Az idősotthoni felvételek egészségügyi feltételei

Főbb megállapítások és értelmezésük

1.1. A demencia és a stroke a leginkább összefüggésbe hozható az NH elhelyezéssel

A felvett lakók 43%-a demens (a pszichózisos csoport 95%-a), a szomatikus problémákkal küzdő lakók 36%-ának pedig a keringési rendszer rendellenességei, többnyire stroke. E rendellenességek viszonylag magas gyakorisága az NH-intézményekben összhangban van más kutatásokkal .

Belgiumban és Európában a demencia egy bizonyos formájának gyakorisága az életkorral nő és exponenciálisan növekszik, de pontos adatok hiányoznak a hivatalosan azonosított esetek számáról . Ferri és munkatársai 2005-ben 25%-ra becsülték a demencia előfordulását Európában az ≥85 éves idősek körében. .

Vizsgálatunkban a demencia a jelek szerint különösen az idősek közül a legidősebbeket, valamint a nőket érinti. A demenciában szenvedők átlagéletkora 85 év volt (valamivel a teljes csoport átlaga felett), és többségük nő volt (81%). Az a megfigyelés, hogy a demencia “életkorhoz, és nemhez kötött”, nagyon hasonló más kutatásokkal .

Az intézeti demenciában szenvedők száma jól reprezentálhatja a közösségben élő, a demencia közepes vagy súlyos formájától szenvedő betegek számát.

Egy tanulmány, amely egy 2000-es belgiumi halálozási kohorszra vonatkozott, megemlítette, hogy 10 elhunyt demens betegből 8 a halála előtt NH-ban lakott.

1.2. A demenciában szenvedő betegek száma a közösségben. Az NH lakói saját, rögzített komponensekkel rendelkező egészségügyi profillal rendelkeznek

Vizsgálatunk szerint úgy tűnik, hogy a lakóknak saját, rögzített komponensekkel rendelkező egészségügyi profiljuk van, amely minimális változást mutatott az elmúlt tizenkét év során. Minden résztvevő intézményben nagyjából ugyanazt a mintegy 100 rendellenességből álló skálát figyeltük meg. A demencia, a keringési rendszer (pl. stroke, szívelégtelenség), az idegrendszer (pl. hemiphlegia, Parkinson) és a mozgásszervi rendszer (pl. osteoarthritis, combcsonttörések) betegségei továbbra is az NH-kben gyakori betegségek magját alkotják. Ez a diagnosztikai rangsor megfelel a szakirodalomban találtaknak .

1.3. A cukorbetegség növekedése (1993 vs. 2005)

A cukorbetegség előfordulási gyakorisága világszerte növekszik, és ez a tendencia az NH-kben is megfigyelhető. Adatainkban a prevalenciában a legszembetűnőbb elmozdulás a 12 éves időszak alatt a cukorbetegek számának növekedése volt, különösen a kapcsolódó szövődmények miatt.

Egy belga nemzeti jelentés a cukorbetegséggel összefüggő megbetegedések erőteljes mennyiségét mutatja. A legtöbb szövődmény előfordulása legalább megduplázódott, és az amputációk és a vakság előfordulása 2007-ben még négyszer magasabb, mint 2002-ben .

Más tanulmányok hasonlóan említik a cukorbetegséget, mint az idősek otthonába történő új felvételhez kapcsolódó fontos betegséget .

A diabétesz erősen csökkenti az életminőséget idős korban. A más szerveket érintő szövődmények, elsősorban a keringési problémák, a neurológiai problémák, a retinopátia és a nefropátia nemcsak az elmét érintik (lábamputáció, vakság, dialízis), hanem drasztikusan csökkentik a megküzdési képességet is. Minden intézkedésnek az egészségnevelésre, a megelőzésre, a felismerésre és a kezelésre kell összpontosítania. Az olyan betegségek, mint a cukorbetegség (és a stroke) csak akkor fontosak az intézményi elhelyezés szempontjából, ha funkcionális fogyatékosságot okoznak. Ha ezeket a betegségeket jól kezelik, következményeik kevésbé lesznek súlyosak. Banaszak és munkatársai kimutatták, hogy a stroke és a cukorbetegség intézményesülésre gyakorolt hatása eltűnik a funkcionális fogyatékosság kontrollálása után .

