Source data
Két költségadattárházunk van, amelyek ugyanazt a referenciafájlt és programozási kódinfrastruktúrát használják: az egyik a National Institutes of Health által finanszírozott Rochester Epidemiology Project (REP) és a rochesteri Mayo Clinic számára. Mindkettő korábban Olmsted County Healthcare Expenditure and Utilization Database néven volt ismert. A REP raktár a nagyobb REP-hez kapcsolódik, amely egy olyan kutatási infrastruktúra, amely gyakorlatilag a megyénkben lakó összes személy összekapcsolt egészségügyi nyilvántartását és egészségügyi ellátási adminisztratív adatait tartalmazza. A minnesotai Rochesterben található Mayo Clinic campus és az Olmsted Medical Center (OMC) vezetői 1995-ben elektronikus adatmegosztási megállapodást írtak alá az egészségügyi ellátás igénybevételére és a kapcsolódó közvetlen orvosi ellátási költségekre vonatkozó betegszintű adminisztratív adatok megosztása és archiválása céljából.
A REP-tárház a rochesteri Mayo Clinic és az OMC, valamint a hozzájuk tartozó kórházak számlázási adatait használja az Olmsted megyei lakosokra vonatkozóan; összehasonlításképpen a Mayo Clinic-tárház jelenleg csak a rochesteri Mayo Clinic számlázási adatait használja minden betegre vonatkozóan, függetlenül attól, hogy hol élnek. E dokumentum elsődlegesen a REP költségadattárházra összpontosít.
Az adatokat az intézmények pénzügyi döntéstámogató rendszereiből (DSS) nyerik ki, amelyek számos forrásból származó adatokat kombinálnak a gyakorlati analitika támogatása érdekében. Az adatok között szerepelnek a számlázási szolgáltatások, a díjak, a diagnózisok, a betegek demográfiai jellemzői, a fizető fél adatai, az egyes szolgáltatók adatai, és az egyik intézmény esetében a belső költségek. A DSS-ek használatának előnye, hogy a két intézményen belül minden adat már betegszinten összekapcsolódik, ami csökkenti a hibalehetőségeket a különböző beteg-, szolgáltatói, díj-, diagnózis- és számlázási fájlok kombinálásakor a szakmai és kórházi szolgáltatások esetében. A REP infrastruktúra végzi a betegek magasabb szintű összekapcsolását az intézmények között. A Mayo Clinic DSS adatait egy vállalati adattárházban tárolják; az OMC DSS adatait a járványügyi program adatbázisában (Sybase; SAP SE). Az üzleti szempontból érzékeny információk védelme érdekében a két intézmény belső költségei vagy biztosítási információi nem szerepelnek az adattárházban, és az OMC forrásadataihoz csak a REP-hez kapcsolódó személyzet férhet hozzá. A vizsgálatot végzőknek tilos összehasonlítaniuk a két intézményt.
Az egyik intézmény DSS-ében bekövetkezett változások és a másik intézmény DSS-ének elfogadása lehetőséget adott arra, hogy felülvizsgáljuk az OCHEUD-nál évek óta érvényben lévő költségszámítási folyamatot és struktúrát. Frissítettük a programozási kódot a költségszámítási folyamat finomítása és a szabványosított költségadatok tárolásának megszüntetése érdekében. Megkülönböztettük továbbá a REP és az MCR populációkat azáltal, hogy két raktárnevet hoztunk létre. Az új raktár nem igényel új tárhelyet, könnyebben karbantartható és más szolgáltatókra is kiterjeszthető, és sokkal gyorsabban állít elő szabványosított költségeket egy kért kohorszra vonatkozóan. A REP költségadattárház, a forrásfájlok és a REP közötti kapcsolatot a tárház által használt adatmezőkkel az 1. ábra mutatja.
