American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

Amikor Robert Koch 1882-ben előadásában és a Berliner Medicinische Wochenschriftben néhány héttel később közzétett tudományos közleményében beszámolt a tuberkulózis bacillus felfedezéséről, leírta azokat a festési technikákat, amelyek lehetővé tették számára, hogy lássa a pálcika alakú baktériumokat, amelyeket sikeresen izolált és tiszta kultúrában tenyésztett (1). Paul Erlich részt vett Koch előadásán, és gyorsan továbbfejlesztette a festési technikát, egyszerűbbé és gyorsabbá téve azt. Nem sokkal később Ziehl és Neelsen tovább módosította a technikát, és kifejlesztette az alapvetően ma is használt módszert. 1883-ra Koch felismerte, hogy egy viszonylag egyszerű és gyors festési módszer kifejlesztésének fontos következményei vannak a betegellátás szempontjából. Ezt írta: “Hamarosan kiderült, hogy Ehrlich festési módszerével a tuberkulózisbacilusok felismerése könnyen felhasználható a diagnózisban. Egyedül ennek a körülménynek köszönhetjük, hogy általános szokássá vált a bacilusok keresése a köpetben” (2).

A saválló bacilusok (AFB) kenete továbbra is a tuberkulózis diagnózisának fő módja a világ legtöbb olyan helyén, ahol a tuberkulózis gyakori. Ha a tuberkulózis olyasmi lenne, mint a sörfőzés vagy a sajtkészítés, a diagnózisnak ez a fajta kézműves megközelítése hitelesnek és vonzónak tűnhetne. De a tuberkulózis nem sörfőzés vagy sajtkészítés, és szégyenletes, hogy a 21. században egy 19. századi technikával diagnosztizálják a világ vezető, egyetlen fertőző kórokozó okozta halálozási okát. Mára már köztudott, hogy a kenet a kultúrpozitív tuberkulózis eseteknek csak körülbelül a felét mutatja ki, és a minőségellenőrzés közismerten nehézkes, különösen ott, ahol a legnagyobb mértékben támaszkodnak rá (3, 4). A folyóirat e számában Lee és munkatársai cikke (784-794. oldal) további bizonyítékot szolgáltat arra, hogy itt az ideje, hogy az AFB-kenetnek az orvosi múzeumokban és a történelemkönyvekben legyen a helye, nem pedig a modern diagnosztikai laboratóriumokban (5).

A lehetséges tuberkulózis szempontjából vizsgált közel 3000 egymást követő beteg mindegyikétől gyűjtöttek székletmintát. Egy aliquotát GeneXpert MTB/RIF félkvantitatív nukleinsav-amplifikációval, egyet pedig hagyományos AFB kenetmikroszkópiával és tenyésztéssel elemeztek. A tenyésztési eredményeket a tuberkulózis diagnózisának arany standardjának tekintették.

Az eredmények egyértelműek és meggyőzőek voltak. Összességében a betegek 8,9%-a adott olyan mintát, amely Mycobacterium tuberculosisra pozitív kultúrát mutatott. Közülük 102-nek volt AFB-kenetpozitív köpetje, 161 pedig kenetnegatív volt. Ezenkívül a betegek további 9%-a (265 beteg) nem tuberkulotikus mikobaktériumra pozitív tenyésztést mutatott, és közülük 82 beteg AFB-kenet pozitív volt. Összességében tehát az AFB-kenet érzékenysége 38,8%, a specificitás pedig 96,7% volt. Ez összehasonlítható az Xpert 74,1%-os érzékenységével és 97,5%-os specificitásával. Figyelemre méltó, hogy az AFB kenet érzékenysége a gyűjtés időpontjától függően változott (a reggeli minták hozama nagyobb volt, mint a spot mintáké), de ez nem volt igaz a Xpert esetében. A Xpert eredményeit a klinikusok átlagosan 16 órával hamarabb kapták meg, mint az AFB-kenetből származó eredményeket. Így a Xpert-eredmények összességében pontosabbak voltak, gyorsabban rendelkezésre álltak, és számos működési probléma kevésbé befolyásolta őket, mint az AFB-keneteket.

