Az intravénás folyadékok kiválasztása a kritikusan beteg betegek folyadékveszteségének kezelésére

Bevezetés

Az intravénás (IV) folyadékpótlás az intenzív és más intenzív ellátási területeken alkalmazott egyik leggyakoribb kezelés (Myburgh és Mythen, 2013). Háromféle folyadékot használnak: kristalloidokat, kolloidokat és vérkészítményeket; tapasztalataink szerint ezek használata kórházanként és orvosonként eltérő. Fontos, hogy az ápolók tisztában legyenek a különböző típusú folyadékokkal, azok hatásmechanizmusával és mellékhatásaival. Ez a cikk alapvető információkat nyújt a folyadékpótlásról az intenzív ellátásban.

Folyadékvesztés

A folyadékvesztés hipovolémiához és – ha nem kezelik – halálhoz vezethet. Akut betegeknél a folyadékvesztés történhet érzékelhetetlen és/vagy érzékelhető veszteségből.

Az érzékelhetetlen folyadékvesztés nem mindig látható és mérhető; ilyen például az izzadás, a gyomor-bélrendszerből történő folyadékvesztés (például reabszorpció útján) és a tüdőből történő folyadékvesztés (H2O-vesztés a légzéssel), amely 24 óra alatt akár 800 ml is lehet (El-Sharkawy et al, 2017).

Az érzékelhető és mérhető folyadékvesztés oka lehet hasmenés, hányás, vérzés, a drénekből vagy sztómákból származó nagy mennyiségű folyadék, sebek vagy túlzott diuretikus kezelés. A szepszis a folyadékvesztés másik oka, mivel a vazodilatáció, a vénás pooling és a kapilláris szivárgás miatt intravaszkuláris folyadékhiányt okoz (Marx, 2003).

A folyadékvesztés kezelése

A folyadékvesztést tapasztaló súlyos betegeknek infúziós folyadékot kell adni. Amennyiben a folyadékveszteség jelentős, a pótlás sürgős, és ezt folyadékpótlásnak nevezzük. Mint minden gyógyszeres kezelésnél, az intravénás folyadékpótlást is orvosnak vagy nem gyógyszerésznek kell helyesen felírnia. Az ápolók egyik feladata annak biztosítása, hogy ez a szervezeti irányelveknek megfelelően történjen. Ha azonban a beteg állapota életveszélyes, a National Institute for Health and Care Excellence azt támogatja, hogy az ápolók a szervezeti irányelveknek megfelelően kezdjék el az intravénás folyadékpótlást, amíg azt az illetékes orvos nem írja fel (NICE, 2013).

A folyadékpótlás indikációi

A NICE (2013) a kórházban fekvő felnőttek infúziós folyadékterápiájáról szóló útmutatójában a következő kritériumokat sorolja fel a folyadékpótláshoz:

• Szisztolés vérnyomás <100mmHg;
• Szívfrekvencia >90 ütés/perc;
• Kapilláris újratöltési idő >2 másodperc vagy a perifériák érintésre hidegek;
• Légzésszám >20 légzés/perc;
• Nemzeti korai figyelmeztető pontszám ≥5 vagy több;
• Folyadékreagálásra utaló passzív lábemelés (1. doboz).

Az egészségügyi szakemberek döntéshozatalának segítésére a NICE-irányelv tartalmazza az intravénás folyadékterápiára vonatkozó algoritmusokat. A folyadékpótlás algoritmusa (1. ábra) három lépést tartalmaz:

• 1. lépés: ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure) értékelés;
• 2. lépés: a kezelés megkezdése – az algoritmus megadja, hogy mennyi folyadékot kell adni egy adott időszak alatt; az időzítés fontos: ha túl lassan adjuk, az újraélesztés kevésbé lesz hatékony;
• 3. lépés: újraértékelés.

A folyadék újraélesztés során fontos a betegek megfigyelése. A szervezeti szabályzatnak megfelelően gyakran kell szisztémás megfigyeléseket végezni. Jó gyakorlat, ha a megfigyeléssel egy adott ápolót bízunk meg. A hemodinamikai megfigyeléseknek ki kell terjedniük a vérnyomásra (BP), a szívfrekvenciára, a szívritmusra, az oxigénszaturációra és a kapilláris újratöltési időre. Ha a betegnek központi vénás katétere van, a központi vénás nyomást is mérni kell. A légzésszámot és a vizeletürítést is fel kell mérni és rögzíteni kell. A folyadékegyensúlyt fenn kell tartani vagy meg kell kezdeni és pontosan fel kell jegyezni.

