Áttekintésünkből kiderült, hogy mindössze 17, alacsony, II-IV. szintű bizonyítékokkal rendelkező tanulmány felelt meg a befogadási kritériumoknak. A kétoldali panorámafelvétel digitálisan mért CC-távolsággal lehetővé teszi a vertikális instabilitás (V. típusú instabilitás) legpontosabb diagnózisát. A horizontális instabilitás (mint a IV. típusú instabilitás) azonosítására az adatok még mindig elégtelenek, az eredmények változóak, és többféle diagnosztikai módszer került megvitatásra. A publikált szakirodalom heterogenitása miatt az AC-ízület instabilitásának képalkotására nem lehet arany standardot bemutatni. Az alkalmazott képalkotó eljárásokban azonban alapvető elveket lehetett meghatározni. Általánosságban a röntgenfelvételek tűnnek a preferált diagnosztikai módszernek, széleskörű hozzáférhetősége és vizsgálótól való függetlensége miatt, ami megkülönbözteti az ultrahangtól. Az MRI és a CT képalkotás általában alárendelt szerepet játszik az akut sérült AC-ízület diagnózisában, főként a magas költségek és a rossz elérhetőség miatt. Ráadásul akut AC-ízületi sérülések esetén az MRI és a CT használata nem feltétlenül ad további jelentős információt, mivel általában nincs szükség a csontok, idegek vagy erek részletes értékelésére.
A függőleges instabilitás értékelése
A kulcscsont függőleges elmozdulása reprodukálhatónak bizonyult, ami erős egyezést mutat az intra- és inter-megfigyelői megbízhatóság tekintetében. A kétoldali panorámafelvételeken értékelt CC-távolsággal kell diagnosztizálni. Ennek oka lehet, hogy a coracoid processus és az acromion a röntgenfelvételen könnyen azonosítható és megbízható referenciapontként szolgál. Mivel a Rockwood-osztályozás a CC-távolság relatív növekedése alapján történik a kontralaterális oldalhoz képest, a panorámafelvételek lehetővé teszik a közvetlen korrelációt a nem sérült kontralaterális ízülettel. A digitálisan mért eredmények pontosabbnak tűnnek, mint a vizuálisan mértek. Az egyik értelmezés az lehet, hogy a sérülés kiterjedésének digitális mérése objektívebb és szisztematikus megközelítéssel végezhető, ha léteznek előre meghatározott diagnosztikai paraméterek, a vizuális diagnózis azonban szubjektíven, az orvos tapasztalatán alapul.
Más szerzők alternatív képalkotási módokat, például MRI-t, ultrahangot és komputertomográfiát teszteltek a röntgennel szemben . A szakirodalom azt sugallja, hogy az MRI kiváló részletességgel képes rögzíteni – lehetővé teszi a ficam megkülönböztetését a szalagszakadástól és a fasciasérüléstől, valamint feltárja a glenohumeralis ízület egyidejű intraartikuláris patológiáit, amelyek az esetek akár 18%-ában előfordulnak . A 3 vizsgálatból 2-ben az MRI és a röntgenvizsgálat eredményei nagyfokú egyezést mutattak. Egyedül a Nemec és munkatársai számoltak be arról, hogy az MRI és a röntgenfelvétel eredményei nem egyeztek meg a Rockwood-osztályozásban . Ez azonban azzal magyarázható, hogy betegeik elsősorban a Rockwood II. és III. osztályba soroltak, ahol az MRI a leghasznosabb az AC- és CC-szalagok közvetlen láthatóvá tétele miatt. Mivel a beteget hanyattfekvő helyzetben vizsgálják, a kar súlya nem befolyásolja a CC-távolságot, és a lapocka nem tud elnyújtott helyzetbe kerülni, ami az AC-ízületi instabilitásoknál gyakran előfordul. Ezeket a tényezőket is figyelembe kell venni az MRI kiértékelésekor az akut AC-ízületi sérülés bemutatásakor. Ez a mechanikai hatás fontosabb, ha a sérülés nem akut. Ezekben az esetekben az MRI strukturális folytonossággal rendelkező, de a szalagok megfelelő feszültsége nélküli szalagszerkezetet mutathat.
Az ultrahang bizonyítottan képes megbízhatóan különbséget tenni az AC- és CC-szalagok ficama és szakadása között, és széles körben elérhető és olcsó . Ezért érdekes kiegészítője a jelenlegi diagnosztikai munkának, amely főként a hagyományos röntgenfelvételen alapul. Az ultrahangnak az AC-ízületi elváltozások diagnosztizálására történő alkalmazását értékelő tanulmányok nagyon jó egyezést mutattak a röntgen- és az intraoperatív leletekkel . A szonográfiás értékelés előnye inkább a horizontális instabilitás kimutatásában mutatkozik meg, a funkcionális vizsgálat előnye pedig az oldalsó kulcscsontnak az acromion fölött való átcsúszásának kimutatásában. Az ultrahang azonban még mindig meglehetősen szubjektív eredményt ad, és nagymértékben függ a felhasználó tapasztalatától. A hagyományos röntgenképalkotás előnye a törések kizárásának lehetőségében és a Rockwood-kritériumokkal való közvetlen korrelációban mutatkozik meg.