Költségadattárház, adatforrások és kimenet. CMS, Centers for Medicare and Medicaid Services
Megállapítottuk, hogy legalább a következő DSS adatmezőkre van szükségünk az egyes szolgáltatásokhoz: a betegazonosító, a szolgáltatás dátuma, a belső díjszámítási törzskód, a HCPCS (Healthcare Common Procedure Coding System) vagy a CPT-4 (Current Procedural Terminology Fourth Edition) kód, az összes CPT-4 kódmódosító, a szolgáltatás helye (kórház vagy klinika), a mennyiség, a díj, az egységes számlázási (UB) bevételi kód, valamint a végső számlázási mutató, amely a végleges igénylés benyújtására utal.
Költségszámítási algoritmus
Költségszámítási algoritmusunk két módszer hibridje: az egyik a Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) 1500-as nyomtatványon valamennyi kifizető felé számlázott szakmai szolgáltatások esetében, a másik pedig az UB04 vagy CMS 1450-es nyomtatványon valamennyi kifizető felé számlázott kórházi szolgáltatások esetében. A különleges körülmények kezelésének részleteit, valamint a SAS-kódok mintáit az 1. és 2. kiegészítő fájlokban, a 3. és 4. kiegészítő fájlokban: S1 és S2 táblázatok.
A HCPCS- vagy CPT-4-kódokkal azonosított szakmai szolgáltatásokhoz standardizált költségeket rendeltünk a megfelelő Medicare orvosi, klinikai laboratóriumi, Medicare B rész gyógyszereladási átlagár, valamint tartós orvosi felszerelések, protézisek, ortézisek és kellékek díjtáblázataiból származó nemzeti visszatérítési összegek felhasználásával. A hozzárendelt Medicare-díjjal nem rendelkező szolgáltatásokhoz, amelyek többsége hordozói árú, a The Complete RBRVS Annual Data File (Optum360, Inc.) hiánykód-díjat rendelnek hozzá. Ezek a Medicare- és Optum360-díjak relatív értékegységeken (RVU) alapulnak, amelyek megbecsülik a relatív erőforrás-felhasználást; bár ezek a díjak a harmadik fél befizető költségeit képviselik, a relatív szolgáltatói költségeket is megbecsülik. E referenciafájlok forrásait az 1. táblázat tartalmazza. A hozzárendelt költségeket megszorozzuk a mennyiséggel, majd a megfelelő módosító százalékokkal módosítjuk (2. táblázat). A nulla díj nulla költséget eredményez. Ha egy szolgáltatásnak negatív díja és mennyisége van, ami számlázási korrekciót tükröz, akkor negatív költséget rendelnek hozzá.
A Physician Fee Schedule (PFS) háromféle RVU-t tartalmaz – a munkára, a praxisköltségekre és a műhibaperekre. Az RVU-kat összegzik, majd megszorozzák egy konverziós tényezővel. A PFS és a hiánytáblázatok számos szolgáltatás esetében eltérő praxisköltség RVU-t tartalmaznak attól függően, hogy a szolgáltatást létesítményben (pl. kórházban) vagy nem létesítményben (vagy klinikán) végezték-e, mivel az orvos megengedett praxisköltsége alacsonyabb, ha a létesítmény külön számlázhat. Ezért a szolgáltatás helyét figyelembe kell venni a megfelelő díj meghatározásakor. A PFS és a hiánytáblák egyes szolgáltatások esetében három különböző módosító között is külön díjat tartalmaznak: 26 (vagy szakmai komponens), TC (technikai komponens) és 53 (vagy megszakított eljárás), ezért a CPT-4 módosító négy lehetséges mezőjének bármelyikében e módosítók valamelyikét tartalmazó szolgáltatásokat össze kell egyeztetni a CPT-4 és a módosító szerinti díjtáblázatokkal.