1.4. A megfelelő és tömör kódolási rendszer szükségessége

Az NH lakosok teljes betegségosztályozása mintegy száz tipikus rendellenességet tartalmazott. Az ICD-9 12 000 diagnosztikai kódjának használata nehéz és nem praktikus NH-kontextusban. Ebből a kiterjedt klinikai eszközből kivonva 2005-ben a betegségek “adaptált és rövidített” osztályozását használták, amely ugyanolyan megbízható és hatékony volt, mint 1993-as hosszabb megfelelője. Az eszközök rövid változatai gyakran ugyanolyan jók, mint hosszabb megfelelőik . Egy ilyen tömörített változat optimális pontosságot és összehasonlíthatóságot tesz lehetővé.

A tanulmány erősségei és korlátai

2.1. A vizsgálat erősségei és korlátai

. A valódi elsődleges diagnózis meghatározása és kiválasztása

Az elsődleges diagnózis egységes értelmezése nagyon fontos. Mi ezt a diagnózist a felvétel indítékaként határoztuk meg. Az orvosilag legsúlyosabb állapot nem feltétlenül az elsődleges diagnózis. Mindig fel kell tenni magunknak a kérdést: “Ez a felvétel valódi oka? Vázolunk néhány esetet.

– Egy idős személyt, aki a cukorbetegség súlyos formájában szenved, nem kell felvenni, még akkor sem, ha egyedül él. A helyzet akkor változik, ha ez a személy kezd zavarodottá válni, és ha már nem ura az étkezési szokásainak vagy a gyógyszerek szedésének. A felvétel közvetlen oka ebben az esetben a “kezdődő demencia”, a cukorbetegség pedig a másodlagos diagnózist képezi.

– Egy 91 éves, lábamputált nő egy ideje már otthon él. A zavartság és az állítólagos kezdődő demencia miatt a család idősek otthonába küldi.

– Egy 84 éves férfit, akinek hivatalos diagnózisa “prosztatarák”, a felesége halála után egyensúlyzavarok miatt veszik fel. Félt, hogy elesik, és nem tud riadót fújni.

Mivel a felmérés a háziorvosokkal vagy az idősotthonok orvosaival és a vezető ápolókkal szoros konzultációban (személyes interjú) történt, könnyebb volt kiválasztani a klinikai elsődleges diagnózist, mint a fogyatékosságot okozó alapbetegséget.

Az elsődleges diagnózisok megbeszélésénél figyelembe vették a betegségek önmagukban való megbízhatóságának és súlyosságának fokát.

2.2. Az elsődleges diagnózisok kiválasztása és a diagnózishoz való hozzátartozás. Különös tekintettel a tünetekre és a szociális/emocionális problémákra

Mintánkban másodlagos diagnózisként leginkább a tüneteket idézték. A betegséggel kapcsolatos tüneteket általában nem fogadták el elsődleges diagnózisként; az alapbetegséget kellett feltüntetni. Például a “járási nehézségek” előfordulhatnak demencia, csípőprotézis, osteoarthritis, reuma, Parkinson-kór, poliomyelitis vagy csont TBC esetén. Demencia, agyi kontúzió, traumás családi események vagy pszichiátriai problémák okozhatnak súlyos viselkedési nehézségeket.

Azonosított ok nélküli, de a fogyatékosságot nagymértékben befolyásoló tünetek is lehetnek elsődleges diagnózis, például szédülés, állófunkció hiánya klinikai megjelölés nélkül.

A szociális/érzelmi problémákat 1993-ban nem említették, és 2005-ben is csak megbeszélés után vették figyelembe ezt a felvételi indikációt. A SEM felvétel fő okai a következők voltak: “előrehaladott kor” specifikus klinikai zavar nélkül; a férjjel vagy feleséggel együtt történő felvétel; extrém szociális elhanyagoltság; magányosság vagy életfáradtság egy szerettünk elvesztése után.

