Benefits and harms
A bizottság ismeretei alapján egyetértett abban, hogy a kezelés megkezdése és a konkrét kezelési célok egyeztetése előtt minden egyes személlyel meg kell beszélni a kezelések kockázatait és előnyeit. A fokozott tónus potenciálisan pozitív vagy negatív hatásaival kapcsolatban a bizottság kiemelte, hogy a célokat egyértelműen meg kell határozni, és hogy ennek a multidiszciplináris csapat megbeszéléseiben is szerepelnie kell a funkció lehetséges változásainak értékelésére. Ez szintén jobb közös döntéshozatalt eredményezne, és tájékoztatna annak értékeléséről, hogy a kezelések hatékonyak-e.
A bizottság tapasztalatai alapján megvitatta, hogy a spaszticitás és a disztónia közötti kapcsolat nem mindig világos az egészségügyi szakemberek számára, és hogy ennek jobb ismerete hatékonyabb közös döntéshozatalt eredményezne. A kóros izomtónusú állapotok összetettségének hangsúlyozása érdekében ezért úgy döntöttek, hogy leírják, hogy az agyi bénulásban szenvedő felnőtteknél mind a spaszticitás, mind a disztónia előfordulhat, és hogy a tünetek súlyossága eltérő lehet.
A bizottság tapasztalatai és szakértelme alapján egyetértett abban, hogy számos olyan tényező van, amely mind a spaszticitáshoz, mind a disztóniához hozzájárulhat, vagy súlyosbíthatja azt. Kiemelték azokat a tényezőket, amelyek a leggyakrabban kapcsolódnak a spaszticitáshoz vagy a disztóniához, és amelyeket nem mindig ismernek fel ilyenként. Ezek azonosítása és kezelése javítja bármely multidiszciplináris spaszticitás-kezelési stratégia hatékonyságát azáltal, hogy a kezelési tervre összpontosít (például ha a spaszticitást súlyosbítja a nyomásérzékenység vagy a székrekedés, akkor a kezelési tervnek először ezeket a tényezőket kell kezelnie).
A bizottság tapasztalata és szakértelme alapján úgy vélte, hogy mind a spaszticitás, mind a dystonia kezelése csökkentheti a fájdalmat és javíthatja az alvást, hatással van a motoros funkciókra és javíthatja az életminőséget. A spaszticitás, az akaratlagos ellenállás és a kontraktúrák közötti különbség gondos felmérést igényel, és előfordulhat, hogy egy felmérés során nem lehet megkülönböztetni őket, vagy a kezelés megkezdéséig, ha a mozgás súlyosan korlátozott. A bizottság megvitatta, hogy a spaszticitás és a disztónia is pozitív hatással lehet a motoros funkcióra. Néhány agyi bénulásban szenvedő ember funkcionálisan használja a spaszticitás és a dystonia miatt megnövekedett izomtónusát, például a járás segítésére. Ezeknek az embereknek a spaszticitás vagy a dystonia csökkenése negatív hatással lehet bizonyos motoros funkciókra, például az önálló átmozgatás képességének elvesztésével. A súlyos spaszticitás azonban negatív hatással lehet a motoros funkciókra is, mivel a fokozott izomtónus korlátozhatja a funkciókat. A bizottság tapasztalatai alapján a spaszticitásra vonatkozó beavatkozások fokozatos megközelítését javasolta, az elviselhetőségtől és a hatékonyságtól függően.
A fent leírtak szerint ennek nem farmakológiai beavatkozásokkal kell kezdődnie, amelyek a hozzájáruló vagy súlyosbító tényezőket kezelik, és magukban foglalják a fizikai kezelési programot (a fizikai funkcióról szóló D2 bizonyítékértékelő dokumentumban).
Az alapellátásban/közösségi ellátásban történő enterális (szájon át vagy szondán keresztül történő) baclofen felírására vonatkozóan a bizottság elismerte, hogy bár felnőttek esetében nem találtak közvetlen bizonyítékot, gyermekek és fiatalok esetében bizonyíték van az enterális baclofen hatékonyságára. Például az enteralis baclofent kapó gyermekeknél végzett randomizált, kontrollált vizsgálatokból származó bizonyítékok azt mutatták, hogy az izomgörcsök javultak (az alsó végtagok, valamint a felső izomcsoportok tónusának csökkenése – lásd a NICE útmutatóját Spasticity in under 19s, CG145, 2016). Tisztában voltak az orális baclofen lehetséges mellékhatásaival, beleértve a hányingert és az álmosságot, ezek azonban általában tolerálhatók voltak. A bizottság úgy döntött, hogy ezek az eredmények extrapolálhatók az agyi bénulásban szenvedő felnőttekre, mivel a farmakokinetikai és farmakodinamikai tulajdonságok hasonlóak lesznek a felnőtteknél. Ezért egyetértettek abban, hogy felnőttek esetében ez lenne a legkevésbé invazív hatású lehetőség. Mivel azonban nem állt rendelkezésre közvetlen bizonyíték, úgy döntöttek, hogy gyenge ajánlást tesznek ennek a beavatkozásnak az enterális alkalmazására.
