(A kolposzkópos leletek szövettani alapja)
A normális hám
Ha a kolposzkóp erős fénye és a megfigyelő szem közé egy csík normális rétegzett laphámot helyezünk, a kialakuló kép annak az eredménye, hogy a fény áthalad a felszíni glikogénezett sejteken és a lemezes nyálkahártya bazális rétegein, hogy eljusson az alatta lévő lamina propria-hoz. Így a visszavert képet befolyásolja az intravaszkuláris vörösvérsejtek jelenléte, és a vörös színtartományban lesz. Minél vastagabb a hám, annál halványabb a vörös árnyalat. Minél vékonyabb a hám, annál vörösebb a kép; normális esetben a hámba nem nyúlnak be erek, kivéve a hám bazális zónájára korlátozódó stromális papillákban lévő ereket.
Az oszlopos hám minden egyes, szőlőszerű struktúrájában egy-egy kapilláris köteg található, amelyeket a megfigyelőtől csak egy réteg oszlopos sejt választ el. Ez magyarázza, hogy az oszlopos hám szabad szemmel miért tűnik intenzíven vörösnek (1.,2. ábra).
1. ábra A méhnyak laphámjának és oszlopos hámjának kolposzkópos látásmódjának szövettani alapja.
2. ábra Kolposzkópos nézet: középen intenzíven vörösnek látszó oszlopos méhnyakhám, a periférián érett laphám. Figyeljük meg a vékony nyaki ereket egy Nabothian-ciszta felett a felvétel bal alsó részén.
A metaplasztikus és atípusos epithelium kolposzkópos megjelenése
A CIN-t rejtő atípusos epithelium kolposzkópos morfológiája számos tényezőtől függ. Ezek közé tartozik:
- A hám vastagsága – a sejtek számának és érésüknek az eredménye.
- A vérerek mintázatának változásai.
- A felszíni kontúr változásai és a fedőhám esetleges kapcsolódó változásai (keratinizáció).
Acetowhite epithelium
Ha a méhnyak hámja durván normálisnak tűnik, de ecetsavoldat (3-5%) alkalmazása után fehérré válik, a fehér területeket acetowhite epitheliumnak nevezzük.
Hogyan működik az ecetsav mint kontrasztanyag, nem világos. Módosíthatja a sejtfehérjéket, beleértve a citokeratinokat és a nukleáris fehérjéket. Konfokális mikroszkópia az ecetsav alkalmazása előtt és után megnövekedett nukleáris jelet mutatott ki, ami a fény fokozott szóródását jelenti a nukleáris anyag által. Végül úgy vélik (de még nem bizonyított), hogy az ecetsav dehidratálja a sejtet, amelyből organellák, citoszkeleton filamentumok és nukleáris fehérjék maradnak. Ily módon a szövet “sűrűbbnek” tűnik. A kóros hámsejtek megnövekedett mennyiségű fehérjét tartalmaznak, és a híg ecetsav alkalmazása a megnagyobbodott sejtmagok átfedését eredményezi. A fény nem képes áthatolni a hámon, és visszaverődik a kolposzkópos szemlélő felé, és fehérnek tűnik.
A hám vastagságától, valamint a magok megnagyobbodásának és sűrűségének mértékétől függően különböző mértékű ecetfehérség alakulhat ki.
A változás átmeneti és visszafordítható. Az ecetsav újbóli alkalmazásával megújítható. A fehérség intenzitása, megjelenésének gyorsasága, időtartama és eltűnésének gyorsasága az éretlen, kóros vagy daganatos sejtek számával függ össze. Minél nagyobb az ilyen sejtek száma, annál intenzívebb a fehérség, annál gyorsabban alakul ki az elváltozás, és annál hosszabb az időtartama.
Az acetofehér elváltozások a kolposzkópos jellemzők közül a legfontosabbak, mivel a CIN minden fokozatához társulnak.
