Normal body temperature and láz definition
Bár a nap folyamán változik, a normál testhőmérséklet körülbelül 37,0°C (98,6°F), és az elülső hipotalamusz hőszabályozó központja szabályozza. Az egyéneken belül a napszaktól függően 0,5°C (0,9°F) normális eltérés fordul elő . Egy 148 egészséges felnőttön végzett vizsgálat alapján a reggeli >37,2°C vagy a délutáni >37,7°C hőmérsékletet láznak tekintették . A több mint 700 mérésből származó szájhőmérséklet e felnőtteknél 35,6°C és 38,5°C között mozgott, az átlag 36,8°C ± 0,4°C volt . Az alacsonyabb értékek reggel 6 órakor, a magasabbak pedig délután 4 és 6 óra között fordultak elő. Az egészséges felnőttek 99. percentilisét a reggel 6 órakor mért 37,2°C-os és a délután 4 órakor mért 37,7°C-os maximális normál szájhőmérséklet jelezte, így adva az alapot a lázhatárértékekhez, amelyek napszakonként eltérőek voltak.
Az ilyen változékonyság miatt, és mivel az emelkedett láz nagysága és jelentősége az adott betegpopulációtól függ, a szakirodalomban a láz definícióinak széles skáláját közölték, és jelenleg nincs konszenzus. Bár számos definícióban a 38,0°C-os testmaghőmérsékletet használják a láz határértékeként, a 38,3°C-os (101°F) testmaghőmérséklet általánosan elfogadottabb lehet az intenzív osztályon fekvő betegek lázának jelzésére, és ezt a hőmérsékletet ajánlják a kritikusan beteg felnőtt betegek új lázának értékelésére vonatkozó irányelvek.
A pontos hőmérsékletmérés kritikus fontosságú a betegkezelés szempontjából. Az orális hőmérők nem praktikusak, és a hónaljhőmérséklet mérése nem ajánlott a kritikusan beteg betegeknél, amelyek jelentősen alulbecsülik a valódi hőmérsékletet . Ezért az intenzív osztályon a hőmérsékletet számos különböző módszerrel mérik, beleértve az intravaszkuláris, hólyag-, nyelőcső- vagy rektális szondákon elhelyezett hőmérőket, valamint az infravörös timpanon- és temporális artériás hőmérőket. Bár a tüdőartéria katétert tekintik az “arany standard” mérési technikának, a legtöbb helyzetben viszonylag kis különbségek vannak a többi általánosan használt módszer között.
Láz és hipertermia
A kritikusan beteg betegek kórosan emelkedett hőmérsékletének fő okai nagyjából a fertőző lázak, a nem fertőző lázak és a hipertermia szindrómák közé sorolhatók . A láz fertőző etiológiái közé tartoznak a bakteriális, vírusos, gombás, parazitás és protozoás típusok. A bakteriális fertőzések a leggyakoribb etiológia, és jellemzően pozitív tenyésztéssel járnak. A kritikusan beteg betegeknél a bakteriális fertőzés leggyakoribb helyszínei az alsó légutak, a húgyutak, az elsődleges véráram és az intraabdominális régió . A láz nem fertőző okai is gyakoriak, ezek közé tartozik a szívizominfarktus, a hasnyálmirigy-gyulladás, a gyógyszeres túlérzékenységi reakciók, a transzfúziós reakciók, a vénás tromboembóliás betegség, a mély testtájéki vérömleny és a neurogén láz, mint például a subarachnoidalis vérzést követő láz. A hipertermia szindrómák közé tartozik a hőguta, a neuroleptikus malignus szindróma, a malignus hipertermia, a súlyos tireotoxikózis, a feokromocitóma és a mellékvese krízis .