A megfigyelésekből kiderülnek a beteg állapotának tendenciái és az, hogy a beteg hogyan reagál az Ön által megkezdett kezelésre. Lehetővé teszik továbbá az esetleges szövődmények, például a sokk korai felismerését. Az ápolóknak képesnek kell lenniük az intravénás folyadékpótlás mellékhatásainak azonosítására, amelyek közé tartozik a folyadéktúlterhelés, az ödéma és az anafilaxiás reakció. A szövődmények és mellékhatások korai felismerése elengedhetetlen a betegek biztonságának megőrzése érdekében.

Kristalloidok

A kristalloid oldatok elektrolitokat és glükózt tartalmaznak. Az ozmolaritás (2. keretes írás) a kristalloidok fontos tulajdonsága, amelyek négy alcsoportba sorolhatók:

• Izotóniás kristalloidok – a leggyakrabban használt nátrium-klorid 0.9% (normál sóoldat);
• Kiegyensúlyozott izotóniás kristalloidok – a leggyakrabban használtak a Ringer-laktát és a Hartmann-oldat;
• Hypotóniás kristalloidok, amelyek közé tartozik a dextróz sóoldat, 0.33% NaCl (nátrium-klorid), 0,45% NaCl, 2,5% dextróz, 5% dextróz és 5% glükóz (izotóniás folyadék, amely gyorsan metabolizálódik, így szabad víz marad, amely hipotóniás).
• Hypertonikus kristalloidok, amelyek közé 3% NaCl, 5% NaCl, 7% NaCl, 10% dextróz, 20% dextróz és 50% dextróz tartozik (Lira és Pinsky, 2014; Gan 2011).

Tulajdonságok és javallatok

A különböző típusú kristalloidok különböző tulajdonságokkal rendelkeznek, ezért a folyadékvesztés okától és a beteg állapotától függően különböző helyzetekben lesznek megfelelőek.

Az izotóniás kristalloidok nátrium- és kloridkoncentrációja 154 mmol/l, és a plazmához hasonló elektrolitkoncentrációval rendelkeznek. Izotóniás infúzió esetén egy normálisan hidratált beteg esetében nincs jelentős folyadékeltolódás a sejt- vagy érhártyán keresztül (Lira és Pinsky, 2014; Gan, 2011). Ezeket a folyadékokat általában az alacsony extracelluláris folyadékveszteség kezelésére (például dehidratált betegnél), folyadékkihívásnál vagy folyadék újraélesztés során használják.

A kiegyensúlyozott izotóniás kristalloidok kevesebb nátriumot és kloridot tartalmaznak, mint a 0,9%-os nátrium-klorid (Lira és Pinsky, 2014; Gan, 2011), viszont káliumot, kalciumot és laktátot tartalmaznak. Azért nevezik őket “kiegyensúlyozottnak”, mert ionösszetételük közelebb áll az emberi szervezet plazmaszintjéhez, mint más kristalloidoké. Egy olyan posztoperatív betegnek, akinél fennáll az elektrolit-egyensúlyhiányhoz vezető folyadékvesztés veszélye, például előnyös a kiegyensúlyozott kristalloidok alkalmazása.

A hipotóniás kristalloidoknak alacsonyabb az ozmolaritása, mint a plazmának (Lira és Pinsky, 2014; Gan, 2011), ami azt jelenti, hogy a folyadékok az intravaszkuláris térből az intracelluláris vagy interstitialis térbe kerülnek (Lira és Pinsky, 2014; Gan, 2011). Emellett segítik a vesék folyadék- és elektrolitkiválasztását, és gyakran alkalmazzák őket diabéteszes ketoacidózisban szenvedő betegeknél.

A hipertonikus kristalloidok magasabb elektrolitkoncentrációval rendelkeznek, mint a plazma, ezért az intracelluláris és interstitialis térből folyadékot vonnak az intravaszkuláris térbe (Lira és Pinsky, 2014; Gan, 2011). Alkalmazhatók agyi ödémás betegek kezelésére.

Mellékhatások és óvintézkedések

Az izotóniás kristalloidokat óvatosan kell alkalmazni szív- vagy vesebetegségben szenvedő betegeknél, mivel fennáll a folyadéktúlterhelés veszélye. A betegek nátrium- és kloridszintjét rendszeresen ellenőrizni kell a hypernatraemia és hyperchloraemia elkerülése érdekében.