A kolposzkópos orvosok az elváltozás súlyosságának megítéléséhez az acetofehér reakció színét és sűrűségét értékelik. Az acetowhite epithelium a halvány vagy világos fehértől (éretlen metaplázia és alacsony fokú elváltozások) a sűrű szürkésfehérig (magas fokú elváltozások) változik. A szín némileg szubjektív, ezért nehéz lehet besorolni. A fehérség változatait még nehezebb lehet leírni. A vakítás is befolyásolhatja a szín meghatározását. A színleírás dilemmáját tovább nehezítik a kolposzkópok változatos megvilágítási forrásai, amelyek a fehér fény kissé eltérő hullámhosszát vagy árnyalatát bocsátják ki (3-10. ábra).
3. ábra Az éretlen laphámmetaplázia acetofehér hámja ( fényvisszaverődések a kép felső részén).
4. ábra A metaplasztikus hám áttetsző acetofehérsége
5. ábra Áttetsző acetofehér metaplasztikus hám (hüvelyboltozat – veleszületett átalakulási zóna).
6. ábra Feltűnő acetofehér hám (hószerű megjelenés) LSIL.
7. ábra Méhnyak condylomatosus elváltozás.
8. ábra LSIL. A méhnyak kondilomatosus elváltozásai. Fényes acetofehér hám, az elváltozások mikropapilláris felszíne.
9. ábra Egy HSIL acetofehérsége. Egy CIN3 lézió átlátszatlan, szürkésfehérsége.
10. ábra Egy HSIL acetowhitű hámja. Átlátszatlan acetofehérség. Az elváltozás egyértelműen elhatárolódik a környező normális laphámtól)
Amint a 11. ábrán látható, ugyanazon az elváltozáson belül különböző mértékű acetofehérség fordulhat elő, perifériás halvány acetofehér elváltozással, amelyet centrális sűrű acetofehér reakció kísér. Ezt a leletet belső margónak nevezik, és jelentős magas fokú elváltozásokhoz társulhat.
11. ábra. “Lézió az elváltozásban” (CIN3 lézió sűrű fehérsége középen, a méhnyakszáj közelében, halvány acetofehérség a periférián – CIN1)
Nem minden acetofehérré váló hám kóros. Bármely megnagyobbodott sejtmaggal rendelkező sejt, például metaplasztikus sejtek vagy fertőzés vagy súrlódás által traumatizált sejtek (regeneratív elváltozások) különböző mértékű acetofehérséget mutathatnak. Az acetofehérség intenzitása nem mindig korrelál az elváltozás súlyosságával: A kondilóma nagyon gyorsan kialakuló, feltűnően fehér megjelenésű lehet, míg a CIN3-at vagy mikroinvazív elváltozásokat rejtő szövetek vastag fehér, illetve szürkés színűnek tűnhetnek. Így a jóindulatú és a daganatos leletek megkülönböztetése minden esetben lehetetlen lehet, és a biopszia az egyetlen megoldás, ha a kolposzkópos orvos nem tud biztosra menni.
Nagyon fontos annak meghatározása, hogy az acetowehér reakció a laphámon vagy az oszlopos hámon van-e jelen. Ha az oszlopos hámon acetowehér reakciót mutat, az normál metaplasztikus hámot (12., 13. ábra), atipikus metaplasztikus hámot (14. ábra) vagy mirigyhám rendellenességet (15. ábra) jelenthet. Ha intraepiteliális neoplázia van jelen egy mirigykripta os-jánál, akkor az fehéren koptatott mirigynyílásként jelenhet meg. Ezeket a mandzsettás mirigynyílásokat könnyen meg kell különböztetni a normális mirigynyílásokat körülvevő metaplasztikus hám halvány peremétől.
12. ábra Normális metaplasia korai stádiumban.
13. ábra Normális metaplázia késői stádiumban.
14. ábra Metaplasztikus epithel (kis nyilak), amely oszlopos epithelium területeit (éretlen laphámos metaplázia) fedi. CIN2 elváltozás (nagy nyíl) a metaplasztikus epithelium területén. Figyelje meg a metaplasztikus epithelium áttetsző acetofehérségét és a CIN2 elváltozás átlátszatlan acetofehérségét.
15. ábra Méhnyak adenokarcinóma. A kép teljesen eltér a normális metapláziától.
