Az Amerikai Klinikai Endokrinológusok Szövetsége (AACE) és az Amerikai Endokrinológiai Kollégium (ACE) legújabb, a posztmenopauzális csontritkulás diagnózisára és kezelésére vonatkozó klinikai gyakorlati útmutatójában többek között a romoszozumab (Evenity, Amgen) használatára és a csontritkulás elleni szerek közötti biztonságos átmenetre vonatkozó ajánlások szerepelnek.
“Ez az irányelv gyakorlati eszköz az endokrinológusok, az általános orvosok, a szabályozó szervek, az egészséggel kapcsolatos szervezetek és az érdeklődő laikusok számára a posztmenopauzális oszteoporózis diagnózisával, értékelésével és kezelésével kapcsolatban” – írják a szerzők.
Az irányelvek a posztmenopauzális oszteoporózissal kapcsolatos 12 kulcsfontosságú klinikai kérdésre összpontosítanak, 52 konkrét ajánlással, amelyek mindegyikét a bizonyítékok szintje szerint osztályozzák.
Egy kezelési algoritmust is tartalmaznak, amely segít a terápia kiválasztásában.
A FRAX szerepének megismétlése a csontritkulásos betegek diagnózisában
A legfontosabb frissítések között szerepel a töréskockázat-értékelő eszköz (FRAX) szerepének hangsúlyozása a csontritkulásos betegek csontritkulásos diagnózisában.
Míg a betegeknél hagyományosan csontritkulást diagnosztizáltak az alacsony csont ásványi sűrűség (BMD) jelenléte alapján, törés hiányában, a frissített irányelvek szerint a FRAX segítségével csontritkulás diagnosztizálható az osteopenia és a fokozott törési kockázatú betegeknél.
“A FRAX és az oszteopénia használatát a csontritkulás diagnosztizálására először a National Bone Health Alliance javasolta évekkel ezelőtt, és a 2016-os irányelvben egyetértettünk vele” – mondta Dr. Pauline M. Camacho, az irányelvek munkacsoportjának társelnöke a Medscape Medical Newsnak.
“A 2020-as irányelvben megismételjük, hogy szerintünk ez egy érvényes diagnosztikai kritérium” – mondta Camacho, az Illinois állambeli Maywoodban található Loyola Egyetem orvosprofesszora és az Osteoporosis and Metabolic Bone Disease Center igazgatója.
“Ennek van értelme, mert amikor a FRAX a csontritkulásban szenvedő betegeknél eléri a küszöbértékeket, a kezelés javasolt. Ezért miért ne teljesítenék a csontritkulás diagnózisának kezelési kritériumait?”
A FRAX-pontszámon alapuló fokozott töréskockázat is felhasználható a farmakológiai terápia meghatározásához, akárcsak más hagyományos tényezők, például az alacsony T-pontszám vagy a törékeny törés, áll az irányelvekben.
A nagy kockázat vs. nagyon nagy kockázat irányítja az első terápia kiválasztását
A másik fontos frissítés a nagy kockázatú és a nagyon nagy kockázatú betegek kockázati rétegzésének tisztázása, ami kulcsfontosságú a kezdeti hatóanyag-választás és a terápia időtartamának meghatározásában.
Kifejezetten nagyon magas töréskockázatúnak kell tekinteni azokat a betegeket, akiknél a következő kritériumok teljesülnek: nemrégiben bekövetkezett törés (pl. az elmúlt 12 hónapban), törés jóváhagyott csontritkulás-terápia mellett, többszörös törés, csontvázkárosító gyógyszerek (pl. tartós glükokortikoidok) mellett bekövetkezett törés, nagyon alacsony T-score (pl. kevesebb, mint -3.0), nagy esésveszély vagy sérülést okozó esés a kórtörténetben, és nagyon nagy törési valószínűség a FRAX (pl. major osteoporosis törés > 30%, csípőtáji törés > 4,5%) vagy más validált törési kockázati algoritmus szerint.
Mindeközben a betegeket nagy kockázatúnak kell tekinteni, ha csontritkulást diagnosztizáltak náluk, de nem felelnek meg a nagyon nagy törési kockázat kritériumainak.
Romosozumab bekerült a képbe
Egy másik fontos frissítés a piacon lévő egyik legújabb csontritkulás elleni szer, a szklerosztin ellen irányuló monoklonális antitest, a romosozumab szerepéről nyújt tájékoztatást.
A gyógyszer 2019-es engedélyezését az amerikai Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatal (FDA) a magas töréskockázatú posztmenopauzális nők számára két nagy vizsgálaton alapult, amelyek a csontsűrűség drámai növekedését mutatták ki a modellezés, valamint a remodelling révén.
Ezek a vizsgálatok kifejezetten a radiológiai csigolyatörések jelentős csökkenését mutatták ki a romoszozumabbal a placebóhoz és az alendronáthoz képest.