A bizottság megvizsgálta a diazepamnak a cerebrális parézissel élő felnőtteknél a spaszticitás kezelésére történő alkalmazásával kapcsolatos gyenge bizonyítékokat. Nagyon gyenge minőségű bizonyíték állt rendelkezésre számos mellékhatásról (például álmosság, hányás és hasi fájdalom), amelyekről a diazepámot kapó személyek számoltak be. Bár nem bíztak túlságosan a bizonyítékokban, a bizottság egyetértett abban, hogy a diazepámmal kapcsolatos ilyen nemkívánatos események összhangban vannak a klinikai tapasztalataikkal, valamint a tolerancia és a függőség ismert problémáival. Ezért úgy döntöttek, hogy nem javasolják a diazepámot az agyi bénulásban szenvedő felnőttek spaszticitásának kezelésére. Tapasztalataik és szakértelmük, valamint a gyermekek és fiatalok esetében bizonyos előnyökre vonatkozó bizonyítékok alapján (a Spasticity in under 19s: management NICE guideline-ban) azt is megvitatták, hogy a diazepamnak rövid távú előnyei lehetnek a fájdalom és a szorongás kezelésével kapcsolatban, különösen akut helyzetekben, amikor a veszélyeztetett betegeknél a tudatszintre és a légzésre gyakorolt mellékhatások ellenőrizhetők, vagy az élet végén. A bizottság egyetértett abban, hogy a diazepam rutinszerű, hosszú távú alkalmazásától a spaszticitás kezelésében el kell tanácsolni, de vannak olyan kivételes körülmények, amikor rövid távú előnye lehet.
A bizottság tisztában volt az enterális izomrelaxánsok gyors megvonásával járó súlyos tünetekkel, például életveszélyes rohamokkal, zavartsággal és hallucinációkkal, ezért e kockázat minimalizálása érdekében a fokozatos megvonást javasolta. Tapasztalataik és ismereteik alapján a bizottság kiemelte, hogy ez a fokozatos megvonás különösen fontos, ha az enterális izomrelaxánsokat több mint két hónapig szedték, vagy ha az előírt dózis magas.
A további farmakológiai lehetőségekről a tónus vagy a spaszticitás kezelésére szolgáló szolgálathoz való utalást vagy az azzal való megbeszélést illetően nem állt rendelkezésre bizonyíték más enterális farmakológiai lehetőségek hatékonyságára és biztonságosságára vonatkozóan. Ezért a bizottság úgy döntött, hogy azokat a cerebrális bénulásban és spaszticitásban szenvedő felnőtteket, akik nem tolerálják az enterális baclofent, vagy akiknél az nem hatékony, tónuskezelő szolgálathoz kell irányítani. A bizottság azt ajánlotta, hogy a kezeléssel kapcsolatos mellékhatások száma miatt a további farmakológiai kezelésekről csak az ilyen speciális tónuskezelő szolgálathoz való beutalást követően döntsenek.
Szaktudásuk és tapasztalatuk alapján azt javasolták, hogy a botulinum toxin A-t csak korlátozott számú izomban jelentkező fokális spaszticitás esetén alkalmazzák a hatékonyság biztosítása és a mellékhatások minimalizálása érdekében, mivel ez egy neurotoxikus anyag. A bizottság egyetértett azzal, hogy az ilyen szolgáltatásokban dolgozó egészségügyi szakemberek klinikai megítélésük alapján testre szabhatnak más lehetőségeket (lehetséges nem farmakológiai lehetőségek – lásd a bizonyítékokat áttekintő A2 dokumentumot), figyelembe véve a kockázatokat és az előnyöket az egyes cerebrális bénulásban és spaszticitásban szenvedő felnőttek igényei és céljai tekintetében.
A korlátozott bizonyítékok miatt a bizottság kutatási ajánlást tett a botulinumtoxin A beadásának módjára vonatkozóan. A befecskendezendő izmok lokalizációja izomstimulációval, elektromiográfiás (EMG) jellel vagy az anatómiai ismereteket támogató ultrahanggal érhető el. Ezek a technikák felszerelést és képzést igényelnek a berendezések használatában és az eredmények értelmezésében. Az ultrahang használatához az injekciót beadó klinikus mellett ultrahangos vagy radiológus jelenlétére is szükség lehet. További kutatások ezért fontos információkkal szolgálhatnának e technikák összehasonlító hatékonyságáról.