Punkció és mozaikos mintázat
Ha egy laphámsejtekkel teli blokkot olyan érrendszeri változással kombinálunk, amelyben az erek ahelyett, hogy a lamina propria-ra korlátozódnának, a hám felszínére is kiterjednek, akkor egy jellegzetes mintázat, az úgynevezett punctatio lesz azonosítható. Az ecetsav alkalmazása után az erek csúcsai kolposzkóposan az acetofehér hámot átszúró piros pontokként lesznek láthatók (16. ábra a, b, c).
16. ábra (a, b, c) A punctatio szövettani alapja és kolposzkópos képe.
Ha azonban az érhálózat nem éri el a felszínt, hanem csak részben nyúlik át a hámon, akkor kosárszerű hálózatot alkot az éretlen sejtek blokkjai körül, és egy jellegzetes kolposzkópos kép, az úgynevezett mozaikos szerkezet keletkezik. Az ecetsav alkalmazása után az abnormális sejtblokkokat körülvevő kosárszerű érrendeződés teteje piros vonalként azonosítható. A megjelenés a padlón lévő csempékre emlékeztet, ezért a “mozaik” kifejezést használják a kép leírására (17. a, b, c ábra).
17. ábra (a, b, c) A mozaik szövettani alapja és kolposzkópos képe
A punkció és a mozaik mind a normális, mind a kóros méhnyakhámban látható. Az abnormális erek vörösmentes (zöldszűrős) fénnyel láthatóvá tehetők.
A punkciót, mozaikot vagy mindkettőt mutató nem daganatos hám példái közé tartoznak az olyan gyulladásos állapotok, mint a trichomoniasis, gonorrhoea vagy chlamydia fertőzés, vagy a nagyon aktív, éretlen laphámos metaplasia. Ha a punkció vagy mozaik nem egy acetofehér hámmezőben helyezkedik el, akkor nem valószínű, hogy CIN-hez kapcsolódik.
A 18. ábra az atípusos laphámmetaplázia kezdetét mutatja. Az érstruktúrák nincsenek összekapcsolódva, és a metaplasztikus epithelium teljesen kitölti az oszlopos epithelium ráncait és hasadásait. Kolposzkóposan fehéres határokkal elválasztott vöröses mezőket látunk; ezt a kolposzkópos leletet fordított mozaiknak nevezik.
18. ábra Fehéres határokkal elválasztott vöröses mezők (fordított mozaikos mintázat). LSIL egy éretlen metaplasia területén. Figyeljük meg a szatellit LSIL elváltozásokat az érett laphámon.
A punkciót vagy mozaikos mintázatot finomnak vagy durvának írják le. Ha az erek finom kaliberűek, szabályosak és közel helyezkednek el egymáshoz (kis interkapilláris távolság), valószínűbb, hogy a mintázat jóindulatú folyamatot (metaplasia) vagy alacsony fokú CIN-t képvisel (19., 20. ábra).
Ha az erek interkapilláris távolsága nagyobb és durvábbak, az elváltozás fokozata általában súlyosabb, és nem valószínű, hogy jóindulatú folyamatról van szó. Általában a kapilláris hurkok közötti távolság (interkapilláris távolság) a sejtburjánzás mértékének növekedésével nő. Így minél magasabb a CIN fokozata, annál nagyobb a kapilláris hurkok közötti távolság. A HSIL-ben megfigyelhető durva punkciót nagy, szabálytalan méretű pontok jellemzik, amelyek a hámfelszín felett jelenhetnek meg. A kapillárisok közötti távolság megnövekszik, és a távolságok egyenlőtlenek (21-23. ábra).
A tartós sejttermelés mellett az angiogén faktorok folyamatos termelődése további érnövekedést eredményez. A kapilláris hurkok arborizálódni kezdenek és a felszín alatt összeolvadnak. A mozaikosság a pontszerűség természetes folyománya, és gyakori, hogy a mozaikos terület mellett vagy azon belül pontszerű pöttyökre utaló jeleket látunk. A mozaikos csempék szabálytalan alakúak és különböző méretűek (24., 25. ábra).
