkozó adatok és kísérő képek közzétételébe.
2. Az első eset beszámolója
Egy 25 éves nő a jobb boka fájdalmával és duzzanatával, trauma nélkül jelentkezett ambulanciánkon. A kórtörténet említésre méltó volt. Nyolc évvel ezelőtt fájdalommentes posteromediális bokaduzzanatot észlelt. Négy évvel ezelőtt futás közben és után időnként fájdalmat és fokozott duzzanatot észlelt a bokáján, ami pihenéssel megszűnt. Idővel a fájdalom járás közben és időnként éjszaka is jelentkezett, ami felébresztette álmából. Az American Orthopaedic Foot & Ankle Society (AOFAS) boka-hátláb pontszáma 48 volt, míg a fájdalom vizuális analóg skála (VAS) 3 volt nyugalomban és 8 mozgás közben. A fizikális vizsgálat fájdalmas posteromediális bokaduzzanatot mutatott (1. ábra). A lábujjhegyre állás fájdalmat okozott a jobb bokában. Észrevehető bőrelváltozás nem volt. A boka normál mozgástartománya volt megfigyelhető, a boka instabilitására vagy impingementre utaló jelek nélkül. Neurovaszkuláris károsodásnak nem volt jele, a Tinel-jel negatív volt. A sima oldalsó röntgenfelvételeken a Kager-féle zsírpárna elmosódása volt megfigyelhető, csontos deformitás vagy rendellenesség nélkül. Az MRI-vizsgálat kimutatta az ASM jelenlétét, amely a calcaneus medialis oldalán izombeágyazódással rendelkezett. A tünetek előrehaladtával műtétet terveztek. A műtétet spinális érzéstelenítésben, fekvő helyzetben, szorítókötés alkalmazásával végezték. A bemetszést közvetlenül az Achilles-ín proximalis medialis részén végezték, és a talpi alagút proximalis határáig terjedt (2. ábra). Az ASM-et azonosították, tompán felboncolták és teljesen eltávolították. A szövettani elemzés megerősítette, hogy a reszekált minta vázizom volt. Az első két hétben két mankóval történő, súlyt nem viselő járást javasoltak. Ezt követően a boka ajánlott mozgásterjedelem-gyakorlatával együtt, a tűréshatárnak megfelelően, a terhelés is megengedett volt. A műtét után tíz héttel engedélyezték a mindennapi tevékenységekhez való fokozatos visszatérést. A műtétet követő hat hónapos végső ellenőrzéskor a beteg jelentős javulást mutatott, szövődmények vagy a tünetek kiújulása nélkül, és visszatért korábbi aktivitási szintjére. Az AOFAS boka-hátláb pontszám 90 volt, míg a fájdalom VAS értéke nyugalomban 0, mozgásban pedig 2 volt.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
3. A második eset beszámolója
Egy 31 éves nő jobb bokafájdalommal és a lábfej medialis plantáris oldala mentén jelentkezett ambulanciánkon. Sérülésről a kórtörténetben nem számoltak be. Az elmúlt 8 évben Raynaud-szindróma miatt rendszeresen reumatológus kezelte. Mivel a boka tünetei körülbelül egy évvel ezelőtt kezdődtek, a gyógyszerek és az inaktivitás miatt jelentősen meghízott. Kezdetben a sürgősségi osztályon vizsgálták meg bokafájdalmai miatt. Akkor nem állítottak fel végleges diagnózist, és további vizsgálat céljából reumatológushoz utalták. Tünetei a kezdeti NSAID-okkal és pihenéssel végzett konzervatív terápia után is fennálltak. A továbbiakban nagy dózisú intravénás kortikoszteroidokkal kezelték, annak ellenére, hogy a kapillaroszkópia és az immunbetegségek rendszeres laboratóriumi vizsgálata nem volt feltűnő. Mivel a fájdalom továbbra is fennállt, a terápiát szulfaszalazinnal egészítették ki, ami nem befolyásolta a tüneteket. Továbbá beutalták háromfázisú csontvizsgálatra és a boka ultrahangvizsgálatára (US), amelyek szintén nem voltak említésre méltóak. Ekkor komplex regionális fájdalom szindrómát diagnosztizáltak nála, és a terápiába lidokain tapaszokat adtak. Időközben beutalták egy fizikoterápiás szakemberhez, és a fájdalom enyhítésére fizikoterápiát ütemeztek be. A reumatológus