A kiegyensúlyozott izotóniákban található laktátot a máj metabolizálja bikarbonáttá (Adam et al, 2017), ezért ezeket a folyadékokat nem szabad olyan betegeknél alkalmazni, akik májbetegség vagy laktát-acidózis miatt nem képesek metabolizálni a laktátot; továbbá nem adhatók olyan betegeknél, akiknek pH-ja >7,5. Veseelégtelenségben szenvedő betegeknél óvatosan kell alkalmazni őket, mivel a vesék nem képesek kiszűrni a káliumot. Minden izotóniás kristalloid perifériás és tüdőödémát okozhat.

Hypotóniás kristalloidok nem adhatók olyan betegeknek, akiknél fennáll a fokozott intrakraniális nyomás kockázata, májbetegek vagy traumás vagy égési sérültek, főként azért, mert ezeknek a betegeknek jó intravaszkuláris térfogatot kell fenntartaniuk.

A hipertonikus kristalloidok esetében a fő kockázatot a hipernatraemia és a hiperklorémia jelenti, ezért ezeket a folyadékokat lassan és óvatosan kell adni az intravaszkuláris folyadéktúlterhelés és a tüdőödéma elkerülése érdekében (Adam et al, 2013). Azt is érdemes megjegyezni, hogy a 20%-os dextróz ozmotikus diuretikum. Szívbetegségben szenvedő betegeknek nem szabad hipertóniás oldatokat adni, mivel fennáll a folyadéktúlterhelés veszélye.

Kolloidok

A kolloidok olyan makromolekulákat tartalmaznak, amelyek növelik az érnyomást (onkotikus nyomás), ami plazmatérfogat-tágulást (PVE) eredményez (Lira és Pinsky, 2014; Gan, 2011). Előállításuk módja szerint három fő típusba sorolhatók:

• Gelatinok;
• Dextránsok;
• Hidroxietil-keményítők (HES).

A zselatinok a kollagén hidrolízisével (a kollagén kémiai lebontása vízzel való reakció következtében) készülnek. Olyan elektrolitokat is tartalmaznak, mint a nátrium és a klorid (Lira és Pinsky, 2014; Gan, 2011). A gelofuszin ebbe a kategóriába tartozik.

A dextránsokat a leuconostoc baktériumok bioszintetizálják szacharózból a dextráz szukráz enzim segítségével (Gan, 2011; Lira és Pinsky, 2014). A dextrannak nátriumot és kloridot tartalmaznak. Ilyen például a dextran 40 és a dextran 70 (a számok az oldatok molekulatömegére vonatkoznak).

A HES-t kukoricából vagy cirokból származó vízoldható poliszacharidból, amilopektinből szintetizálják (Lira és Pinsky, 2014, Gan, 2011), és nátriumot és kloridot tartalmaz. Ilyen például a Voluven.

Tulajdonságok és javallatok

A kolloidok egyik legfontosabb tulajdonsága a PVE időtartama, amelyet az intravaszkuláris térből történő veszteségük sebessége határoz meg, amely elsősorban:

• a kapilláris endotélgáton keresztül az intersticiális térbe;
• a vese glomeruluson keresztül a vizeletbe (Gan, 2011).

A gelatinok PVE-je egy liter beadott liter után 90 perc elteltével 0,2 l, ami egyenértékű a kristalloidokkal. A dextrannak és a HES-nek körülbelül 0,7 l, illetve 0,8 l PVE-je van egy liter beadott folyadékra (Gan, 2011). Hosszú PVE-jük miatt a kolloidokat gyakran alkalmazzák vérző betegeknél.

Mellékhatások és óvintézkedések

A kolloidok egyik jelentős hatása a hemodilúció, amely az intravaszkuláris térben tartott folyadékmennyiség miatt következik be. Ez befolyásolhatja a homoeosztázist.

A zselatinok okozzák a legkevésbé a homoeosztázis zavarát, de egyes véralvadási faktorok szintjének csökkenésével hozták összefüggésbe (Gan, 2011). A HES az egyetlen kolloid, amely a jelentések szerint koagulopátiát és a műtét utáni vérveszteség növekedését okozza (Gan, 2011). A dextránok, amelyek hatékony antitrombotikus szerek, jelentősebb homoosztatikus zavarral járnak (Gan, 2011).

Az összes kolloiddal kapcsolatban leírtak anafilaxiás reakciókat; a súlyos reakciók előfordulása a zselatinok esetében magasabbnak tűnik. Úgy tűnik, hogy a kolloidok, különösen a HES, a veseműködést is befolyásolják (Niemi et al, 2010).