19. ábra Finom punkció és mozaikosság az éretlen metaplasztikus hámban (finom kaliberű erek, kis interkapilláris távolság)
20. ábra LSIL finom punkciója és mozaikja
21. ábra CIN 3 elváltozás durva punkciója. Az erek nagy átmérője.
22. ábra Egy CIN 3 lézió durva mozaikja. Figyelje meg a durva punkciót a mozaik lapjain.
23. ábra Durva punkció és fordított mozaik egy HSIL
24. ábra Durva mozaik (zöld szűrő). Változó méretű csempék, néhány csempe közepén kiemelkedő pontszerűséggel. Aszimmetria (Carcinoma in situ).
25. ábra Durva punkció (zöld szűrő). Figyelje meg az erek nagy kaliberét, a változó átmérőt és az aszimmetriát. Figyeljük meg a kis atipikus felszíni erek megjelenését is (végső diagnózis: mikroinvázió).
Kiemelendő, hogy sok preinvazív elváltozásban nincsenek kóros erek, és csak az acetofehér hám jelenléte alapján azonosítható (9., 10., 11. ábra).
Atipikus vérerek
A neoplasztikus hámnak nagy az anyagcsereigénye, de saját növekedése összenyomja az őt ellátó ereket. A daganatok nem tudnak néhány százezer sejtnél nagyobbra nőni, hacsak nem alakulnak ki új kapillárisok. Ezt a tumor általi új érképződési folyamatot nevezzük angiogenezisnek. Ezek az erek nem a normális arborizáló érmintázatot mutatják.
Amint a normális erek osztódnak, kaliberük fokozatosan csökken. A 26-29. ábra a normális méhnyaki erek kolposzkópos felvételei.
Atipikus erek paradox módon növekedhetnek méretükben, miközben szétválnak. Ennek az az oka, hogy a folyamatos daganatos terjeszkedéssel való lépéstartás érdekében az újonnan kialakult erek elveszítik következetes elágazási mintázatukat, és most már rendszertelenül helyezkednek el, amint az a 30. ábrán látható (a méhnyak laphámsejtes rákjának kolposzkópos képe).
Atipikus erek nem egységes megjelenésűek. Ezeket a nem ivarzó ereket kolposzkóposan “dugóhúzó”, “vessző”, “tésztaszerű”, “gyökérszerű” vagy “hajtűszerű” mintázatúnak ismerik fel (31-34. ábra).
Az “atipikus erek” kifejezést a karcinóma kolposzkópos benyomásának patognomikusnak tekintik, és óvatosan kell használni. Ha szokatlan angiogén mintázatokat látunk, amelyek nem feltétlenül jelentenek rosszindulatúságot, akkor más leíró jelzőket kell használni, a kolposzkópos jelentésben.
26. ábra Normálisan arborizáló nyaki erek. Ahogy a normális erek osztódnak, kaliberük fokozatosan csökken.
27. ábra A méhnyak hámjának normálisan arboráló érmintázata egy Nabothian-ciszta felett.
28. ábra Normális méhnyak erek több Nabothian-ciszta felett.
29. ábra Normálisan elágazó nyaki erek (atrófiás hám).
30. ábra Laphámos invazív méhnyakrák atipikus érrendszere (“dugóhúzó”, “tésztaszerű”, “gyökérszerű” és “hajtű” minták).
31. ábra Az atípusos nyaki erek szövettani alapja
32. ábra Atípusos erek (mikroinvázió). Szabálytalan arborizáció, “spagettiszerű” megjelenés.
33. ábra Az invazív rák atipikus erei (“gyökérszerű” és “vesszős” megjelenés)
34. ábra Az invazív rák atipikus erei (paradox módon a szétválás során megnőnek) bizarr mintázattal.
Leukoplákia és keratosis
Ha a laphám felszínén keratin plakkok vannak, a fény nem tud áthatolni a hámsejteken, és nem tudja elérni a lamina propria érrendszerében lévő erek vérét. Így a vizuális kép ahelyett, hogy vörös lenne, inkább fehér plakkot mutat (35., 36. ábra).