A termosztátkészülék, amely az otthoni szobahőmérsékletet szabályozza, hasonló ahhoz, ahogyan a hipotalamusz szabályozza a testmaghőmérsékletet. A hipotalamusz hőszabályozó központjában a termosztát beállítása felfelé tolódik el a fertőző vagy nem fertőző okok miatt kialakuló láz idején, azaz láz idején a hipotalamuszban a “set point” a “normothermia” beállításról felfelé tolódik a lázas szintre. Úgy tűnik, hogy a hipotalamuszban a prosztaglandin E2 megemelkedett szintje váltja ki a megemelkedett set point-ot, ami a vazomotoros központban lévő neuronok aktiválódását eredményezi, amelyek megkezdik az érszűkületet, és a melegérzékelő neuronokét, amelyek lelassítják tüzelési sebességüket és növelik a hőtermelést a periférián .
A láz alatti cselekvésekkel ellentétben a hipertermia során a hőszabályozó központ beállítása változatlanul normotermikus szinten marad, miközben a testhőmérséklet kontrollálatlanul emelkedik, és felülírja a hőleadás képességét. Az exogén hőterhelés és az endogén hőtermelés két olyan mechanizmus, amelynek révén a hipertermia veszélyesen magas belső hőmérsékletet eredményezhet.
Mivel a láznak vagy a hipertermiának nincsenek egyértelmű orvosi definíciói a kritikusan beteg betegeknél, az ebben az áttekintésben szereplő egyes tanulmányokban használt definíciók eltérőek voltak. A kórosan megemelkedett hőmérsékletet láznak, amelyet a hipotalamusz hőszabályozó központja szabályoz, vagy hipertermiának minősítették, amikor a testhőmérséklet a hőszabályozó központ szabályozása nélkül emelkedik. Ezenkívül a magas lázat több tanulmányban úgy definiálták, mint jelentősen megemelkedett testhőmérséklettel (pl. >39,5°C) járó lázat. Ezért ebben az áttekintésben ezeket a kifejezéseket használtuk az emelkedett testhőmérsékletre az egyes tanulmányokban szereplő definíció(k) alapján.
Testhőmérséklet-eltérések és halálozás intenzív osztályos betegeknél
A láznak az intenzív osztályos betegek halálozására gyakorolt hatásáról szóló jelentések ellentmondásosak; egyes tanulmányok szerint a láz hozzájárulhat a halálozáshoz, míg egy nemrégiben készült metaanalízis szerint a láz jelenléte önmagában nem növeli a halálozást . Peres Bota és munkatársai arról számoltak be, hogy a lázas betegek mortalitása szignifikánsan magasabb volt a normotermiás betegekéhez képest (35,3% vs. 10,3%, P < 0,01) egy 493 felnőtt intenzív osztályos beteg lázzal kapcsolatos prospektív vizsgálatában . A láz (maghőmérséklet ≥38,3°C) 139 (28,2%) betegnél elsősorban az intenzív osztályra való felvételkor volt jelen (76,3%), és fertőző eredetű volt (55%). A láz leggyakoribb nem fertőző oka a műtét utáni láz volt (19%). Circiumaru és munkatársai prospektíven vizsgálták a lázat (maghőmérséklet ≥38,4°C) 93 beteg 100 egymást követő felvételénél egy 4 hónapos időszak alatt, és a felvételek 70%-ánál találtak lázat. Hasonló volt a fertőző és nem fertőző etiológiájú esetek aránya, és a legtöbb láz <5 napig tartott. Az elhúzódó láz (>5 nap) jelenléte fokozott halálozással járt együtt (62,5% vs. 29,6% az elhúzódó láz és a láz esetén, P < 0,0001).
