Az akkreditációs szabványok megértése a háziorvosi praxisban – egy kvalitatív tanulmány

Az elemzés azt mutatta, hogy az akkreditációs szabványok követelményeinek megértése széles körű kihívást jelentett a praxisok körében. A következőkben részletezzük, hogyan vélekedtek a praxisok a szabványok érthetőségéről, hogyan okozott problémát a bizonytalanság a helyi munkamódszerek leírásakor, és hogyan igyekeztek a praxisok növelni a megértésüket. Végül felvázolunk néhány fontos eltérést a praxisok között törekvéseik, megközelítéseik és időfelhasználásuk tekintetében.

A szabványok érthetőségének megítélése

A felkészülési folyamat kezdetén szinte minden praxis tapasztalt bizonyos fokú bizonytalanságot az akkreditációs szabványok megértését illetően. Néhány résztvevő problémákat írt le a szabványok olvashatóságával kapcsolatban a szabványkönyv (és néhány hivatkozott dokumentum) nyelvi stílusa miatt, amelyet a mindennapi gyakorlatuktól túl távolinak, túl “elméleti” és “jogi jellegűnek” tartottak. Egyesek számára a nyelvi stílus miatt a megértés kezdetben még nehezebbnek tűnt, mint amilyennek később látták. Mások számára a folyamat során sem vált sokkal világosabbá.

Az áttekintést és a megértést nehezítette továbbá egyes résztvevők számára, hogy a szabványok több különböző fogalomra, megállapodásra, iránymutatásra és szabályozásra való hivatkozást tartalmaztak. Így sok szabvány sokkal terjedelmesebb volt, mint amilyennek első látásra tűnt. Ahogy egy háziorvos leírta:

“Olyan, mintha buddhista szövegeket olvasnánk. Lehetnek nagyon rövidek, és mégis egy egész univerzumot tartalmazhatnak. Úgy értem, több olyan dolog van, ahol meg kell kérdezned magadtól: mit is akarnak ezzel valójában mondani?”. (7. gyakorlat, GP)

Azért, hogy megismerjék a szabványok tényleges tartalmát és lehetséges következményeit, a résztvevőknek több kapcsolódó dokumentumot is el kellett olvasniuk. Néhány esetben a résztvevők ellentmondásokat érzékeltek e dokumentumok között (pl. higiéniai és munkakörnyezeti irányelvek), ami további zavart okozott.

A résztvevők többsége számára azonban a legjelentősebb megértési problémát az jelentette, hogy a szabványokat túlságosan diffúznak és pontatlannak érzékelték, ami megnehezítette a résztvevők számára, hogy pontosan meghatározzák, milyen viselkedést várnak el tőlük, és ez mennyiben tér el a szokásos gyakorlatuktól. Bár a résztvevők közül néhányan előnyösnek tartották, hogy nem kaptak eleve minden választ nagyon részletes standardok formájában, mivel a gyakorlatban folytatott megbeszéléseket tartották a folyamat legfontosabb részének, több résztvevő azt kívánta, hogy a standardok világosabban és átfogóbban legyenek leírva – mint egy szakácskönyvben a receptek. Ellentmondást érzékeltek egyrészt az akkreditáció ellenőrzési dimenziója, másrészt a követelmények alacsony részletessége között:

“Újra fel kellett találnunk a kereket – Sokkal könnyebb lett volna végigmenni ezen az akkreditációs folyamaton, ha a dolgok előre meg lettek volna határozva, pl. “a hűtőszekrénynek ilyen hőmérsékletűnek kell lennie… a higiénia ilyen és ilyen kell legyen”, ha ez így lett volna, nem lett volna problémánk. A legnagyobb akadályt az jelentette, hogy megtudtuk, minek kell megfelelnünk.” (6. praxis, háziorvos)

Még azok a résztvevők is, akik általában úgy találták, hogy a követelmények világosan le vannak írva, rámutattak néhány olyan területre, amelyek nem voltak egyértelműek. Volt példa olyan praxisokra is, amelyek úgy vélték, hogy minden követelménynek megfelelnek, ennek ellenére a felmérési látogatások alkalmával megjegyzéseket kaptak.

Egyes előírások megértése különösen nagy kihívást jelentett a pontos követelmények tekintetében, többek között: Higiénia; Klinikai eszközök és gyógyszerek/oltások beszerzése, tárolása és ártalmatlanítása; Paraklinikai vizsgálatok; A személyazonosságok összetévesztésének megelőzése; és a tájékoztatáson alapuló beleegyezés feljegyzésére vonatkozó követelmények (példákat lásd az 5. táblázatban).