35. ábra A leukoplakia szövettani alapja
36. ábra A laphám invazív méhnyakrák kolposzkópos képe. A méhnyak hátsó ajkát keratin borítja.
Mivel a leukoplakia (fehér plakk) az ecetsavoldat alkalmazása előtt látható, megkülönböztethető az ecetfehér hámtól, amely csak az ecetsav alkalmazása után tűnik fehérnek.
Az elváltozások felszíni mintázata és margói
Az elváltozás felszíni mintázata lehet sima vagy szabálytalan. A condylomatosus elváltozások kivételével a felszíni szabálytalanság magas fokú betegségre vagy invázióra utal.
Az elváltozás súlyosságának növekedésével a szélek meghatározása (az elváltozás pereme) élesebbé válik.
A condylomatosus elváltozások felszíni kontúrja változhat, a lapos, finom pontszerű elváltozásoktól az enyhén kiemelkedő, aszperitiszes területeken át a virágzó, exofitikus condylomata acuminata-ig (7., 8., 37. ábra).
37. ábra A méhnyak exofitikus condyloma acuminata.
A nem condyloma-szerű LSIL-ekben a felszíni kontúrok általában laposak. A peremek lehetnek homályosak, a laphám-oszlopos átmenetnél észlelt acetofehér elváltozások az érett laphám háttérszínébe fakadnak (38., 39. ábra). A szegélyek szabálytalannak is tűnhetnek, szemben a HSIL-ek éles, egyenes szegélyeivel (40. ábra).
A magas fokú CIN esetén csökkent a desmosomák száma, ami a hámló szélek és a valódi eróziók megtalálását magyarázza (41. ábra). A hám valójában leválik az alatta lévő membránról, eróziót vagy hengerelt elváltozásszegélyt hozva létre.
A transzformációs zónán belül egynél több határ is megjelenhet. Ez utóbbi “belső határok” a magas fokú CIN területeit határolhatják el az alacsonyabb fokú elváltozások hátterében (11. ábra).
38. ábra A sima felület és a rosszul definiált határok általában a metaplasztikus epithelium vagy LSIL jellemzői
39. ábra Sima felületek. Jobbra metaplasztikus epithelium (áttetsző acetofehér) rosszul definiált peremekkel, finom punkcióval és mozaikossággal (fehér nyíl). Balra, LSIL enyhe acetofehérséggel és jobban definiált peremekkel (kék nyíl)
40. ábra Egy HSIL jól definiált peremei. Vastag fehér hám, erek hiánya.
41. ábra HSIL: A felszíni hám leválása, a deszmoszómák hiánya miatt a bazálmembránon. Vastag fehér hám, a csatornába behatoló elváltozás.
Az elváltozások jelentős jellemzőinek értékelése
A fenti képek a leukoplakia, az acetowhite epithelium, a punctatio, a mozaikos mintázat és az atipikus erek, valamint az elváltozás topográfiája, az elváltozás mérete, peremei és felszíni mintázata a kolposzkópos módszer alapvető leíró szókincse. Bármely folyamat, amely növeli a keratintermelést, fokozza a sejtosztódást, fokozza az érrendszeri változásokat és új ereket hoz létre, a fenti képek bármelyikét okozhatja. Így a metaplázia, a fertőzés, a gyulladás, a regeneráció, a javítás és, ami a legfontosabb, a neoplázia is előidézheti ezeket a változásokat. Amint a későbbiekben látni fogjuk, a neoplázia változásai nagyrészt megkülönböztethetők az ezeket a különböző kolposzkópos megjelenéseket okozó kevésbé fontos változásoktól. Egy gyakorlott kolposzkópos szakembernek képesnek kell lennie arra, hogy a diagnózis felállítása során a fenti jellemzők szélesebb körét figyelembe véve megkülönböztesse a kisebb és nagyobb elváltozásokat.
A metaplázia különböző stádiumainak kolposzkópos jellemzői
Ha a laphámnyálkahártya éretlen metaplasztikus sejtekből áll, a kolposzkópos kép eltér a normálistól. A metaplasztikus hám kitölti az oszlopos hám minden hasadékát és ráncát (42. ábra). Ezeknek az érstruktúráknak a szimmetrikus összenyomásával pontszerűség alakul ki.