Laupland és munkatársai 2000 és 2006 között 20 466 kritikusan beteg felnőtt beteg lázát vizsgálták fertőzéssel és anélkül . A láz (maghőmérséklet ≥38,3°C) és a magas láz (maghőmérséklet ≥39,5°C) kumulatív előfordulása 44%, illetve 8% volt. A lázas és magas lázas epizódok 17%-ához, illetve 31%-ához pozitív baktériumtenyészet társult. Bár a láz jelenléte nem járt együtt fokozott halálozással, a magas láz jelenléte szignifikánsan megnövekedett halálozási kockázattal járt együtt (12% vs. 20,3%, P < 0,0001). Felvetették, hogy a magas láz olyan szövődményekhez vezethet, mint a szívritmuszavarok, tachycardia, fokozott oxigénigény, görcsök és agykárosodás .
A láz és az intenzív osztályos betegek halálozásának összefüggését illetően a láz hatása ellentmondásos, és a láz jelenléte önmagában nem biztos, hogy hozzájárul a halálozás növekedéséhez, ahogy azt egy közelmúltbeli metaanalízis is sugallta . Konkrétabban azonban a magas láz (≥39,5°C) és a hosszan tartó láz (>5 nap) összefüggésbe hozható a halálozás fokozott kockázatával .
Viszonylag kevés figyelmet fordítottak a hipotermiára, amelyet szintén összefüggésbe hoztak a halálozás fokozott kockázatával a kritikusan beteg betegeknél . Laupland és munkatársai 10 962 intenzív osztályos beteget értékeltek, és a betegek 10%-ánál enyhe hipotermia (35,0°C-35,9°C), 5%-ánál mérsékelt hipotermia (32°C-34,9°C), 1%-ánál súlyos hipotermia (<32°C), 21%-ánál enyhe láz (38,3°C-39,4°C), 5%-ánál pedig magas láz (>39,5°C) volt a megjelenéskor. Normotermia 6133 betegnél (55%) volt jelen. Az összesített halálozás ezeknél az intenzív osztályos betegeknél 18% volt: 14%-ban normotermia, 22%-ban enyhe hipotermia, 38%-ban mérsékelt hipotermia, 60%-ban súlyos hipotermia, 18%-ban enyhe láz, 21%-ban magas láz, 30%-ban pedig vegyes hőingadozás. Bár a láz a megjelenéskor nem járt szignifikánsan megnövekedett halálozási kockázattal, a hipotermia független előrejelzője volt a halálozásnak az intenzív osztályon fekvő betegek esetében. Ezért a hipotermia fontos és potenciálisan módosítható tényező lehet, amely fokozott halálozási kockázattal jár a kritikusan beteg betegeknél.
A testhőmérséklet-eltérések súlyos szepszisben szenvedő betegeknél
A láz nem mindig jár együtt a szepszisben szenvedő betegek fokozott halálozási kockázatával. Egy nemrégiben készült retrospektív vizsgálat ausztráliai, új-zélandi és brit adatokkal arról számolt be, hogy az intenzív osztályra való felvétel utáni első 24 órában mért emelkedett testhőmérséklet-csúcsérték az infekciós betegek kórházi halálozásának csökkenésével járt együtt . A legalacsonyabb halálozási kockázat a 39°C és 39,4°C közötti hőmérsékletű betegek körében volt. A halálozási kockázat azonban megnövekedett azoknál a betegeknél, akiknek ugyanebben a hőmérséklettartományban nem volt fertőzésük.
A Fever and Antipyretic in Critically Ill Patients Evaluation (FACE) tanulmány hasonló módon a 28 napos halálozás csökkenését figyelte meg a szeptikus betegeknél, akiknek a hőmérséklete ≥39,5°C volt, míg a nem szeptikus betegeknél, akiknek a hőmérséklete ≥39,5°C volt, ennek ellenkezőjét mutatták ki. Swenson és munkatársai prospektívan elemeztek 823 felnőtt sebészeti intenzív osztályon fekvő, véráramfertőzéssel összefüggő szepszisben szenvedő beteget 1996 és 2005 között, akiknél a lázat ≥38,5°C-os lázként definiálták. Halál 148 véráramfertőzéses betegnél (18,0%) következett be, és 541 beteg (65,7%) lázas volt a diagnózis felállításakor. A lázas és a láz nélküli betegek halálozása 12,9%, illetve 27,7% volt (P < 0,0001). A magasabb maximális hőmérséklet védelmet nyújtott a halálozással szemben (OR = 0,60, P < 0,0001). Ennek eredményeképpen a szerzők azt javasolták, hogy a véráramfertőzés alatti láz javítja a túlélést a szepszisben szenvedő sebészeti betegeknél.