beutalta őt a jobb boka MRI-vizsgálatára, amelyet egy mozgásszervi radiológus szakorvos említésre méltónak talált. Mivel a tünetek továbbra is fennálltak, tovább utalták egy fájdalomcsillapító klinikára és ortopéd sebészi vizsgálatra. A terápiába opioidokat és pregabalint vezettek be, és a beteget hiperbárkamrás kezelésre utalták. A hiperbárkamrás terápiát követően javulást észlelt a lábfejében, miközben a bokafájdalom továbbra is fennállt. Időközben megjelent ambulanciánkon, ahol egy ortopéd sebész a jobb boka sima röntgenfelvételét készítette, és a jobb oldali sarokcsontban sűrű területet észleltek (3. ábra). A jobb boka kért komputertomográfiás (CT) vizsgálata insula compacta-t () mutatott ki a calcaneusban, egyéb figyelemre méltó lelet nélkül. Ekkor egy tapasztalt láb- és bokaspecialista megvizsgálta az esetet. Az AOFAS Ankle-Hindfoot score 18 volt, míg a fájdalom VAS értéke 10 volt nyugalomban és 10 mozgás közben. A fizikális vizsgálat a fájdalom miatt korlátozott mozgástartományt mutatott a bokában, de a boka instabilitására vagy impingementre utaló jelek nélkül. A lábujjhegyre állás a fájdalom miatt nem volt lehetséges. A boka posteromediális része tapintásra fájdalmas volt. A sípcsontideg proximális részén a sípcsonti alagúttól proximálisan a sípcsonti ideg ütögetésekor pozitív Tinel-jelet észleltek. Ez újra előidézte a posteromediális bokafájdalmat, valamint zsibbadást és bizsergést váltott ki a lábfej medialis plantáris oldala mentén. A sima röntgenfelvételen a Kager-féle zsírpárna elmosódása volt megfigyelhető. Az ortopéd sebész elemezte a korábban említett MRI-t, és felállította az ASM ideiglenes diagnózisát, amelyet később egy tapasztaltabb mozgásszervi radiológus megerősített. Az ASM-nek hosszú ínhüvelye volt a calcaneus medialis oldalán. Mivel nagy volt a gyanú egyidejű TTS-re, a beteget elektromyoneurográfiára (EMNG) utalták, amely megerősítette a diagnózist, és műtétet irányoztak elő. A műtétet spinalis érzéstelenítésben, fekvő helyzetben, szorítókötés alkalmazásával végezték. A metszést közvetlenül az Achilles-ín proximalis medialis részén végezték, és a tarsalis alagút proximalis határáig terjedt (4. ábra). Az ASM-et azonosították, tompán felboncolták, elválasztották és teljes egészében reszekálták. A flexor retinaculumot teljes hosszában felszabadítottuk, és a sípcsontideget a rostos szövet reszekciójával mobilizáltuk. Továbbá az abductor hallucis felületes fasciáját felszabadítottuk, az izmot visszahúztuk, és az ideg mediális és laterális ágainak alagútjait a központi rostos szeptum eltávolításával teljesen felszabadítottuk. A szövettani elemzés megerősítette, hogy a reszekált minta vázizom volt. Az első két hétben két mankóval nem terheléses járást javasoltak. Ezt követően a boka ajánlott mozgásterjedelem-gyakorlatával együtt, a tűréshatárnak megfelelően, súlyzós járást engedélyeztek. A műtét után tíz héttel engedélyezték a mindennapi tevékenységekhez való fokozatos visszatérést. A műtétet követő hat hónapos végső ellenőrzéskor a beteg jelentős javulást mutatott, szövődmények vagy a tünetek kiújulása nélkül, és visszatért korábbi aktivitási szintjére. Az AOFAS boka-hátláb pontszám 100 volt, míg a fájdalom VAS értéke 0 volt nyugalomban és 0 mozgás közben.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
4. Megbeszélés
A boka kiegészítő izmait be kell vonni a krónikus bokafájdalom differenciáldiagnózisába. Bár veleszületett, az ASM-et általában az élet második vagy harmadik évtizedében diagnosztizálják, amikor a tünetek jelentkeznek. Ebben az időszakban az izomtömeg és a fizikai aktivitás növekszik, ami a férfi betegeknél jobban megfigyelhető.
