Az Achilles-ín teljes szakadása

Az Achilles-ín akut szakadásának kezelése

Nem sebészi kezelés

Az Achilles-ín akut szakadásának kezelése továbbra is ellentmondásos. A századforduló előtt a nem sebészi kezelést részesítették előnyben, majd az 1970-es években újra népszerűvé vált. A konzervatív tábor azzal érvel, hogy a gipszes immobilizációval ugyanolyan jó eredmények érhetők el a műtéttel járó szövődmények nélkül. Lea és Smith 1972-ben 66 betegről számolt be, akiknél 8 hétig a térd alatt gipszes immobilizációt alkalmaztak, a lábfej gravitációs equinusban volt. A betegek fokozatosan növelték a terhelésüket, és a gipsz levétele után 4 hétig 2,5 cm-es sarokemelőt használtak. Bár 11%-uknak újra megrepedt az ínja, 55 betegből 52 elégedett volt az eredménnyel. Egy évvel később a The Lancet című folyóiratban szerkesztőségi cikk jelent meg, amelyben a következőket írták: “… a konzervatív kezeléssel elérhető kiváló eredmények fényében kétséges, hogy az Achilles-ín zárt szakadása esetén indokolt-e a műtéti javítás”. Az 1970-es évek végén Lildholt és Termansen hasonló protokollt alkalmazott; Lildholt sorozatában 14 betegből 11, Termansen sorozatában 12 betegből 10 volt elégedett.

1981-ben Nistor publikálta az első prospektív randomizált vizsgálatot, amelyben az Achilles-ín szakadás sebészi és nem sebészi kezelését hasonlították össze. Megállapította, hogy az újbóli szakadás aránya a műtéti csoportban 4%, míg a nem műtéti csoportban 8% volt. Mivel azonban a nem műtéti betegeknél rövidebb volt a kórházi tartózkodás, kevesebbet hiányoztak a munkából, , visszanyerték a műtéti betegeknél tapasztaltakhoz hasonló erőszintet, és alacsonyabb volt a szövődmények aránya, a konzervatív kezelést részesítette előnyben.

A legnagyobb, 775 beteget vizsgáló tanulmányban a műtétileg kezelt Achilles-ín szakadások összes komplikációs aránya 20% volt. E szövődmények közé tartozik a bőrnekrózis, a sebfertőzés, a suralis neuromák, a hegnek a bőrhöz való tapadása és a szokásos érzéstelenítési kockázatok. A sebgyógyulással kapcsolatos problémák továbbra is a leggyakoribbak és a legnehezebben kezelhetők, tekintettel a sarokcsont körüli avaszkularizáció mértékére. A konzervatív tábor tagjai rámutatnak, hogy az Achilles-ín feletti lágyrészfedés lehetőségei korlátozottak. Sajnos a bőrátültetések nem tapadnak a szabadon hagyott ínhoz, a helyi lebenyek pedig csúnya donorhelyet és elfogadhatatlan heget eredményezhetnek. Ezért ezeknél a nagy defektusoknál gyakran az alkarból, az ágyékból, a tensor fascia lata-ból vagy a latissimus dorsiból származó mikrovaszkuláris szabad lebenyre van szükség.

Az Achilles-ín szakadás konzervatív kezelésével kapcsolatos tanulmányok olyan protokollokon alapulnak, amelyek hosszabb ideig tartó merev immobilizációval járnak. Sok szerző 6-12 hétig térd alatti gipszet alkalmazott, amelyet először úgy állítottak be, hogy a lábak gravitációs equinusban voltak. A gipszet ezután különböző időközönként cserélték, a lábat minden egyes cserénél nagyobb dorziflexióba helyezve. Az utolsó változtatásnál a lábat plantigrad helyzetbe hozták (5A. és B. ábra). A betegek végül mankóval terhelhettek, amíg a gipszben voltak, és arra utasították őket, hogy fokozatosan haladjanak a teljes terhelés felé. Sok szerző a gipsz levétele után 6 hétig sarokemelést is alkalmazott.

Újabban egy funkcionálisabb protokollt alkalmaznak. Saleh és munkatársai összehasonlították a betegek egy csoportját, akiket 8 hétig merev gipszbe helyeztek, egy olyan csoporttal, akiket 3 hétig merev gipszbe helyeztek, majd 6-8 hétig Sheffield-sínbe. Ez a sín egy boka-láb ortézis, amely a bokát 15 fokos talpflexióban tartja, és a fizikoterápia segítségével ellenőrzött mozgást tesz lehetővé. A sínt viselő csoport gyorsabban nyerte el a dorziflexiós mozgást, gyorsabban tért vissza a normál tevékenységekhez, és a sínt előnyben részesítette a gipsszel szemben. Ezenkívül nem volt megnövekedett az újbóli törés aránya. Hogy ez a protokoll több sebészt fog-e befolyásolni abban, hogy a nem operatív kezelés mellett döntsön, azt még nem tudjuk.