Egyes praxisok esetében a szabványok érthetősége jelentősen javult a szabványokkal való munka során (lásd a “Munka a jobb megértés érdekében” című alábbi részt). Másokat még mindig frusztrált a bizonytalanság a folyamat mélyén, egészen a felmérési látogatásig:

“Jelenleg fogalmunk sincs; vajon túl sokat csináltunk, vagy teljesen rossz, amit csináltunk? Meg tudtuk volna oldani a munka töredékével, vagy megbukunk? Úgy értem, milyen szinten állunk?” (1. praxis, háziorvos)

A bizonytalanság és a helyi munkamódszerek leírása

Mint már említettük, számos szabvány megkövetelte, hogy a praxisok a felmérők elé tárhassák a munkájuk szempontjait leíró dokumentumokat. Egyes praxisok már rendelkeztek ilyen, a munkájuk egy részét lefedő leírásokkal, míg mások csak keveset.

Míg a meglévő munkamódszerek és szóbeli utasítások szöveggé alakítása önmagában is nehéz lehetett (pl. a megfelelő szavak megtalálása és a betegellátás esetlegességeinek figyelembevétele), ezt a kihívást súlyosbították a szabványok követelményeinek megértésével kapcsolatos problémák. Így több praxis is megterhelőnek és időigényesnek találta az írás folyamatát, különösen a követelményekkel kapcsolatos bizonytalanságok miatt:

“Mivel bizonytalanná válsz, ez plusz időt vesz igénybe, és nem tudod pontosan, hogy mit várnak el. Minden egyes apróságot részletesen le kell írni?” (1. praxis, titkár)

Egy olyan praxisban, ahol a szakemberek biztosak voltak abban, hogy már az előírásoknak megfelelően járnak el, ennek ellenére időt töltöttek azzal, hogy aggódtak és megvitatták, hogyan írják le az eljárásaikat a megfelelő módon, félve a rossz megfogalmazás következményeitől:

“Tehát sok időt töltöttünk azzal, hogy megbeszéljük és leírjuk, és ‘vajon ez helyesen van leírva? Fel fogják ezt használni ellenünk?’ Hatalmas mennyiségű energiát fordítottunk erre.” (6. praxis, ápoló)

Amint azt ez az idézet is jelzi, a szabványok követelményeivel kapcsolatos bizonytalanságok gyakran társultak a felmérési látogatások jellegével kapcsolatos bizonytalanságokkal és a felmérők buzgóságával a szabványoknak való megfelelés értékelésében. Ez a bizonytalanság volt az oka annak, hogy egyes praxisok bonyolultabb és hivatalosabb módon fogalmazták meg eljárásaikat, mintha a dokumentumok csak belső használatra készültek volna.

Egyik praxisban a helyi rutinok írásos leírása a folyamat során könnyebbé vált, ahogy a résztvevők egyre több tapasztalatot szereztek a formátummal kapcsolatban. Emellett néhány praxisnak nem okozott nehézséget az eljárások leírása, vagy azért, mert egyértelműnek találták a követelményeket és/vagy azért, mert nem aggódtak túlságosan a pontos megfogalmazás miatt:

“Úgy gondolom, hogy ha csak leírja, hogyan csinálja a dolgokat, akkor annak elegendőnek kell lennie” (8. praxis, háziorvos)

Munka a megértés növeléséért

A résztvevők a szabványok (újra)olvasásán (és a kapcsolódó dokumentumokon) és a praxison belüli belső megbeszéléseken kívül különböző forrásokból kerestek információkat és felvilágosítást annak érdekében, hogy jobban megértsék a követelményeket és a megfelelés módját.