Azzal kapcsolatban, hogy mi okozza a fájdalmat az ASM-es betegeknél, számos elmélet létezik. Egyesek szerint a testmozgás során az ASM megnagyobbodása okozza a lokalizált rekeszszindrómát, amely pihenéssel enyhül. Mások arra az elméletre mutatnak rá, hogy a testmozgás során az ASM nem kap elegendő vérellátást a sípcsont hátsó artériából, így valódi sántítás alakul ki, amely pihenéssel enyhül. Ezenkívül a tünetek az ASM és a sípcsonti ideg közelsége miatt kompressziós neuropátia következményei lehetnek. Míg az első esetünkben a tünetek oka az előbbi két elméletben keresendő, a második esetünkben a tünetek a harmadik elmélettel is magyarázhatók.
Az ASM-et általában a fascia fedi, és neurovaszkuláris ellátást kap a sípcsonti idegből és az arteria tibialis posteriorból . Eredhet a fibulából, a sípcsont talpi vonalából vagy a soleus izom elülső felületéről. Beágyazódása lehet izmos vagy ínszerű . Lorentzon és Wirell kezdetben négy behelyeződést írt le: az Achilles-ín disztális részén, a sarokcsont felső oldalán lévő izmos vagy inas behelyeződést és a sarokcsont medialis oldalán lévő izmos behelyeződést. Yu és Resnick később a calcaneus medialis oldalán lévő ínszöveti behatolást írta le. Az első esetben a calcaneus medialis oldalán izombeágyazódás volt jelen, míg a második esetben ugyanezen a területen ínbeágyazódás volt látható. A második betegnél nem volt posteromedialis bokaduzzanat, ami az ASM proximálisabban elhelyezkedő hasa miatt lehetett. Legjobb tudomásunk szerint ez az első olyan eset, amelyről beszámoltak, amikor az ASM tüneteket okozott, de posteromedialis duzzanat nélkül jelentkezett.
Kinoshita és munkatársai megfigyelték, hogy az ASM kompressziója által kiváltott TTS, bár szokatlannak tekinthető, vizsgálatukban az esetek 4,1%-ában volt jelen. Azonban a közelmúltban egyre több esetről szóló beszámoló, amely a tarsalis alagútban fellépő kompresszió etiológiájaként a járulékos anatómiát említi, azt sugallja, hogy ez talán nem is olyan ritka, mint gondolták. Neary és munkatársai úgy vélik, hogy ez annak köszönhető, hogy a rutin diagnosztikában egyre gyakrabban alkalmazzák a boka MRI-jét, és fokozottan figyelik a járulékos izmokat ebben a régióban. Doda és munkatársai azt állítják, hogy az ASM diagnózisának kulcsa az MRI-jel regisztrálása, amely egy atipikus anatómiai helyen elhelyezkedő, jól bekapcsolt vázizomra jellemző.
A diagnosztikus képalkotás általában sima röntgenfelvételekkel kezdődik, ahol a Kager-féle zsírpárna obliterációja figyelhető meg. Amint arról Kendi és munkatársai beszámolnak, ez nem patognomikus, de erősen utalhat az ASM diagnózisára. Ezenkívül az USA és a CT hasznos lehet az értékelésben, de a végleges diagnózist csak az MRI állíthatja fel. Második esetünk világossá teszi annak fontosságát, hogy a diagnosztikai munka részeként az MRI-eredmények értelmezésekor nagyfokú gyanú merüljön fel a járulékos izom jelenlétére vonatkozóan.