Az aneszteziológiai költségszámítás összetettebb. A professzionális aneszteziológiai költségtérítés az eljárásra fordított időn alapul, ezért a CPT-4 kódokhoz nincsenek meghatározott díjak. Háromféle egységet – alap, idő és fizikai állapot – összegeznek, majd megszorozzák egy konverziós tényezővel. Az alapegységeket a műtét és az érzéstelenítés típusát jelző CPT-4 kód határozza meg. Az időegységek megegyeznek a percek számával osztva 15-tel, majd 0,1-re kerekítve. A fizikai állapot egységeit az American Society of Anesthesiologists fizikai állapot módosítók (azaz P1-P6) határozzák meg (2. táblázat), amelyek a beteg műtét előtti állapotát jelölik. Végül a kapott költség 50%-kal csökkenthető, ha bizonyos módosítók (a 2. táblázatban felsoroltak) azt jelzik, hogy a szolgáltatást egynél több személy végezte, például egy orvos, aki egy asszisztenst vagy aneszteziológus nővért felügyelt. Az átváltási faktorok a CMS fájlban helységenként vannak felsorolva; mi az egyes évekre vonatkozó országos átlagértéket használjuk. Alternatív megoldásként, ha a DSS-ben a szolgáltatásokra vonatkozóan rendelkezésre állnak a számlázási átváltási tényezők, a díjakat el lehet osztani a számlázási átváltási tényezőkkel és meg lehet szorozni a Medicare átváltási tényezőkkel, hogy ugyanezt az eredményt kapjuk.
Azokat a nem aneszteziológiai szakmai szolgáltatásokat, amelyek nem illeszkednek díjtáblázathoz, imputált költséget rendelünk a díjnak a szakmai szolgáltatások átlagos költség/költség arányával (CCR) történő megszorzásával. A 2. ábra szemlélteti az összes szakmai szolgáltatásra vonatkozó döntési folyamatot.
Szakmai szolgáltatások költségalgoritmusa. CMETH a költségszámítási módszertant jelöli; CPT-4, Current Procedural Terminology Fourth Edition; DME, tartós gyógyászati segédeszköz; PFS, Physician Fee Schedule
Mivel a kórházi szolgáltatások Medicare-visszatérítése prospektív kifizetésen alapul, nem lehet standardizált költségeket létrehozni az egyes fekvő- és járóbeteg-szolgáltatások, például az ellátás vagy a műtő használata esetében. Ezért a Medicare költségjelentésből származó CCR-eket használjuk az egyes szolgáltatások díjainak standardizált költséggé alakításához. A Kutatási Adatsegítő Központ kiváló útmutatást nyújt a CCR-ek beszerzéséhez, ezért itt nem térünk ki ezekre a részletekre. A kihívást az jelenti, hogy mit kezdjünk az arányokkal.
Minden kórház költségjelentése tartalmazza a kórházi összköltségeket és díjakat, valamint a különböző költséghelyekkel összehangolt költségeket és díjakat, amelyek felhasználhatók a kórházi szintű és költséghelyszintű CCR-ek kiszámításához. Bár az Healthcare Cost and Utilization Project kórházi szintű arányszámokat ad meg a díj-költség konverzióhoz, mi a költséghelyszintű CCR-eket használjuk a pontosabb szolgáltatási szintű költségek biztosítása érdekében. Ezeket a CCR-eket kétféleképpen lehet az egyes szolgáltatásokhoz rendelni: 1) megfeleltetni a belső költség- vagy bevételi központnak, amelyet a díjak és költségek költségjelentési költséghelyhez való hozzárendeléséhez használtak, és 2) az UB bevételi kódok használata, amelyeket a legtöbb kutató és az egyetemi egészségügyi konzorcium használ. Az olyan szolgáltatások esetében, mint a szoba és ellátás, az eredmény ugyanaz. A bevételi kódok használata mellett döntöttünk, mivel az egyik intézmény esetében nem állt rendelkezésre belső költség- vagy bevételi központ információ, és a másik intézmény esetében nehéz volt fenntartani a megfeleltetéseket.