A megértés keresése a regionális támogatási megállapodásokon keresztül

Néhány kivételével valamennyi praxis részt vett a regionális minőségügyi egységek által szervezett tájékoztatókon (vagy workshopokon), és a legtöbbjük beszámolt a részvételből származó előnyökről. A találkozókon gyakorlati információkat kaptak (többek között arról, hogy hol találnak példákat a klinikai és adminisztratív munkafolyamatok leírására), valamint más praxisoktól is kaptak információkat. Néhány résztvevő úgy tapasztalta, hogy a találkozók megnyugtatták őket, hogy jó úton járnak, és segítettek az akkreditáció demisztifikálásában, mivel megtudták, hogy a követelmények kevésbé átfogóak, mint hitték. Mások azonban nem találtak nagy értéket ezekben a találkozókban, mert az információk nem voltak elég konkrétak, vagy mert a találkozó időzítése nem volt megfelelő a saját, a szabványokkal való munka folyamatához képest (azaz még nem kezdték el a munkát, vagy sokkal előrébb jártak, mint a találkozó többi résztvevője). Továbbá néhányan azt tapasztalták, hogy a találkozókon az előadók nem tudtak válaszolni az egyes standardokkal kapcsolatos kérdéseikre.

A vizsgálatban részt vevő praxisok többsége nem fordult támogatásért a regionális akkreditációs tanácsadókhoz – a legtöbb esetben azért, mert nem tudtak erről a lehetőségről. Egy olyan praxis, amely tisztában volt ezzel a lehetőséggel, úgy döntött, hogy nem él vele, mert nem számított arra, hogy a regionális szaktanácsadók képesek lesznek megválaszolni a kérdéseiket (mivel nem az IKAS-t képviselik), és mert nem ismerték a regionális szaktanácsadók egyikét sem. Ezzel szemben egy másik gyakorlat szerint gyakran hívták a regionális tanácsadót. Ezt a szolgáltatást létfontosságúnak ítélték, és a tanácsadót “guruként” és hiteles forródrótként tekintették, aki sokszor adott példákat az írásos eljárásokra és válaszolt a kérdéseikre, amikor kétségek merültek fel, így rengeteg időt spóroltak meg a megbeszélésekkel és a válaszok keresésével. Mielőtt felvették volna a kapcsolatot a tanácsadóval, a szabványokkal való munkát zavarosnak és időigényesnek tapasztalták. Néhány praxis a regionális adattanácsadó látogatását is kérte az adatbiztonságra vonatkozó szabvánnyal kapcsolatban, és ezt hasznosnak találták, mivel a tanácsadók konkrét technikai tanácsokat tudtak adni.

Megértés keresése példákon keresztül

A DAK-E által online rendelkezésre bocsátott írásbeli eljárások példáit szinte minden praxis alaposan felhasználta saját munkamódszereinek leírása során. A szakemberek általában nagyra értékelték ezeket a példákat, amelyek fokozták a normáknak való megfelelés megértését. Így a helyi írásbeli eljárások megfogalmazásakor a példák irányt mutattak a részletesség, a konkrét megfogalmazások és a dokumentum felépítése tekintetében. Egyes praxisok elsősorban inspirációként használták a példákat, mások sablonként beszéltek róluk, néhányan pedig közvetlenül lemásolták őket, amikor a leírások megfeleltek a saját eljárásaiknak.

Az egyéni praxisok néhány résztvevője azonban úgy vélte, hogy a példák némelyike inkább a nagyobb praxisokra alkalmazható, és ezért túl terjedelmes számukra. Mások úgy találták, hogy a példák nem elég részletesek, és jobban szerették volna, ha átfogóbbak, közvetlenül alkalmazhatóak, az IKAS által jóváhagyottak, és praxistípusok szerint vannak felosztva, hogy a klinikáknak ne kelljen annyi energiát fordítaniuk az eljárásaik írásos leírására:

” a leírás sokak számára nehéz és megterhelő, hogy ez a folyamat negativitást keltett, ami véleményem szerint teljesen felesleges volt Ha több írásos eljárás állt volna rendelkezésre, amelyeket a klinikák aztán aláírhattak volna, vagy a saját tevékenységükhöz igazíthattak volna, az nagy segítség lett volna” (11. praxis, háziorvos)

Végül néhány résztvevő több forrásból származó példákkal találkozott (DAK-E; kollégák, és Medibox), és azt tapasztalták, hogy e példák tartalma és terjedelme eltérő volt. Ez különböző inspirációkat nyújtott számukra, de az eltérések bizonytalanságot is okozhattak a helyes eljárásmóddal kapcsolatban.

Egy-két praxis nem használta a példákat, mert nem volt tudomása a létezésükről, vagy mert a praxisok még azelőtt kezdték meg a felkészülési folyamatot, hogy a példák rendelkezésre álltak volna. E praxisok résztvevői csalódottak voltak amiatt, hogy nem kapták meg a példákat a kezdetektől fogva, mivel szükségük lett volna erre a fajta támogatásra.