Camacho megjegyezte, hogy a romosozumab “valószínűleg a nagyon magas kockázatú csoportnak és azoknak való, akik a teriparatid vagy abaloparatid adagolásának maximumát érték el.”
A romosozumab biztonságosan alkalmazható olyan betegeknél, akik korábban sugárterhelésnek voltak kitéve, jegyzik meg az irányelvek.
Fontos, hogy a súlyos kardiovaszkuláris események nagyobb kockázatáról szóló jelentések miatt a romoszozumab az alendronáthoz képest nagyobb kockázatot jelent, a romoszozumabhoz fekete dobozos figyelmeztetés tartozik, miszerint nem alkalmazható olyan betegeknél, akiknél magas a kardiovaszkuláris események kockázata, vagy akiknek nemrégiben volt szívinfarktusuk vagy stroke-juk.
“Sajnos a nagyon magas kockázatú csoport gyakran az idősebb betegek” – jegyzi meg Camacho.
“A gyógyszert nem szabad adni, ha az elmúlt egy évben már volt szívinfarktus vagy stroke” – hangsúlyozta. “Klinikai megítélésre van szükség annak eldöntéséhez, hogy ki van kitéve a kardiovaszkuláris szövődmények kockázatának.”
Megjegyzendő, hogy a teriparatidra és az abaloparatidra saját fekete dobozos figyelmeztetés vonatkozik az osteosarcoma kockázatával kapcsolatban.
Terápiaváltás
A csontritkulás gyógyszerszünetével kapcsolatos adatok alakulását tükrözve az irányelvek is foglalkoznak a terápiaváltás kérdésével és klinikai kihívásaival.
“2016-ban azt mondtuk, hogy a gyógyszerszünet nem ajánlott, és a kezelés határozatlan ideig folytatható, 2020-ban úgy éreztük, hogy ha egyes betegeknél már nem magas a kockázat, akkor át lehet állni a gyógyszerről” – mondta Camacho.
A teriparatid és az abaloparatid esetében az FDA azt javasolja, hogy a kezelést legfeljebb 2 évre, a romoszozumab esetében pedig 1 évre korlátozzák.
A frissített irányelvek azt javasolják, hogy az anabolikus szer (pl. abaloparatid, romoszozumab vagy teriparatid) abbahagyásakor a BMD és a törések hatékonyságának csökkenésének megelőzése érdekében át kell térni egy antireszorptív szerrel, például denoszumabbal vagy biszfoszfonátokkal végzett terápiára.
A denoszumab abbahagyásának azonban kifejezetten negatív hatásai lehetnek. A klinikai vizsgálatok a BMD gyors csökkenését mutatják, ha a denoszumab-kezelést 2 vagy 8 év után abbahagyják, valamint a csigolyatörésekkel szembeni védelem gyors elvesztését.
Ezért, ha a denoszumabot abbahagyják, megfelelő átmenetet kell biztosítani egy korlátozott ideig tartó antireszorpciós szerre, például a biszfoszfonát-zoledronát egy infúziójára.
A kezeléssel és kezelés nélkül jelentkező kockázatok kommunikálása a betegek felé
A szerzők hangsúlyozzák, hogy a csontritkulás-kezelések lehetséges kockázatának és várható előnyeinek kommunikálásán túlmenően a klinikusoknak meg kell győződniük arról, hogy a betegek teljes mértékben tisztában vannak a törések kockázatával és azok következményeivel, mint például a fájdalom, a fogyatékosság, a függetlenség elvesztése és a halál, ha nem kapnak kezelést.
“A klinikus feladata, hogy ezt az információt minden egyes betegnek úgy adja át, hogy az teljesen érthető legyen, és ugyanilyen fontos, hogy megismerje a beteg kulturális hiedelmeit, korábbi kezelési tapasztalatait, félelmeit és aggodalmait” – írják.”
A betegek törési kockázatának becslésénél pedig a T-score-t kombinálni kell a klinikai kockázati tényezőkkel, különösen az előrehaladott korral és a korábbi töréssel, és a klinikusoknak fel kell ismerniük, hogy a kezelési terv kidolgozásakor az abszolút törési kockázat hasznosabb, mint a kockázati arány.
“A kezelési ajánlások egészen eltérőek lehetnek; egy korai posztmenopauzában lévő nőnek -2,5 T-score értékkel csontritkulása van, bár a törés kockázata sokkal kisebb, mint egy 80 éves nőnek ugyanezzel a T-score értékkel” – magyarázzák a szerzők.
Camacho pénzügyi kapcsolatokról számolt be az Amgen és a Shire cégekkel. A munkacsoport többi tagjának nyilvánosságra hozatalát az irányelvek részletezik.
AACE/ACE Guidelines – 2020 Update. Teljes szöveg
Kövesse a Medscape-et a Facebookon, a Twitteren, az Instagramon és a YouTube-on.