2.3. A SEM felvételének fő okai. A demencia specifikálása továbbra is nehéz

1993-ban nem tudtuk megfelelően osztályozni a mentális zavarokat. A demenciában szenvedő embereket elsősorban (428 esetben vagy 71%-ban) “NEC pszichózis” (máshová nem sorolható vagy nem meghatározott) és “szenilis demencia” (16%) néven kódolták. Másrészt az egyik bőséges terminológiát használt a demencia megjelölésére. A “nem meghatározott agyi degenerációval” (331-es kód) vagy “encephalopathiával” (437.2) rendelkező betegek, amelyek az ICD-9 szerint az idegrendszer, illetve a keringési rendszer alá tartoznak, az NH-rendelőben demenciában szenvedő rezidensek voltak.

Az ICD-9 alfabetikus indexében az Alzheimer-demencia a “presenilis demencia” (290.1) alá tartozik, de 331.0 “egyéb agyi degeneráció” kóddal is kódolva van.

Nem tettek valódi különbséget a neurozisok közé tartozó “NEC depresszió” (311) és a pszichózisok közé tartozó “major depressziós zavar” (296) között.

A fogyatékossági kritériumok szerint demensnek minősített személyek száma (a demencia szűrési határértéke feletti pontszámok) nagyban eltérhet az orvosi standardok szerinti (klinikailag diagnosztizált demencia) személyek számától. A kognitív zavarnak a demencián kívül más okai is lehetnek (pl. delírium, Parkinson-kór).

Még 2000-ben is volt olyan idős ember, akinél demenciát diagnosztizáltak, és intézetbe került, míg később kiderült, hogy problémája visszafordítható átmeneti zavartság, például gyógyszer-mérgezés volt.

Mivel az 1993-as népességből hiányoznak a konkrét demencia-diagnózisok, nehéz volt összehasonlítani a különbségeket 2005-tel. A szakirodalom megerősíti, hogy tizenöt évvel ezelőtt a “zavartságot” könnyen “demenciának” bélyegezték. Azóta számos publikáció jelent meg a pszichopatológiai vizsgálatok és útmutatók érzékenységéről .

A diagnosztikai finomítás klinikai gyakorlata nem honosodott meg az NH-kben. A mai napig a legtöbb lakó aktájában még mindig szerepel (kezdetben vagy állítólag) a “demencia NEC”. A differenciáldiagnosztika továbbra is problematikus, és ennek következtében néhány téves besorolást okozhat.

A demencia altípusainak epidemiológiai vizsgálatai igen eltérő elterjedési arányokat mutattak ki . A közelmúltban, 2009 májusában a European Collaboration on Dementia (EuroCoDe) projekt új, konszenzusos irányelvek kidolgozását tűzte ki célul, remélve, hogy jobban megértik a demencia különböző formái közötti megoszlást.

Az Alzheimer-kór és a vaszkuláris demencia a leggyakrabban azonosított altípusok 69%, illetve 25% . A Lewy-testes demencia (DLB) viszonylag újonnan azonosított entitás, és a változó neuropatológiai és klinikai diagnosztikai kritériumok nagy eltéréseket eredményeztek a gyakoriságban, amely 1,7% és 30,5% között mozog (illetve Herrera és Stevens in Zaccai et al.) . A homloklebenyi demenciák (FLD) tekintetében kevés epidemiológiai adat áll rendelkezésre. Stevens és munkatársai szerint Oliva 2000-ben 10-20%-ra becsülte ennek az altípusnak az elterjedtségét, de 2001-ben Yamada egyetlen esetet sem azonosított.

Az adataink minőségét befolyásolta, hogy nem csak mentálhigiénés szakemberek, például pszichiáterek vagy neurológusok állították fel a diagnózist. Nagyon valószínű, hogy a demencia altípusainak megoszlására vonatkozó adataink közül sokan a “nem meghatározott demencia” kategóriába kényszerülnek.

2.4. A demencia altípusainak megoszlása. A célunkat teljesítő (tömör) standardizált eszköz hiánya

Egyrészt az 1993-ban felmerült kódolási nehézségek a kódolási lehetőségek területén helyezkednek el. Az ICD-9 nem határozta meg kellőképpen az NH rezidensek gyakori rendellenességeit. Például az “előrehaladott kor” a 797: “szenilitás” alá van besorolva. Az orvosi diagnózisokat többnyire az első három kódszámmal írják le, a negyedik és ötödik szám opcionális. Mégis, az Alzheimer vagy az érrendszeri demencia csak négy számjeggyel jelölhető. Az olyan kombinált kódok, mint amilyeneket a kórházakban használnak (egy) elsődleges diagnózis megjelölésére, statisztikailag nehezen feldolgozhatók.