A CT-t használva Cho és munkatársai összehasonlították az intra- és inter-megfigyelők megbízhatóságát, az akut AC-ízületi sérülések diagnosztizálását csak röntgennel és 3D CT-vel kiegészített röntgennel . Bár a 3D CT hozzáadása javította a megbízhatóságot, ez nem érte el a statisztikai szignifikanciát. A kapcsolódó sugárterhelés és költségek miatt a 3D CT rutinszerű alkalmazása a klinikai gyakorlatban ismét nem feltétlenül indokolt.
A horizontális instabilitás értékelése
A horizontális instabilitás helyes és megbízható diagnózisa fontos, mivel a III. típusú sérülés és a IV. típusú sérülés megkülönböztetése határozza meg, hogy az alapvető kezelési javaslat műtéti vagy nem műtéti. Széles körben elfogadott, hogy a horizontálisan instabil kulcscsont műtéti kezelést igényel, ami azt jelenti, hogy a Rockwood IV sérülések helyes diagnózisa elengedhetetlen . Sajnos ez a diagnózis gyakran nehéz, mert a legtöbb esetben egy főként 3D-s dinamikus patológia diagnózisát egy statikus képalkotó modalitás alapján kell felállítani.
A horizontális instabilitás diagnózisának standard modalitása a múltban az axilláris vetületben készült röntgenfelvételek voltak. A beteg hanyattfekvő helyzetben van (a lapocka rögzített – a testsúly vagy a lapocka helyzete nincs hatással), és a megfelelő minőségű vetítéshez a páciens részéről is tapasztalt technikusra van szükség. Rahm és munkatársai egy cadaver modellben kimutatták, hogy a standard axilláris röntgenfelvétel használata a horizontális instabilitás diagnosztizálására nagyon magas érzékenységgel, de alacsony specificitással rendelkezik, ahol az axilláris nézetek eltérése félrevezetheti a vizsgálót a röntgenfelvételek hátsó clavicularis transzlációjának értelmezésében. Ezenkívül megállapították, hogy a sugárzás szögének kis eltérése nagy hatással van a torzított képek miatt elvégzett mérésekre. Továbbá Barth és munkatársai a közelmúltban ki tudták mutatni, hogy a nem sérült AC-ízület az esetek 40%-ában nem tökéletesen igazodik elülső és hátsó irányban . Ez a megállapítás egy másik magyarázat lehet a horizontális instabilitás képalkotáson történő értelmezésekor kapott rossz eredményekre. Megoldásként Vaisman és munkatársai az AC-szélesség indexet használták, amely egy olyan módszer a kulcscsont instabilitásának kimutatására, amelyhez nincs szükség axilláris nézetre . Bár kiváló eredményeket mutattak be, jelenleg nincs olyan további vizsgálat, amely megerősítette volna ezeket az eredményeket. Tauber és munkatársai rámutattak, hogy az axilláris nézet készítésekor az álló vagy ülő helyzet az érintett váll leesését eredményezi, ami később a lapockát malrotálja, ami potenciálisan elrejtheti az elváltozás kiterjedését . Alexanderre hivatkoztak, aki 1949-ben leírta az axilláris nézet módosítását úgy, hogy a beteg ül vagy áll, és a röntgenfelvétel készítésekor a vállak előre vannak tolva. Ezért azt javasolták, hogy a függőleges erőket szüntessék meg a fekvő helyzetben történő axilláris felvételek készítésével. Dinamikus vizsgálatot végeztek két oldalsó nézettel, amikor a kar 90°-os abdukcióban és további 60°-os flexióban vagy extenzióban van, hogy értékeljék az oldalsó kulcscsont horizontális dinamikáját. A GACA-t megmérték, és a kulcscsont horizontális instabilitásának számszerűsítésére használták a szögkülönbségek tekintetében. Bár a szerzők 93%-os érzékenységgel és 92%-os specificitással nagyon jó értékeket tudtak bemutatni az intra- és inter-megfigyelői megbízhatóság tekintetében, Gastaud és munkatársai 2015-ben bemutatott tanulmányukban nem tudták megerősíteni ezeket az eredményeket, és arra a következtetésre jutottak, hogy “a horizontális elmozdulást nehéz volt értékelni axilláris oldalsó felvételeken, és a dinamikus instabilitást nem lehetett reprodukálhatóan és megbízhatóan értékelni” . Ennek magyarázata lehet, hogy a laterális axilláris nézetek kontúrjai átfedik egymást, és így az anatómiai tájékozódási pontok félreértelmezhetők.