42. ábra(a, b, c, d) A metaplasia szövettani alapja
A metaplasztikus nyálkahártya éretlen sejtjei fokozott mennyiségű nukleáris DNS-t tartalmaznak, a normálisnál sűrűbb citoplazmával és fokozott maggal rendelkeznek: citoplazma arány. Következésképpen a fény átjutási képessége a hámon keresztül csökken, és az eredmény a felszín átlátszatlansága vagy fehérsége lesz. Fontos, hogy ezeket az élettani változásokat megkülönböztessük a CIN-től. Ellenkező esetben kötelező a biopszia. A metaplázia jellemzőit a 43-46. ábra mutatja be.
43. ábra Éretlen laphámmetaplázia kolposzkópos képe. Áttetsző fehér hám és fordított mozaikosság.
44. ábra Éretlen metaplasia. Áttetsző fehér hám, finom punkció és mozaik.
45. ábra Az előző képen látható beteg metaplasiája későbbi stádiumban.
46. ábra Ugyanaz a beteg, mint az előző két képen. Csaknem érett laphám borítja a méhnyak külső felszínét.
A Schiller-teszt
Ha jódoldatot alkalmazunk a normális laphámra, a benne lévő glikogéntartalom miatt barnás folt alakul ki. A CIN elváltozások többsége jódnegatív (különösen a CIN3 elváltozások)(47. ábra). Ez a Schiller-teszt. Sajnos, bár a teszt érzékeny, a specificitása alacsony, mivel néhány nem premalignus betegség, különösen a metaplasia, Schiller-pozitív lehet (nem festődik) (48. ábra). A teszt alkalmazható az ecetsavas kolposzkópiát követően, bár sok tapasztalt kolposzkópos szakember úgy találja, hogy kevéssé járul hozzá az értékeléshez. Különösen hasznos azonban a tapasztalatlan kolposzkópiások számára a korábban fel nem ismert kóros területek ellenőrzésére és a kezelés előtti margók kijelölésére.
47. ábra a) CIN3 elváltozás ecetsav alkalmazása után és b) jódoldat alkalmazása után.
48. ábra a) Metaplasztikus epithelium ecetsav alkalmazása után és b) jódoldat alkalmazása után.
A méhnyak kolposzkópos vizsgálatának alaplépései
A méhnyak kolposzkópos vizsgálata négy különböző és sorrendben elvégzendő feladatból áll: Vizualizáció, értékelés, mintavétel és korreláció. A kolposzkópos orvosok először a méhnyak megfelelő vizualizációját szerzik meg; értékelik az átalakulási zónát, a normális tájékozódási pontokat (főként a laphám – oszlopos átmenetet) és az esetleges kóros hámot, és indikáció szerint szelektíven mintát vesznek a lehetséges neopláziás területekből. A kolposzkópos orvosnak azonosítania kell az atipikus elváltozásokat és értékelnie kell azok jellemzőit. Végül a kolposzkópos orvosnak össze kell vetnie kolposzkópos benyomását a kezdeti Papanicolaou-kenettel és a szövettani mintavétel eredményével a megfelelő kezelés meghatározása érdekében.
A kolposzkópos jelentésnek azonosítania kell az abnormális területek eloszlását kolposzkópos jellemzőikkel és kolposzkópos osztályozásukkal együtt. Így a kolposzkóposoknak kolposzkópos benyomásokat kell alkotniuk az ugyanazon szöveten belüli különböző makroszkópos hámjellemzők alapján.
Ezek a kolposzkópos jellemzők közé tartoznak:
- a méhnyakelváltozás színtónusa és opacitása az 5%-os ecetsavoldat alkalmazása előtt és után
- az 5%-os ecetsavoldatra adott fiziológiai válasz időtartama
- az elváltozás felszíni kontúrja és topográfiája
- az elváltozás szélének alakja és jellege (a demarkáció tisztasága)
- az érrendszeri minták: az erek jelenléte, átmérőjük, mintázatuk és elágazási jellemzőik; a szomszédos kapillárisok közötti távolság
.