Sebészeti kezelés

A konzervatív tábor 1970-es évekbeli újjáéledése ellenére az 1980-as évek vége óta a műtét az Achilles-ín szakadás első számú kezelési módja fiatal, fitt egyéneknél. A műtéti technikák és az új posztoperatív rehabilitációs protokollok fejlődése olyan tanulmányokat eredményezett, amelyek a közvetlen ínjavítás előnyeit mutatták.

Konzervatív kezelés esetén gyakran kiterjedt hegesedés tölti ki a szakadt inak közötti rést. Ez egy megnyúlt inat eredményez, ami viszont csökkent kinyomóerőhöz vezet. Külön tanulmányokban Helgeland és Inglis és munkatársai kimutatták, hogy az Achilles-ínszakadás műtéti kezelése az erő növekedését eredményezte. Cetti és munkatársai, valamint Haggemark egymástól függetlenül kimutatták, hogy a nem műtéti kezeléssel összehasonlítva a közvetlen javítás kisebb vádlisorvadást eredményezett. Mendelbaum és munkatársai kimutatták, hogy a közvetlen helyreállításon átesettek izokinetikus vizsgálat során csak 2,6%-ot veszítettek erejükből, és a sportolók 92%-a 6 hónappal a műtét után hasonló szinten tudott visszatérni a sportágához. Cetti és munkatársai azt is kimutatták, hogy a betegek nagyobb számban tértek vissza a sérülés előtti sportolói szintjükre. Ezenkívül úgy tűnik, hogy a műtéti javítás jelentősen növeli az erősséget azoknál, akik újbóli szakadást szenvednek. A másodszor is műtétileg kezeltek 85%-kal növelték erőszintjüket, szemben a konzervatív módon kezeltek 51%-os erőnövekedésével.

A műtéti javítás talán legismertebb előnye az újratörési arány csökkenése. Annak ellenére, hogy a nem sebészi kezelést részesítette előnyben, Nistor megjegyezte, hogy a konzervatív módon kezelteknél 8%-os volt az újratörési arány, míg a sebészileg kezelteknél 4%-os. A legújabb tanulmányok még nagyobb különbséget mutatnak. Cetti és munkatársai 1,4%-os 13,4%-os újratörési arányról számoltak be a műtéti és a konzervatív helyreállítás esetében. Kellam és munkatársai metaanalízise szerint a műtéti és a konzervatív helyreállítás esetében az újratörési arány 1%, illetve 18% volt. Még lenyűgözőbb Inglis és munkatársai tanulmánya, akik arról számoltak be, hogy a közvetlen javításban részesülő 44 beteg közül egy sem repedt újra, míg a nem sebészi úton kezelt 24 betegből 9-nél történt újratörés.

Nistor 1981-es tanulmányával ellentétben az újabb vizsgálatok a konzervatív módon kezelteknél megnövekedett szövődményszámot mutatnak. Egy prospektív, randomizált vizsgálat 11,8%-os komplikációs arányról számolt be a sebészileg kezelt betegeknél, szemben a nem sebészileg kezeltek 18%-ával; a sebészi csoportban a komplikációk 96,6%-a kisebbnek minősült. Leppilehti és munkatársai megjegyezték, hogy a műtéttel kapcsolatos szövődmények nem befolyásolták jelentősen a hosszú távú kimenetelt, mivel többségük kisebb sebgyógyulási probléma volt, amely végül meggyógyult.

A fokozott operatív kezelés a szövődmények hatékony kezelésében is több tapasztalatot eredményez. Mára például bebizonyosodott, hogy a fizikoterápiával számos, a javítás helye és a bőr közötti összenövésekkel kapcsolatos problémát le lehet küzdeni. Ezenkívül a felületi sebfertőzések túlnyomó többsége hatékonyan kezelhető korlátozott terheléssel, szájon át szedhető antibiotikumokkal és ezüst-szulfadiazinnal (Silvadene). Amint a szövet granulálódik, a seb egyszerűen nedves-száraz kötszercserékkel kezelhető; csak ritka esetben van szükség helyi vagy szabad lebenyre.