Az Alexander által 1949-ben először leírt axilláris röntgenfelvétel vetülete csak említésre került az irodalomban, de érzékenységét vagy specificitását bizonyító tanulmányt eddig nem publikáltak . Ennek a vetületnek az az előnye, hogy a kar flexiója/addikciója révén “stresszt” gyakorol az AC-ízületre. A klinikusok széles körben javasolták, az elmúlt évtizedben megnövekedett érdeklődéssel, de hiányzik az alátámasztó bizonyíték arra vonatkozóan, hogy előnyben van más nézetekkel szemben.
A súlyozott panoráma nézetek diagnosztikai értéke
A sebészek világszerte évtizedek óta vitatják, hogy a súlyozott vagy nem súlyozott nézetek hatékonyabbak-e az AC-ízület sérüléseinek helyes diagnosztizálásában. Az egyik elmélet szerint a fájdalom kiváltotta izomgörcs “elfedheti” a sérülés teljes kiterjedését, így a súlyozott felvételek szükségesek az AC-ízület elvonatkoztatásához . Ezenkívül egyes szerzők azt javasolták, hogy a súlyokat ne a kézben tartsák, hanem a csuklóra függesztve, hogy minimalizálják az akaratlagos izomösszehúzódást . Annak ellenére, hogy nem volt klinikai vizsgálat, amely ezt az elméletet igazolta volna, sokáig széles körben elfogadott maradt. Az első tanulmány, amely megkérdőjelezte a súlyozott nézetek követelményét, Bossart et al. 1988-ban . Egy klinikai vizsgálat segítségével kimutatták, hogy az AC-ízületi sérülések túlnyomó többségénél a súlyozott felvételek nem változtatták meg a sérülés fokozatát. Az alacsony diagnosztikai hozam és a betegek további kellemetlenségei miatt azt javasolták, hogy az akut AC-ízületi sérüléseknél a súlyozott felvételeket hagyják el. Ez a vélemény a következő években érvényesült, és a súlyozott röntgenfelvételek használata egyre kevésbé volt népszerű. Yap és munkatársai egy felmérést tettek közzé, amelyből kiderült, hogy az amerikai váll- és könyökszakértők nagy többsége nem használ súlyozott nézeteket a mindennapi gyakorlatban . A közelmúltban azonban Izadpanah és munkatársai, valamint Ibrahim és munkatársai tanulmányokat tettek közzé, amelyek szerint a súlyozott nézetek további információkat nyújtanak, amelyek segítenek a kezelés irányításában . Mindkét szerző kimutatta a CC távolság jelentős növekedését, amikor súlyokat alkalmaztak, ami néha a Rockwood III sérülések felértékelődését eredményezte, potenciálisan megváltoztatva a terápiát a konzervatívról a műtéti kezelésre. Összefoglalva, mivel olyan kevés tanulmány számolt be erről a témáról, nem lehet magabiztosan amellett érvelni, hogy a súlyozott nézeteket rutinszerűen kell-e alkalmazni vagy sem.
A legtöbb bevont tanulmányban felmerült alapvető probléma, hogy a sérülés valódi kiterjedését csak a sérülés intraoperatív felmérésekor lehet meghatározni. Ezért, ha csak a képalkotó eredmények összehasonlítása történik intraoperatív referencia nélkül, az értékelő soha nem tudja megbízhatóan megítélni egy képalkotó módszer pontosságát. Továbbá, mivel kizárási kritériumainkat követve csak az akut AC-ízületi sérüléseket értékelő cikkeket értékeltük, eredményeinket nem lehet extrapolálni a krónikus AC-ízületi sérülésekre. A bizonyítékok e jelentős hiánya miatt nem határozható meg arany standard az AC-ízület instabilitásának képalkotására. Az optimális kezelési stratégiák továbbfejlesztéséhez azonban az összes modalitás együttesének reflektált alkalmazására van szükség az információk optimalizálása és a diagnózis lehető legpontosabbá tétele érdekében. A szerzők jelenlegi gyakorlatában a panorámafelvételeket axiális és vagy “Alexander” vetületekkel kombinálva használják. Ha további információra van szükség, további képalkotó eljárásokkal, például MRI-vel vagy CT-vel egészítik ki a képalkotást. Ezenkívül a jelenlegi publikációk a klinikai vizsgálat és a képalkotás előnyeit kombinált döntéshozatali folyamat révén igyekeznek ötvözni. Ha a beteg a traumát követő akut fázisban nagyfokú fájdalommal jelentkezik, néhány nap múlva egy második értékelés lehetővé teheti a jobb diagnózist a beteg kevésbé védő izomaktivációja miatt.
Ez a szisztematikus áttekintés számos korlátozással rendelkezik. Először is, a bevont tanulmányok részlegesen alacsony bizonyossági szintje előre meghatározza a mi vizsgálatunk bizonyossági szintjét. Másodszor, a legtöbb bevont tanulmány csak kis betegszámot tartalmaz. Harmadszor, a publikációk egy része a Tossy-féle osztályozáson alapult, amely nagyrészt elavulttá vált. Ennek ellenére számos tanulmány értékes információkkal szolgált, amelyek igazolták a felhasználásukat.