Ezzel szemben a hipotermia a súlyos szepszisben szenvedő betegeknél fokozott halálozási kockázattal járhat, amint azt korábbi nagy vizsgálatok is bizonyították (1. táblázat) . A hipotermia (<35,5°C) előfordulása 9% volt a Methylprednisolone Severe Sepsis Study-ban, 10% a Veterans Administration Systemic Sepsis Cooperative Study of Glucocorticoid Therapy-ban és 9,6% az Ibuprofen Sepsis Study-ban, és mindezek a vizsgálatok csak súlyos szepszisben szenvedő betegeket vontak be. A 28 vagy 30 napos halálozás előfordulása a hipotermiával kezelt betegeknél a hipotermia nélküli betegekhez képest ezekben a vizsgálatokban 62% vs. 26%, 57% vs. 28%, illetve 70% vs. 35% volt. A NORASEPT II tanulmányban, amelybe csak a szeptikus sokkban szenvedő betegeket vonták be, a hipotermia előfordulása 21% volt. A mortalitás a hipotermiás és a hipotermia nélküli betegeknél 59%, illetve 34% volt. Az általunk nemrégiben végzett vizsgálat eredményei is összhangban vannak ezekkel az eredményekkel (1. táblázat) . Összefoglalva, a hipotermia a betegek körülbelül 10-20%-ánál szövődménye lehet a súlyos szepszisnek, és a nem hipotermiás betegekhez képest kétszeres halálozási kockázattal járhat.
Noha számos jelentés szól a testhőmérséklet-eltérésekről szepszisben szenvedő betegeknél, viszonylag kevés információ áll rendelkezésre a hipertermia vagy hipotermia betegség súlyosságára és kimenetelére gyakorolt hatásáról súlyos szepszisben szenvedő betegeknél. Egy prospektív, multicentrikus, megfigyeléses vizsgálatban megvizsgáltuk a testhőmérséklet, a betegség súlyossága és a betegek kimenetele közötti összefüggést a súlyos szepszis végleges diagnózisával rendelkező betegeknél . Hatszázhuszonnégy súlyos szepszisben szenvedő beteget a testmaghőmérsékletük alapján hat kategóriába soroltunk az APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II) hőmérsékleti adatai alapján: ≤35,5°C, 35,6°C-36,5°C, 36,6°C-37,5°C, 37,6°C-38,5°C, 38,6°C-39,5°C és ≥39,6°C. A ≤36,5°C hőmérsékletű betegek szignifikánsan rosszabb SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) pontszámot értek el, mint azok a betegek, akiknek a felvételi napon a hőmérséklete >37,5°C volt. Bár a halálozás nem volt összefüggésben az ≥37,6°C-os testhőmérséklet-tartományokkal a 36,6°C-37,5°C-os referenciatartományhoz képest, a 28 napos halálozás relatív kockázata szignifikánsan nagyobb volt a 35,6°C-36,5°C-os és a ≤35,5°C-os betegeknél (esélyhányados 2,032, illetve 3,096) (2. táblázat). Amikor a betegeket a hipotermia jelenléte (≤36,5°C, n = 160) vagy hiánya (>36,5°C, n = 464) alapján csoportokra osztották, a hipotermiás betegeknél rosszabb volt a fiziológiai súlyosság és szignifikánsan magasabb a 28 napos és a kórházi halálozási arány, mint a hipotermia nélkülieknél (3. táblázat). A hipotermia jelenléte független előrejelzője volt a 28 napos halálozásnak, és a hipotermiás és nem hipotermiás betegek közötti különbségek a szeptikus sokk jelenlététől függetlenül megfigyelhetőek voltak.