A sebészeti kezelést pártolók a beavatkozás viszonylag egyszerűségére is rámutatnak. Nincs bizonyíték arra, hogy az elsődleges augmentáció hatékonyabb lenne, mint az egyszerű végponttól végpontig tartó helyreállítás akut szakadások esetén. Ezért az ínátültetést, lebenyeket vagy hálót alkalmazó kiterjedtebb eljárásokat célszerű meghagyni a késleltetett szakadások esetében, amikor a javítás a krónikusan visszahúzódó végek miatt feszültség alatt áll.

Műtéti technika

A beteget hason fekvő helyzetbe helyezik, mindkét előkészített lábát az asztal végéről lelógatva. Az asztal Trendelenburg-helyzetbe helyezésével a lábak kevesebb véráramlást kapnak. Egy 8-10 cm-es hosszanti bemetszést ejtünk közvetlenül az Achilles-ín medialis részén. A hátsó oldalsó bemetszés veszélyeztetné a nervus suralis-t, a középső-hátsó bemetszés pedig az ínjavítás helyéről származó varratok interferenciáját eredményezheti. A bőr alatti szövetek átvágása után a paratenont hosszanti irányban vágjuk át Mayo-ollóval. Mivel a szakadt végek gyakran “mop-end” kinézetűek (6A-6C. ábra), egyes sebészek egy hetet várnak a javítással, hogy a végek jobban megszilárdulhassanak. A végek egymás mellé helyezése után az inat nem felszívódó varratokkal Krackow- (7. ábra) vagy Bunnell-öltéssel varrják össze. A varratvégek összekötése előtt az ín dinamikus nyugalmi feszültségét a kontrolloldallal való összehasonlítással optimalizáljuk. A javítás helyének további megerősítésére körkörös öltést alkalmazunk. A paratenon lezárása után a plantaris fascia a javítás helye fölött kiteríthető, hogy segítsen megelőzni a bőr alsó felszínével való összenövéseket. Ezután a bőr alatti szövetet felszívódó varróanyaggal közelítjük, és a bőrt nejlonmatraccal varrjuk össze. A mély hátsó rekesz fasciotomiája megkönnyítheti a zárást olyan esetekben, amikor a bőr túlzottan feszül. Ez lehetővé teszi a paratenon jobb lezárását is.

Perkután javítás. Ma és Griffith 1977-ben olyan javítási technikát írt le, amely nem igényel nagy metszés gyógyulását. Az Achilles-ín mediális és laterális oldalán 6 kis szúró metszés elhelyezésével kimutatták, hogy az ín javítható. A 18 beteg közül csak 2-nél fordult elő kisebb, nem fertőző bőrszövődmény, és egyik betegnél sem történt újbóli szakadás. Hasonló technikát alkalmazva Fitzgibbons mind a 14 betegénél jó eredményeket tapasztalt. Rowley és Scotland sorozatában a perkután helyreállítással kezelteknél nőtt a plantarflexiós erő és hamarabb visszatértek a szokásos aktivitási szintjükhöz, mint a nem műtéti úton, gipsszel kezelteknél.

Sajnos a perkután helyreállítással kapcsolatos legtöbb tanulmány a nyitott helyreállítással összehasonlítva rosszabb eredményekről számol be. Rowley és Scotland 10%-os, Klein és munkatársai pedig 13%-os suralis idegbecsípődési arányt állapítottak meg. Hockenbury és Johns kadaveren végezték az eljárást, és megállapították, hogy a betegek 60%-ánál a szurális ideg be volt záródva. Azt is megállapították, hogy 80%-uknak rosszul állt a csonkja. Ez magyarázhatja azt a további megállapításukat, hogy ezeknél a holttesteknél csak feleannyi erő volt a helyreállított helyen, mint a nyitott módon helyreállítottaknál. Ez magyarázhatja, hogy a perkután helyreállítás után miért magasabb az újbóli szakadás aránya, mint a nyitott helyreállítás után.

A perkután helyreállítást jelenleg csak olyan betegeknél részesítik előnyben a nyitott műtéti helyreállítással szemben, akiknek minimálisak a sportoláshoz szükséges követelményei, elfogadják az újbóli szakadás nagyobb kockázatát, újra közelített inat kívánnak, és nagy hangsúlyt fektetnek a kozmetikai megjelenésre. A jelenlegi irányelvek alapján az eljárást valószínűleg továbbra is ritkábban fogják elvégezni, mint a nyílt javítást. Ezért a technika fejlődése is valószínűleg továbbra is elmarad.