Megértés keresése más szakértőkön vagy kollégákon keresztül

A praxisok az akkreditációs programmal kapcsolatban létrehozott forrásokon kívül más hivatalos és informális forrásokból is kerestek információkat. Így több praxis felvette a kapcsolatot a Serum Intézettel (“Statens Serum Institut”) vagy más szakértőkkel, hogy tisztázzák a higiéniai követelményeket, egy praxis pedig látogatást szervezett a felszerelésszállító higiéniai tanácsadójától, hogy felmérje, mit kell változtatniuk a követelmények betartása érdekében. Mások megemlítették, hogy higiéniai nővér látogatását szerették volna.

A praxisok a “Google-on” is kerestek válaszokat, és támogatást kértek kollégáiktól – leggyakrabban informális megbeszéléseken és a háziorvosok vagy a praxisnővérek Facebook-csoportjaiban folytatott megbeszéléseken. Néhány résztvevő látott más praxisok által készített dokumentumokat, de általában ez a fajta kommunikáció nem volt nagyon strukturált. A szakemberek számára az informális kollegiális támogatás előnye – különösen a Facebook-csoportokban – az volt, hogy megtudták, más praxisok hogyan értelmezték a standardokat, és hogy olyan dolgokról szereztek tudomást, amelyeket bizonyos standardokban nem vettek figyelembe. Azt is megtudták, hogy más praxisokban hogyan zajlottak a felmérési látogatások, és hogy a felmérők milyen témákra fordítottak a legnagyobb figyelmet. Az ilyen információk időnként megnyugtatóan hatottak az értelmező munkával és azzal kapcsolatban, hogy mire számíthatnak a felmérési látogatástól. Máskor azonban a résztvevők fokozott bizonytalanságot tapasztaltak, amikor arról hallottak, hogy más praxisok milyen különböző módon értelmezték és hajtották végre a standardokat, és hogy más praxisok milyen nagyon eltérő tapasztalatokat szereztek a felmérési látogatással és az azt követő értékeléssel kapcsolatban:

“Sok pletyka keringett arról, hogy a felmérők milyen dolgoknak tulajdonítottak jelentőséget, és ez nagyon különböző dolgok voltak…. szóval amikor ilyen dolgokat hallottál, akkor úgy voltál vele, hogy ‘ó, Istenem, ne, akkor nekünk is ezt és ezt kell csinálnunk’, és akkor elkezdtél egy csomó új dolgot csinálni.” (1. praxis, háziorvos)

A résztvevők leírták, hogy a Facebookon mind ők, mind mások által feltett kérdések gyakran nagyon konkrétak voltak, és a standardok helyes értelmezésének tisztázását célozták. Ezt néhányan célszerűtlennek minősítették, mivel úgy vélték, hogy az ilyen kérdéseket közvetlenül az akkreditáló intézményhez kellett volna intézni. Ezt azonban nem tapasztalták lehetőségként, és mivel úgy érezték, hogy magukra maradtak, a kollégáikat keresték tanácsért és megbeszélésért.”

“A Facebook-csoportban sok ilyen nagyon konkrét kérdés van, például ‘hogyan csinálod ezt? Mi van azzal a centrifugával? és mi van azzal meg azzal?’. Tehát nagyon konkrét kérdések merülnek fel abban a csoportban, de ez nem célszerű. Hol máshol tehetnék fel ezeket a kérdéseket, mert az IKAS-nak nem lehet azt írni, hogy “hetente hányszor kell a centrifugát…” vagy valami ilyesmit, mert erre nem fognak válaszolni. Ezt magának kell kitalálnia.” (6. praxis, ápoló)

Variációk a törekvésekben, a megközelítésekben és az időfelhasználásban

A legtöbb praxisban nagyon időigényesnek tapasztalták a szabványok megértésével és a munkafolyamatok hivatalos leírásával kapcsolatos erőfeszítéseket, beleértve azokat is, akik pozitívan álltak az akkreditációhoz, és azokat is, akik hozzászoktak a minőségfejlesztéssel kapcsolatos munkához és az eljárásaik leírásához:

“Azt hiszem, egyetértünk itt a házban abban, hogy nagyon-nagyon sok értelme van mindezeknek a dolgoknak, de az odáig vezető út egyszerűen olyan nevetséges.” (6. praxis, ápoló)