A láz kezelése kritikusan beteg és súlyos szepszisben szenvedő betegeknél
Számos vizsgálat azt sugallta, hogy a lázválasz lázcsillapító gyógyszerekkel történő elnyomása ronthatja a betegek kimenetelét; ez a következtetés azonban olyan klinikai vizsgálatokon alapul, amelyek nem rendelkeztek elegendő mintanagysággal a halálozásban mutatkozó különbségek kimutatásához . Hammond és Boyle metaanalízise kimutatta, hogy a kritikusan beteg betegeknél, beleértve a neurológiai sérülteket is, a fizikai hűtés újabb módszerei és a lázcsillapító farmakoterápia folyamatos infúziója hatékonyabban csökkentette a hőmérsékletet, mint a hagyományos fizikai hűtés, illetve a farmakológiai lázcsillapító terápia bolus adagolása . Egy másik metaanalízis kimutatta, hogy a lázcsillapító terápia nem befolyásolja jelentősen a szeptikus betegek halálozását (összevont OR 1,08, 95% CI 0,6-1,96) . Bár a kritikusan beteg felnőtt betegek lázcsillapítása biztonságos és kivitelezhető , a hőmérséklet szabályozásának hatása a lázas, kritikusan beteg betegek mortalitására még mindig nem ismert.
A közelmúltban készült tanulmányok, amelyek a szepszisben szenvedő betegek lázcsillapításával kapcsolatos mortalitást vizsgálták lázcsillapítás vagy külső hűtés alkalmazásával, ellentmondásos eredményekről számoltak be . A FACE-tanulmányban a láz és a lázcsillapító kezelések alkalmazásának független összefüggését vizsgálták a halálozással kritikus állapotban lévő, nem neurológiai betegeknél szepszissel és anélkül (n = 1425). Arról számoltak be, hogy a nem-szteroid gyulladáscsökkentőkkel (NSAID) vagy paracetamollal történő kezelés függetlenül növelte a 28 napos halálozást a szeptikus betegeknél (NSAID: korrigált OR 2,61, P = 0,028; paracetamol: korrigált OR 2,05, P = 0,01), de a nem szeptikus betegeknél nem . A láz külső hűtéssel történő lázcsillapítását szeptikus sokkban a vazopresszorigény miatt egy multicentrikus, randomizált, kontrollált vizsgálatban értékelték . A vazopresszort, mechanikus lélegeztetést és szedációt igénylő lázas, szeptikus sokkban szenvedő betegek 48 órán keresztül külső hűtést (n = 101) kaptak a normotermia (36,5 °C-37 °C) elérése érdekében, vagy külső hűtést nem (n = 99). Az elsődleges végpont azon betegek száma volt, akiknél a kiindulási vazopresszoradag 50%-kal csökkent 48 óra elteltével. A vazopresszoradag csökkenése szignifikánsan gyakoribb volt külső hűtés esetén a kezelés 12 órája után (54% vs. 20%; abszolút különbség 34%; 95% CI -46 és -21 között, P < 0,001). A sokk visszafordítása az intenzív osztályon való tartózkodás alatt szignifikánsan gyakoribb volt hűtéssel, és a hűtési csoportban szignifikánsan alacsonyabb volt a 14 napos halálozás (19% vs. 34%; abszolút különbség, -16%; 95% CI -28 és -4 között, P = 0,013). Ezért a külső hűtéssel történő lázcsillapítás csökkentheti a vazopresszorigényt és a korai halálozást szeptikus sokk során. További kutatásokra van azonban szükség a láz és annak kontrollja szerepének tisztázásához a súlyos szepszisben szenvedő betegeknél .