Vérkészítmények

A folyadékterápiában használt vérkészítmények közé tartoznak:

• Vörösvérsejtek – a vér egyik összetevője; a teljes vérből centrifugálással nyerik (Dean, 2005);
• Fagyasztott friss plazma (FFP) – a vér folyékony része; tartalmazza az összes oldható véralvadási faktort, beleértve az V. és VIII. faktort (Prowle et al, 2010; O’Shaughnessy et al, 2004);
• Cryoprecipitátum – az FFP összetevőinek koncentrált alcsoportját tartalmazza, beleértve a fibrinogént, a VIII. faktort, a von Willebrand faktort és a XIII. faktort (Curry et al, 2015);
• Trombocita – a vér egyik összetevője; egyetlen egység trombocita egy egység teljes vérből származik, és öt napon belül fel kell használni (Kaufman et al, 2015);
• Albumin – a máj által szintetizált fehérje.

Tulajdonságok és javallatok

Vörösvértestek adhatók a vérveszteségben szenvedő betegeknél az elfogadható hemoglobinszint és vérmennyiség fenntartására, ezáltal biztosítva a megfelelő oxigénszállítást.

FFP-t adnak speciális esetekben, például májbetegség, súlyos fertőzés vagy disszeminált intravaszkuláris koaguláció esetén (Adam et al, 2017).

A vérlemezkék megállítják a vérzést, ezért olyan betegeknek adható, akik vérzékenyek (vagy nagy vérzésveszélynek vannak kitéve) és/vagy alacsony vérlemezkeszámról számolnak be.

Az albumin plazmatágító tulajdonságokkal rendelkezik (Barron és mtsi., 2014) és emeli az érnyomást is (Wiedermann és mtsi., 2010). Használható például a hasvízelvezetésből származó folyadékveszteség pótlására.

Mellékhatások és óvintézkedések

A vérkészítmények transzfúziója növeli a vas- és káliumszintet. Minden vérkészítményt a szervezeti protokolloknak megfelelően kell beadni; figyelmet kell fordítani az anafilaxiás reakciók kockázatára, és gondosan ellenőrizni kell a készítmény kompatibilitását a beteg vércsoportjával.

Egybehangzó bizonyítékok

Az infúziós folyadékterápiáról publikált tanulmányok nagy száma mutatja a téma fontosságát, de a bizonyítékok ellentmondásosak, különösen abban a kérdésben, hogy kristalloidokat vagy kolloidokat kell-e beadni (Perel és Roberts, 2013; Phillips és mtsi., 2013).

Annane és munkatársai (2013) nem találtak különbséget a halálozás tekintetében a kolloidok és a kristalloidok között 28 napon belül, bár 90 napon belül a betegek kimenetele szempontjából a kolloidok jobbnak tűntek a kristalloidoknál. Néhány tanulmány nem számolt be arról, hogy a kolloidok használata a kristalloidok helyett előnyökkel járna (Lira és Pinsky, 2014; Myburgh és Mythen, 2013; Perl és mtsi., 2007), kiemelve, hogy a magas költségek miatt nehéz igazolni a kolloidok használatát.

Más tanulmányok azonban a mortalitás növekedését mutatták ki a kolloidok használatával (Taylor és Bromilow, 2013; Zarychanski és mtsi., 2013; Gan, 2011). Megint mások azt mutatták, hogy a kolloidok növelték az akut vesekárosodás kockázatát és a vesepótló terápia szükségességét (Mutter és mtsi., 2013; Myburgh és Mythen, 2013; Taylor és Bromilow, 2013; Zarychanski és mtsi., 2013; Wiedermann és mtsi., 2010).

Míg a fent idézett tanulmányok szerint a kolloidok kevésbé biztonságosak, mint a kristalloidok az újraélesztés során, a kristalloidok nem veszélytelenek és vannak mellékhatásaik (Myburgh és Mythen, 2013). E tanulmányok többsége felveti a kolloidok, különösen a HES biztonságosságának kérdését; a zselatinokat kevésbé vizsgálták, mint a HES-t, és biztonságosságukat nem lehet megerősíteni (Thomas-Rueddel et al, 2012).

A meggyőző bizonyítékok hiánya közepette a NICE 2013-as útmutatója egyértelmű útmutatást ad a kritikusan beteg betegek folyadékvesztésének kezelésére. Az ápolóknak hivatkozniuk kell az iránymutatásra és a helyi protokollokra és irányelvekre. A 3. keretes írásban bemutatott esettanulmány egy olyan beteg esetét írja le, akinek folyadékterápiára volt szüksége a vérnyomásának fenntartásához. A különböző típusú folyadékokkal és azok emberi szervezetre gyakorolt hatásaival kapcsolatos ismereteik és megértésük fejlesztésével az ápolók javíthatják képességüket a bizonyítékokon alapuló ellátás nyújtására.