Diszkusszió
A tompa bokasérülés az egyik leggyakoribb sérülés a sürgősségi osztályokon, és a boka rándulása a leggyakoribb sporttal kapcsolatos ortopédiai sérülés, de kevesebb mint 15%-hoz társul klinikailag jelentős törés. A régi hagyomány szerint ma már nem szükséges minden bokasérülés röntgenvizsgálata, és az itt ismertetett ottawai döntési szabályok csökkentették a negatív röntgenfelvételek számát, a felesleges sugárzás alkalmazását, a várakozási időt és a költségeket, mindezt úgy, hogy nem maradtak el törések vagy a betegek elégedetlensége nélkül.
A bokaszalagok három csoportra oszthatók: laterális szalagok, medialis szalagok és a syndesmosis szalagjai. A leggyakoribb sérülések az oldalsó szalagokat érintik. A szalagok e három csoportja a bokaízület statikus stabilizátoraként működik. A dinamikus stabilizátorok a láb elülső, oldalsó és hátsó részének izmaiból állnak. Az enyhe vagy I. fokozatú ficamok általában a szalagrostok részleges szakadásával és minimális duzzanattal járnak, az ízület instabilitása nélkül. A közepes vagy II. fokú ficamot fájdalom, ödéma, ekchymózis és pontszerű érzékenység jellemzi az érintett struktúrák felett, ami az ízületi mozgás részleges elvesztését eredményezi. Néhány szalagszál teljesen elszakadhat, de az ízület általános stabilitása sértetlen marad. A súlyos vagy III. fokú ficam súlyos instabilitást mutat, az összes szalagszál teljes elszakadásával, kifejezett duzzanattal és erős fájdalommal. Általában minél kiterjedtebb a szalagsérülés, annál nehezebb a teherbírás, annál több duzzanat észlelhető akutan, és annál több ekchymózis alakul ki néhány nap alatt.
A középső szalag sérülései általában everziós terhelésből erednek. Mivel a deltaszalag olyan erős, ritkán sérül meg önmagában, hanem inkább az oldalsó malleolus törésével együtt.
A jelenlegi kutatások a korai terhelés és az immobilizáció kombinációját javasolják az oldalsó szalagsérüléseknél. Négy szakasz jellemzi az akut oldalsó bokaszalagszakadások funkcionális kezelésének biológiáját. Közvetlenül a sérülés után a vérzés, a duzzanat, a gyulladás és a fájdalom legjobban pihenéssel, jéggel, kompresszióval és magasítással (RICE) kezelhető. Az ezt követő 1-3 hét alatt, amelyet gyógyulási vagy proliferációs fázisnak nevezünk, a fibroblasztok behatolnak a sérült területre, és kollagénrostokat képezve szaporodnak. Ez alatt az idő alatt védekezést kell alkalmazni merevítő formájában. A kengyel típusú merevítők nyújtják a legjobb tartást. Három héttel a sérülés után megkezdődik az érési fázis, amelynek során a kollagénrostok beérnek és hegszövetté alakulnak. Az izmok ellenőrzött nyújtása és az ízület mozgatása elősegíti a kollagénrostok orientálódását a stresszvonalak mentén, így erősebb szalagjavítás jön létre. 6-8 hét elteltével az új kollagénrostok már szinte normális terhelést képesek elviselni, és a cél a teljes visszatérés az aktivitáshoz. A sérült szalagok teljes érése és átalakulása 6-12 hónapig tart. A jelentések szerint az oldalsó bokaficamot elszenvedők akár 73%-ának van visszatérő ficama, de nem ismert, hogy közülük hányan vesznek részt rehabilitációban.
A kisebb ficam általában néhány naptól 2 hétig, a közepesen súlyos ficam pedig általában 2-4 hétig tartja távol a sportolót a versenyzéstől. Súlyos ficam esetén a játékba való visszatérés ideje több mint 4 hét. A bokasérülések rehabilitációjában hasznos lehet a szalagozás, a fűzős merevítők és a légzsámolyos ortézisek.
Ha a beteg csattanó érzésről számol be, és azt állítja, hogy olyan érzés, mintha valami “kicsúszott volna a helyéről”, amit a boka poszterolaterális oldalán jelentkező fájdalom kísér, fontolja meg a peroneus ín ficamának diagnózisát. Ez gyakrabban fordul elő síelőknél, de kisebb mértékben más sporttevékenységeknél is előfordul. A duzzanat és érzékenység hátulról, az oldalsó malleolustól 6 hüvelyknyire proximálisan terjed. A boka körbehúzása a peroneus inak fölött tapintással a peroneus inak ficamát vagy szubluxációját idézheti elő. Ezek a sérülések ortopédiai konzultációt igényelnek, és a kiújulás megelőzése érdekében akut műtéti helyreállításra lehet szükség.
A Maisonneuve-törésben szenvedő beteg általában nem panaszkodik fájdalomra a proximalis fibula régiójában, hanem inkább csak bokafájdalomra a medialis malleolus régiójában. A proximalis fibulatörésekkel kapcsolatos morbiditás magában foglalja a nervus peroneus communis kontúzióját vagy szakadását (ami lábdobogást eredményez), a tibialis arteria anterior sérülését, a térd lateralis collateralis szalagjának sérülését, és akár compartment-szindrómát is.
A duzzanat és a gyulladás megelőzésére szolgáló jég (krioterápia) alkalmazása a ficamok kezelésének standard kezelési módjaként általánosan elfogadott. Bár az elmélet szerint a krioterápia mind közvetlenül a sérülést követően, mind a rehabilitációs fázisban előnyös lehet, a rendelkezésre álló tudományos bizonyítékok nem támasztják alá ezt a hiedelmet. Ezért még mindig nem lehet magabiztos ajánlásokat tenni betegeinknek a jég alkalmazásának optimális típusára, gyakoriságára, időzítésére és időtartamára vonatkozóan. Minden bizonnyal ésszerű lekicsinyelni a jelentőségét, és gondoskodni arról, hogy a beteg ne szenvedjen további kellemetlenséget az ilyen hidegcsomagok alkalmazásával. A bokaficamot követő duzzanat csökkentésében a kompresszió és az emelés lesz a leghatékonyabb.
Egy előzetes svájci tanulmány új kritériumrendszert, a berni bokaszabályokat mutatta be, amelyek tovább csökkenthetik a felesleges bokaröntgenfelvételek számát. A boka vizsgálatának ez az új, indirekt terheléses technikája elkerüli az ízület csontos kiemelkedéseinek közvetlen tapintását, és 100%-os érzékenységet és 91%-os specificitást eredményez. A klinikai vizsgálat három egymást követő lépésből áll: közvetett fibuláris terhelés, közvetlen medialis malleoláris terhelés, valamint a lábközép és a hátsó lábfej kompressziós terhelése. Ha e manőverek bármelyike fájdalmat okoz, a vizsgálat pozitív. Ha a vizsgálat során nem jelentkezik fájdalom, akkor nincs társuló törés, és ezért nincs szükség röntgenfelvételre. További vizsgálatokat kell végezni, mielőtt ezek az új szabályok megbízható standardként elfogadhatók lennének.