Elkészítettük az UB bevételi kódok és a költségjelentési költségközpontok kereszthivatkozását az egyes intézmények esetében. Ha nem volt megfelelő egyezés, akkor a kórházi átlagos CCR-t használtuk. A 3. táblázat tartalmaz egy mintát az egyik kereszthivatkozásból. A Medicare időnként új költségközpontokat hoz létre, amelyeket az éves frissítések során figyelembe kell venni (pl. a komputertomográfiát és a mágneses rezonanciás képalkotást 2011-ben leválasztották a diagnosztikai radiológiáról). Megállapítottuk, hogy néhány CCR különbözött a Mayo Clinic két kórháza között, és az idő múlásával elsősorban a költségjelentések elkészítésében bekövetkezett változások miatt változott. Ezt az eltérést úgy kezeltük, hogy a két Mayo kórház költségeit és díjait összevontuk, majd 3 egymást követő év költségeit és díjait használtuk a 3 éves mozgóátlag-arányok létrehozásához. Az OMC kórház esetében is mozgóátlag-arányokat használunk. Mivel a költségjelentések rendelkezésre állása körülbelül 1 év késéssel történik, az előző évi arányszámokat továbbra is az aktuális év szolgáltatásaira használjuk, amíg az új jelentés rendelkezésre nem áll.
Az így kapott, valamennyi szolgáltatáshoz rendelt költségeket a költségszámítási algoritmus utolsó lépéseként a bruttó hazai termék (GDP) implicit árdeflátorának segítségével inflációval kiigazítjuk a vizsgáló vizsgálati időszakának utolsó évére.
A raktár felépítése
A raktár a SAS szoftver 9.4-es verziójú (SAS Institute Inc.) kódjából és egy sor referenciafájlból áll. Az összes szakmai kalkulációs díjszabás egy fájlba van halmozva, amely tartalmazza a CPT-4 és HCPCS kódok (egyetlen oszlopban felsorolt), a módosító, az év, a nem létesítményi díj, a létesítményi díj és a forrásdíjszabás oszlopait. Először az év, majd a kódok, majd a módosító kódok szerint vannak elrendezve. Mivel csak a PFS és a hiánydíjtáblázat tartalmaz külön díjakat egyes létesítményi és nem létesítményi szolgáltatásokhoz, ugyanaz a díj gyakran mindkét oszlopban szerepel. Ez az egy fájl mindkét intézmény esetében használatos, és jelenleg több mint 246 000 sort tartalmaz 2003 és 2015 között.
A szakmai szolgáltatások költségszámításához három további referenciafájlra van szükség: módosítók a kapcsolódó költségkiigazítási százalékokkal, aneszteziológiai átváltási tényezők évenként, valamint imputációs ráták évenként és intézményenként. Az imputációs rátákat a költségek becslésére használják, ha egy szakmai szolgáltatást nem lehet nem nulla díjhoz rendelni. Az éves ráta úgy jön létre, hogy a költségszámítási algoritmust lefuttatják egy szolgáltatási év összes adatával. Ezután kiszámítjuk az összes hozzárendelt díj és az összes szolgáltatás összes díjának arányát (kivéve a nulla díjas szolgáltatásokat), hogy létrehozzunk egy átlagos standardizált költség-díj imputációs rátát, amelyet meg lehet szorozni az imputált szolgáltatások díjaival.
A két intézmény kórházi költségszámítási referenciafájljai mindegyike tartalmazza a CCR-eket, az évet és az UB bevételi kódokat először évenként, majd bevételi kódonként rendezve. A CCR-fájlok létrehozása manuális folyamat, mivel meg kell ítélni, hogy mely költséghelyi költségeket és díjakat kell kombinálni az arányok létrehozásához (pl. műtő, felépülési szoba), és mely arányokat kell megfeleltetni a különböző UB bevételi kódoknak. Az inflációs fájl először a szolgáltatásnyújtás éve, majd a célév szerint szerveződik, amelyre a költségeket inflálni kell, a célév GDP-jének és a szolgáltatásnyújtás évének GDP-jének hányadosából álló inflációs indexszel az évek minden egyes kombinációjára.