Ez a cikk számos korábbi, kisebb, vagy laboratóriumi alapú vizsgálat eredményeit erősíti fel, amelyek a nukleinsav-amplifikáción alapuló tuberkulózisdiagnosztika ígéretét mutatták ki (6-9). Valóban, az Xpert elterjedése világszerte előrehaladt mind az erőforrásokban gazdag, mind a korlátozott erőforrásokkal rendelkező környezetben, valamint a tuberkulózis magas és alacsony terheltségével egyaránt rendelkező országokban (10). A technológiai fejlődés, amely megkönnyíti a teszt használatát az ellátás helyén, valószínűleg felgyorsítja ezt a tendenciát. Mégis vonakodnak, sőt ellenzik, hogy ez a teszt a tüdőtuberkulózis gyanújának standard kezdeti diagnosztikai eszközévé váljon (11). Ellenvetések hangzottak el azzal kapcsolatban, hogy a teszt túl költséges, túl sok karbantartást igényel, nem ad információt a fertőzőképességről, és nem teszi lehetővé a klinikus számára, hogy a terápiára adott választ úgy értékelje, mint a csökkenő AFB-kenet. Ezenkívül egy korai tanulmány megjegyezte, hogy az Xpert dél-afrikai bevezetése nem eredményezte a tbc-s halálozás csökkenését azokban a közösségekben, ahol azt használták, bár felismerték, hogy ez leginkább rendszerprobléma (12).

Az aggodalmak valósak, de nem szabad túlértékelnünk az AFB-kenet teljesítményét sem, különösen sok, nagy terheltségű országban, ahol a minőségellenőrzés krónikusan szörnyű. A költségek komoly problémát jelentenek, és a nemzeti tuberkulózis-ellenőrzési programoknak, az egészségügyi minisztériumoknak, az érdekvédelmi csoportoknak és másoknak keményen kell dolgozniuk az ésszerű árak kialkudása érdekében. Mégis el kell fogadnunk azt a tényt, hogy az újabb eszközök (diagnosztika, gyógyszerek és vakcinák) minden körülmények között valószínűleg némi többletköltséggel járnak. Ez a haladás ára, és a betegek életének javítása a legjobb diagnosztikához és gyógyszerekhez való hozzáférés biztosításával olyan prioritás kell, hogy legyen, amely versenyez más költségvetési igényekkel. Ezenkívül a megkésett diagnózis (és az ezzel járó elhúzódó fertőző időszak), valamint a helytelen diagnózis költségei is jelentősek, mind reálértéken, mind pedig az egyes betegek alul- és túlkezelésében. Amint azt Lee tanulmánya bemutatja, az Xpert eléggé félkvantitatív ahhoz, hogy valószínűleg felváltja az AFB-kenet osztályozását a fertőzőképesség és a kezelésre adott válasz meghatározásában (5). Ráadásul egy olyan világban, ahol a multidrog-rezisztens tuberkulózis még mindig ellenőrizetlen veszélyt jelent, és ahol az Egészségügyi Világszervezet legjobb becslése szerint is csak a betegek kis kisebbségét diagnosztizálják, az Xpert szinte azonnali információt nyújt arról, hogy egy M. tuberculosis-törzs érzékeny-e a rifampinra vagy sem. Az AFB-kenet erre nem képes.

Az aggodalom, hogy az Xpert bevezetése számos régióban nem vezetett a tuberkulózis okozta halálozás csökkenéséhez, komoly és egy kicsit félrevezető. Végső soron az új diagnosztikák, gyógyszerek és vakcinák bevezetésének célja természetesen a tuberkulózis előfordulásának és halálozásának csökkentése. Ez azonban gyakran éppúgy rendszerkérdés, mint maguknak az eszközöknek a kérdése. A tbc-ellenőrzési programoknak szorgalmasan kell dolgozniuk azon, hogy ezeket az új eszközöket úgy alkalmazzák, hogy kihasználják a bennük rejlő lehetőségeket (12, 13). Az operatív és gazdasági megfontolások nem triviálisak. Nem lett volna azonban értelme azt mondani a Wright fivéreknek, hogy ne foglalkozzanak a repülőgépek feltalálásával, mert nem voltak olyan repülőterek, ahol le lehetett volna szállni velük. Egy nemrégiben megjelent levélben azt javasolták, hogy a klinikusok a következőket mondják minden olyan betegnek, akinek csak egy AFB-kenetet ajánlanak fel az esetleges tuberkulózis diagnosztizálására: “Elnézést kérek, hogy csak egy évszázados tesztet tudok felajánlani Önnek, amely az esetek felében nem találja el a diagnózist, és ami miatt toxikus gyógyszereket kell szednie, amelyek nem fognak hatni, mert a teszt nem képes kimutatni a rezisztenciát. Nem voltunk sikeresek a modern diagnosztikai tesztek használatba vételében” (14). Pontosan.