És

“Még nekünk is – és erre nem számítottunk, hiszen úgy gondoljuk, hogy a praxisunkban jól kézben tartjuk a dolgokat. Még számunkra is nagyon-nagyon időigényes volt, mert… “ez elég jó, és mit jelentenek valójában, és hogyan kellett volna ezt leírni?” és ehhez hasonló dolgok.” (1. praxis, háziorvos)

A legtöbb praxisban a résztvevők úgy vélték, hogy kevesebb időt tudtak volna ráfordítani, és ugyanezt elérték volna, ha a követelmények pontosabbak, és ha minden standardhoz részletesebb példákat kaptak volna az írásos eljárásokra.

Az előírások megértésével és a helyi munkafolyamatok leírásával kapcsolatos kihívások, aggodalmak és időfelhasználás azonban a résztvevők törekvéseinek szintjétől, a felmérési látogatásokkal szembeni elvárásoktól és a látogatásra való felkészülés mentális megközelítésétől függően a praxisok között eltérő volt. Ezt a változatosságot az 5. és a 6. praxis két nagyon különböző esete szemlélteti.

A 6. praxisban az összes háziorvos és a személyzet nagy része mélyen részt vett a felkészülési folyamatban, és a törekvések szintje nagyon magas volt abban az értelemben, hogy teljesen biztosak akartak lenni abban, hogy elsőre minden megjegyzés nélkül megkapják az akkreditációt, még akkor is, ha ez azt jelentette, hogy valószínűleg túlzásba viszik a végrehajtást. Azonban az, hogy biztosak akartak lenni abban, hogy megkapják az akkreditációt, párosulva a több szabvánnyal kapcsolatos bizonytalansággal, arra késztette a gyakorlat résztvevőit, hogy túlzottan aggódjanak, és sok részletes vitát folytassanak arról, hogy pontosan hogyan kell megérteni és megfelelni a szabványoknak. A felmérésig többször is átvették az összes eljárásukat, hogy megbizonyosodjanak arról, hogy minden a helyén van (például kisebb tesztfelmérések és kvízek elvégzésével a szabványokról).

Ezzel szemben az 5. praxis háziorvosa sokkal lazábban állt hozzá az akkreditációhoz, és az akkreditációhoz való hozzáállását ahhoz hasonlította, mintha az autóját vizsgáltatná meg. Ezért, bár a praxis a felmérés előtt végrehajtott néhány változtatást, a háziorvos főként a felmérési látogatásra várt, hogy tisztázza, milyen változtatásokat kell végrehajtani az akkreditáció megszerzéséhez. Így a háziorvos nem aggódott amiatt, hogy minden rendben van-e, és mivel a szabványok értelmezésével kapcsolatos munka nagy részét a felmérőkre bízta, a háziorvos sokkal kevesebb időt töltött az akkreditációra való felkészüléssel, mint a vizsgálatban részt vevő többi háziorvos. Ugyanakkor ez volt az egyetlen olyan praxis is, amely olyan mértékű észrevételt kapott, hogy további felmérésre volt szükség.

A többi háziorvos-résztvevő számára ez a laza megközelítés nem volt opció, mivel arra törekedtek, hogy már az első próbálkozásnál (az első felmérési látogatásnál) “átmenjenek”. Egyeseknél ez a büszkeség és a hírnév és/vagy a perfekcionista természet kérdése volt:

“Nagy becsületérzetem van… Nem vagyok hajlandó azt mondani, hogy nem sikerült . Gondolok a kollégámra, aki nem érte el az akkreditációt; az olyan kínos lehet! Úgy gondolom, ez a kudarc beismerése, hogy nem tudunk megfelelni egy sor adott szabványnak.” (11. praxis, háziorvos)

Mások számára inkább az volt a fontos, hogy ne kelljen időt fordítani egy további felmérési látogatásra (ami miatt a praxis a nap nagy részét be kellett zárnia):

“A cél az, hogy az első alkalommal átmenjünk. És hogy a lehető legkevesebb időt töltsünk” (8. praxis, háziorvos)

Ezek közül néhány praxis a követelményekkel kapcsolatos bizonytalanságok miatt a túlzásba vitel tendenciáját is kifejezte, és a felmérés után több résztvevő úgy érezte, hogy az akkreditációs státusz megszerzéséhez nem volt szükség az előkészítő munka egy részére.