A tünetek súlyossága határozza meg a kezelés módját. Ha a beteg tünetmentes, nincs szükség további kezelésre. Ha azonban a beteg fájdalomra panaszkodik, a konzervatív kezelés, mint például a tevékenység módosítása, a fizikoterápia és a NSAID-ok alkalmazása egy lehetőség . Továbbá, az A-típusú botulinum toxin ASM-be történő alkalmazását hatékony kezelési lehetőségként írták le az izomtömeg és az izomtónus csökkentése céljából . Egyes esetekben azonban ez a terápia rövidebb ideig enyhítette a tüneteket, és valószínűleg nem elegendő a hosszú távú kezeléshez . Ezért meg kell fontolni a műtétet. Leírták az irrigáló artéria elzárását, az inak felszabadítását, a fasciotómiát, valamint a részleges és teljes reszekciót . Eddig csak egy esetben számoltak be az irrigáló artéria lekötéséről ASM esetén, ami az izom sorvadását eredményezte . Az ASM-ín minimálisan invazív sebészeti reszekcióját is egy esetben végezték el egy sportoló esetében, ahol a tevékenységhez való gyors visszatérés volt a cél . Ez a technika azonban a tünetek kiújulásához vezethet. Reddy és McCollum azt állítja, hogy a vizsgálatok szerint a fasciotómia és a reszekció egyformán hatékony. Továbbá a fasciotómiát kis ASM-mel és alacsony aktivitási szinttel rendelkező betegek esetében javasolják, míg a nagy ASM-mel és magas aktivitási szinttel rendelkező betegek esetében a reszekciót javasolják. Másrészt Kouvalchouk és munkatársai 21 ASM-es esetet vizsgáltak, és azt javasolják, hogy ha sebészeti kezelésre van szükség, a teljes reszekciót részesítsék előnyben a fasciotómiával szemben. Rossi és munkatársai hasonlóképpen a reszekciót részesítik előnyben a fasciotómiával szemben, mivel a volumenes izom még a fasciotómia után is nyomást gyakorolhat a neurovaszkuláris struktúrákra. Ezért úgy döntöttünk, hogy mindkét esetünkben az ASM teljes reszekcióját végezzük el. Mivel a második esetünkben TTS is előfordult, megfelelő kezelésre volt szükség. Kinoshita és munkatársai egy ASM által okozott TTS-es esetről számoltak be, amelyben a sípcsonti ideg teljes dekompresszióját végezték az ASM reszekciójával kombinálva. Neary és munkatársai egy olyan esetet mutattak be, amelyben a betegnek a sípcsonti ideg kompressziója okozta refrakter tünetei voltak. Ennél a betegnél mind a flexor digitorum accessories longust, mind az ASM-et azonosították és teljesen reszekálták, majd sípcsonti ideg dekompressziót végeztek. A TTS által okozott súlyos tünetek miatt úgy döntöttünk, hogy a második betegnél a tarsalis alagút dekompressziójának szokásos módszerét alkalmazzuk.
Végeredményben az ASM-et be kell vonni a differenciáldiagnózisba, amikor a beteg posteromedialis bokafájdalommal jelentkezik, még akkor is, ha kezdetben nem észleltek duzzanatot. Létfontosságú az ASM felismerése az MRI-n, ami megelőzheti a krónikus fájdalom szindróma kialakulását. Emellett az ASM teljes reszekcióját javasoljuk minden tüneteket mutató betegnél, a TTS-re jellemző kísérő tüneteket mutató betegeknél pedig tarsalis alagút dekompresszióval kombinálva.
érdekellentét
A szerzők kijelentik, hogy a cikk publikálásával kapcsolatban nem áll fenn érdekellentét.
A szerzők kijelentik, hogy nem áll fenn érdekellentét.