Másrészt a pontatlan diagnózisleírások miatt egyes betegségek különböző betegségosztályozási rendszerekben vagy az “NEC” kategóriában fordulnak elő. Például: “Mozgékonysági problémák” kódolva lehetett “728.3: immobilitási szindróma”, vagy “781.2: járási rendellenességek”, vagy “719.7: járási nehézségek”. Ebben az esetben a probléma az izomzavarok (728), a tünetek (781) vagy az ízületi rendellenességek (719) közé tartozik.

Schnelle két, szokatlanul magas, illetve alacsony depressziós gyakoriságú idősotthonban állapította meg, hogy a depresszió előfordulása inkább a mérési folyamatot, mint az eredményeket tükrözi.

2005-ben az ICD-9 egy adaptált és rövidített változatával kategorizáltuk a betegségeket, de ez nem egy standardizált eszköz volt. A rendelkezésre álló standardizált eszközök, pl. a Lakófelmérő eszköz (Resident Assessment Instrument, RAI) különösen a gondozási szükségletet méri, de az orvosi diagnosztika lehetőségei korlátozottak. Az ICD-10 megnövekedett kódolási lehetőségei (75 000 kód) ellenére mindenképpen szükség van egy megfelelőbb és statisztikailag optimálisan kezelhető osztályozási rendszer létrehozására (pl. az ICD-10-ből vett kivonat). Egy ilyen értékelő eszközzel gyorsan, megbízhatóan és hatékonyan lehet létrehozni az idősotthonok “orvosi adatbázisát”.

Nihtilä az ICD-9 mellett saját finn kódokat is használt.

2.5. A kizárólag orvosi diagnózisokra vonatkozó statisztikáknak lehetnek érdemei

A tartós ápolásra való felvétel valódi oka gyakran az orvosi betegségek és azok funkcióra gyakorolt következményeinek kombinációja, más, a beteggel kapcsolatos és szociális tényezőkkel együtt. Kizárólag az orvosi diagnózisokat kivonni és vizsgálni általában nehéz.

Noha egy ilyen megközelítés befolyásolhatja a felvétel okait, nem vettük figyelembe, mert a többi (személyes/szociális) változó hasonló hatását várhattuk az összes betegség esetében.

A demencia, a Parkinson-kór, a stroke, a depressziós tünetek, a csípőtáji törések és a cukorbetegség erősen összefügg az intézményi elhelyezés fokozott kockázatával, függetlenül a társadalmi-demográfiai zavaró tényezőktől és a szolgáltatások igénybevételétől.

Erősségek és gyengeségek más tanulmányokhoz képest

Míg a meglévő kutatások jelentős előrejelző tényezőket azonosítottak az NH-befogadáshoz, a jelen elemzés arra törekedett, hogy empirikusabb eredményeket szolgáltasson (minden egyes lakó esetelemzése elutasítások nélkül), hogy részletesen azonosítsa a fogyatékosság alapbetegségét. A felvétel valódi orvosi okát (a személyes interjú során felülvizsgált elsődleges diagnózis) az ICD-9 szerint kódoltuk. Ennek a kódolási rendszernek az alkalmazása egyedülálló az NH-k esetében.

Egyes tanulmányok másodlagos elemzéseket végeztek és/vagy kizárólag demens vagy korlátozott számú egészségügyi problémával rendelkező lakókra vagy dichotóm mutatókra összpontosítottak.

A tanulmányunk gyengesége az alkalmazott módszerre és az 1993-as mintánkban kapott gyenge eredményekre vonatkozik, különösen a betegségek leírására használt terminológiával kapcsolatos nézeteltérések miatt. Mivel 1993-ban nem rendelkeztünk konkrét adatokkal a demenciáról, csak a szomatikus rendellenességeket tudtuk összehasonlítani. Bár a módszer és a tervezés nem szabványos, ez volt a legjobb a kutatás megvalósításához. Továbbá nem magyaráztuk meg a megváltozott előfordulási arányok okait, mint mások .