Az angiotenzin konvertáló enzim (ACE) gátlók és az angiotenzin receptor blokkolók (ARB-k) kombinációját a szívelégtelenség, a magas vérnyomás és a proteinurás vesebetegség kezelésére vizsgálták. Az ACE-gátlóval és ARB-vel végzett kombinált terápia csökkenti a szívelégtelenségben szenvedő betegek tüneteit, de úgy tűnik, hogy nincs hatással az általános halálozásra (az ajánlás erőssége: A).
Kisebb vizsgálatokból származó előzetes adatok arra utalnak, hogy a kombinált terápia hatékonyabb lehet a vérnyomáscsökkentésben, mint az ACE-gátlóval vagy ARB-vel végzett monoterápia (SOR: B), bár a kombinációval kapcsolatos megbetegedési és halálozási adatok jelenleg nem állnak rendelkezésre. Továbbá, a cukorbeteg és nem cukorbeteg proteinuriás vesebetegségben szenvedő betegekkel végzett vizsgálatokban az ACE-gátlók és ARB-k kombinációja nagyobb mértékben késlelteti a vesebetegség progresszióját, mint a monoterápia; halálozási adatok azonban szintén nem állnak rendelkezésre (SOR: A).
Evidence summary
Az ACE-gátlókat leggyakrabban pangásos szívelégtelenség és magas vérnyomás kezelésére és a proteinuria progressziójának lassítására használják. Elsődleges hatásmechanizmusuk az angiotenzin II elnyomása azáltal, hogy gátolják a renin és az angiotenzin I útján történő képződését, ezáltal csökkentik az angiotenzin II fő káros hatásait, amelyek az érszűkület révén közvetítettek. Az angiotenzin II képződésének más útjai is léteznek, amelyek elkerülhetik a konvertáló enzim gátlását1. Az ARB-k blokkolják az angiotenzin II hatását az AT1-receptoron, és elméletileg additív előnyökkel járhatnak.
Az ACE-gátló és egy ARB kombinációjának szívelégtelenségben történő alkalmazását leíró adatok a Valsartan Heart Failure Trial (ValHeFT),2 a Candesartan in Heart Failure Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity Trial (CHARM),3 és a Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial (VALIANT) vizsgálatból származnak.4
A ValHeFT-ben 5010 szisztolés diszfunkcióban szenvedő beteget randomizáltak az ARB valszartánra vagy placebóra a háttérterápia mellett, amely az alanyok 93%-ánál ACE-gátlót tartalmazott. Az elsődleges végpontok a mortalitás és a kombinált mortalitás és morbiditás voltak. A valzartán, ACE-gátló és béta-blokkoló hármas terápiás kombinációját alkalmazó betegeknél a mortalitás növekedését találták (relatív kockázat = 1,4; 95%-os konfidenciaintervallum , 1,1-1,9). A béta-blokkolót nem kapók körében a valzartán hozzáadása az ACE-gátlóval végzett alapterápiához a kombinált végpont szerény javulását eredményezte (RR=0,8; 95%-os CI, 0,7-0,9), de a halálozásban önmagában nem találtak változást.2
A CHARM-ban a szívelégtelenségben szenvedő betegek körében a kandezartánt hozzáadták az alapterápiához. Az alapterápia diuretikumok (90%), béta-blokkolók (55%), spironolakton (17%) és szükség szerint egyéb kardiovaszkuláris gyógyszerek voltak. Ebben a vizsgálatban a kezelési karban lévőknél csökkent a kardiovaszkuláris halálozás és a pangásos szívelégtelenségbe való felvétel kombinált végpontja (RR=0,85; 95% CI, 0,75-0,96), de az általános halálozásban nem volt különbség. Megjegyzendő, hogy az ACE-gátlók, ARB-k és béta-blokkolók hármas kombinációját kapók esetében nem mutattak ki káros kölcsönhatást.3
Hasonlóképpen, a VALIANT kimutatta a valsartán ACE-gátlókhoz való hozzáadásának biztonságosságát, de a járulékos hatékonyság hiányát a szívinfarktust követő bal kamrai diszfunkcióban szenvedő betegek esetében.4
Rendkívül kevés bizonyíték áll rendelkezésre randomizált, kontrollált vizsgálatokból a kombinált terápia biztonságosságáról vagy hatékonyságáról kizárólag hipertóniás betegek esetében. A rendelkezésre álló publikált vizsgálatok rövid távúak voltak, és inkább a vérnyomást vizsgálták, mint a klinikailag jelentősebb végpontokat, például a kardiovaszkuláris események és a mortalitás kockázatát. Egy 177 betegen végzett vizsgálat nem talált szignifikáns különbséget a 24 órás ambuláns átlagos diasztolés vérnyomásban a kombinációs terápia és az ACE-gátló vagy ARB monoterápia között, de a klinikai diasztolés vérnyomás csökkenését mutatta.5 Egy másik, 20 betegen végzett kis vizsgálat jobb ambuláns vérnyomáskontrollt mutatott ki a kombinációs terápia és az ACE-gátló monoterápia között.6