Amikor elérünk egy új naptári évet, letöltjük az új évi CMS-fájlokat, megvásároljuk az új Optum Gap Code ütemtervet, letöltjük az inflációs tényezőket a Bureau of Labor Statistics-tól, hozzáférünk az intézmények költségjelentéseihez az új költség-költség arányok létrehozásához, és alkalmazzuk SAS-kódunkat a referenciafájlok frissítéséhez. Alkalmazzuk a költségszámítási algoritmust a nem inflált és inflált költségek és a költségszámítási módszer mutatójának (azaz PFS, laboratórium, DME (tartós orvosi felszerelés), gyógyszer, hiány, anesztézia, CCR, nulla díj vagy imputálás) hozzárendelésére az új időszak minden egyes szolgáltatásához, és lefuttatjuk a minőségellenőrzést. A minőségellenőrzési kódunk azonosítja az olyan problémákat, mint például az UB bevételi kódok az adatokban, amelyeket hozzá kell adni a CCR referenciafájlhoz. A minőségellenőrzés kiadja az összes imputált CPT-4 kód listáját, így meg tudjuk határozni, hogy szükség van-e referenciafájl-kiigazításra. A minőségellenőrzésünk a díjak és költségek időbeli tendenciáit is vizsgálja, és ellenőrzi a különböző költségmódszerek arányát az adatokban. Végül az adatokból vett mintákat kézzel validáljuk a pontosság biztosítása érdekében.
A költségadattárház új szolgáltatóra való kiterjesztése elsősorban a szolgáltatóspecifikus költség-díj arányok új készletének létrehozását és a CCR-ek költségjelentési költséghelyekkel való kereszthivatkozását igényli. A minőségellenőrzési kód és a mintakézikönyv validálása rávilágít minden olyan számlázási anomáliára, amelyet a költségszámítási algoritmus kiigazításával kell kezelni.
Amikor egy vizsgáló a betegazonosító számok és a szolgáltatási dátumok tartományainak megadásával adatigénylést nyújt be, algoritmusunk először ellenőrzi, hogy mindkét központ intézményi felülvizsgálati bizottsága jóváhagyta-e a vizsgálatot, és minden beteg esetében megvan-e a megfelelő Minnesota Research Authorization státusz. Ezután kivonja a megadott dátumtartományokra és betegekre vonatkozó összes rendelkezésre álló szolgáltatási vonaladatot a vállalati adattárházból és a REP adatbázisból, majd a költségszámítási algoritmust alkalmazza az inflációval kiigazított standardizált költségek létrehozásához. A vizsgálók mindig a legfrissebb forrásadatokon alapuló szolgáltatásokat és standardizált költségeket kapják meg, mivel nem tároljuk az adatkészletek költségekkel ellátott változatait.
A vizsgálók számára biztosított végleges adatkészlet tartalmazza a szolgáltatások listáját az inflációval kiigazított standardizált költségekkel és az egyes szolgáltatások költségmódszereivel, amelyek azonosíthatók HCPCS (vagy CPT-4) kóddal vagy UB bevételi kóddal, vagy mindkettővel; díjtörzskóddal; betegazonosítóval; a szolgáltatás dátumával; és a szolgáltatás helyével. Tartalmazzuk a szolgáltatás leírását és a szolgáltatási sor szintű (szemben az igénylés vagy a találkozás szintű) diagnózisokat. Az egyes kórházi kezelések és számlázási epizódok adatai külön fájlban állnak rendelkezésre, így a vizsgáló könnyen hozzáférhet az olyan információkhoz, mint a beteg demográfiai jellemzői, a felvétel forrása és az elbocsátás elrendelése. Az adatok üzleti érzékenységének fenntartása érdekében csak a standardizált költségeket adjuk meg.