Vita
Eddig csak nekropsziás vizsgálatokban írták le a vékonybél nyálkahártya károsodását SSc14, 32 betegekben; D’Angelo et al. 14 korábban a következő SSc-vel összefüggő gasztrointesztinális nyálkahártya-károsodást említette: a duodenalis hurok vagy a vékonybél más szegmenseinek izomsorvadása, tágulata és/vagy fibrózisa (48% vs. 17%). Egy másik nekropsziás sorozatban SSc-ben a gyulladt bélterületet elvezető tágult nyirokvezetékeket is észleltek.30 SSc-s betegeknél kisebb röntgenvizsgálati sorozatokban, báriumos étkezéssel, a duodenum (70%) és a jejunum (71%) tágult hurkát, ritkábban az ileum tágult hurkát és duodenális/jejunális divertikulákat mutattak ki.13, 15, 32, 33 Ezek a korábbi sorozatok azonban mindig előrehaladott SSc-s betegekre vonatkoztak, akiknél a gyomor-bélrendszeri tünetek miatt végeztek radiológiai vizsgálatot. Így a tüneteket mutató SSc-betegek a legsúlyosabb gasztrointesztinális károsodással rendelkező alcsoportot képviselhetik, ami a gasztrointesztinális nyálkahártya-rendellenességek teljes gyakoriságának és jellemzőinek túlbecslését eredményezi. Továbbá a báriumos étkezés érzéketlen módszer a potenciálisan vérző gasztrointesztinális nyálkahártya-károsodás pontos ábrázolására.
A videokapszulás endoszkópiáról mint a gasztrointesztinális nyálkahártya-rendellenességek értékelésének hasznos vizsgálatáról számoltak be.19, 31, 34-36 A videokapszulás endoszkópia valójában könnyen elvégezhető, és nem jár sem sugárterheléssel, sem általános érzéstelenítéssel.19 , 31, 34-36 Emellett korábbi sorozatok eredményei azt mutatták, hogy a videokapszulás endoszkópia a gasztrointesztinális elváltozások megbízható markereként szolgálhat, mivel ez a vizsgálat egészséges személyeknél normális.19, 31 Mindeddig azonban nincsenek nagy tanulmányok a videokapszulás endoszkópiáról SSc-ben, és ennek következtében a gasztrointesztinális nyálkahártya-rendellenességek prevalenciáját nem határozták meg ezeknél a betegeknél. A jelen, négy egyetemi kórházban végzett vizsgálat legjobb tudomásunk szerint az első, amely videokapszulás endoszkópia segítségével értékelte a gasztrointesztinális nyálkahártya elváltozásait SSc-ben. A videokapszulás endoszkópia segítségével nagy gyakorisággal (52%) találtunk gasztrointesztinális nyálkahártya-rendellenességeket SSc-ben. Mivel 50 SSc-beteget vizsgáltunk anélkül, hogy előzetes szelekciót végeztünk volna a klinikai megjelenés alapján, a mintánk reprezentatívnak tűnt a teljes SSc-populációra nézve. Összességében eredményeink azt mutatják, hogy a gasztrointesztinális nyálkahártya-rendellenességek gyakoriak SSc-ben. Továbbá a jelenlegi vizsgálat aláhúzza azt a tényt, hogy a videokapszulás endoszkópia megbízható módszer mind a gyomor-, mind a vékonybélnyálkahártya-rendellenességek biztonságos feltárására SSc-ben. A videokapszulás vizsgálataink minősége minden betegnél kiváló és teljes volt, és egyetlen betegnél sem alakult ki a videokapszulás endoszkópiával kapcsolatos szövődmény.
A vizsgálat másik fő megállapítása, hogy a videokapszulás endoszkópia a gyomor (az összes gyomorelváltozás 86,7%-a) és a vékonybél (az összes vékonybélelváltozás # 50%-a) érrendszeri nyálkahártya-károsodásának túlsúlyát mutatta ki. Tapasztalataink szerint a videokapszulás endoszkópia különböző, potenciálisan vérző érrendszeri elváltozásokat mutatott belül: (i) a gyomorban: görögdinnye-gyomor, angiodiszplázia és telangiectasia; és (ii) a vékonybélben: angiodiszplázia és telangiectasia a duodenumot/jejunumot/ileumot érintően. A kapszulának a nyálkahártyához való közelsége és a nagyfokú nagyítás miatt a videokapszulás endoszkópia a gasztrointesztinális érrendszeri nyálkahártya-elváltozások jó általános meghatározását eredményezte, beleértve a göröggyomrot is. Korábbi endoszkópos sorozatokban az SSc-betegek 5,6-22,3%-ánál számoltak be vízfejű gyomorról.2, 11 A jelenlegi vizsgálatban SSc-betegeknél végzett videokapszulás endoszkópia során a videokapszulás endoszkópiát alkalmazó SSc-betegeknél a vízfejű gyomor előfordulási gyakorisága elérte a 18%-ot. Betegeinknél a videokapszulás endoszkópia görögdinnye-gyomrot mutatott ki, amelynek jellegzetes megjelenése a kiemelkedő, erythemás csíkok, amelyek az antrumtól a pylorusig küllősorszerűen sugároznak. Korábbi kutatók is felvetették, hogy a videokapszulás endoszkópia hasznos lehet a görögdinnye gyomor kimutatásában.34-37 Valóban, 128, homályos gyomor-bélrendszeri vérzéssel és normális gyomortükrözéssel rendelkező betegnél a videokapszulás endoszkópia az esetek 4,7%-ában görögdinnye gyomrot mutatott ki.34 A mi eredményeink összhangban vannak a korábbi adatokkal. A videokapszulás endoszkópiával kimutatott kilenc SSc-s betegünk közül három, vashiányos vérszegénységben szenvedő betegnél a gasztroszkópia során antralis gastritist mutatott ki. Ezek az adatok részben azzal magyarázhatók, hogy a gasztroszkópián látható görögdinnye-gyomor mintázatot tévesen antralis gastritisnek lehet értelmezni; ezzel szemben a videokapszulás endoszkópia “fiziológiás” endoszkópiának tekinthető, ahol nincs szükség a gyomor felfújására és az érrendszer ezt követő kompressziójára (csökkent véráramlással a vaszkuláris ektáziában), ami feltűnő görögdinnye-gyomrot eredményez.35 Összességében tanulmányunk aláhúzza azt a tényt, hogy a videokapszulás endoszkópia hasznos vizsgálat lehet a görögdinnye gyomor korai stádiumban történő azonosításában, ami SSc-betegek megfelelő kezeléséhez és terápiájához vezethet.
Ezeken túlmenően a jelen vizsgálat kimutatta, hogy 15 SSc-betegből hétnél (46,7%) egyidejűleg gyomor- és vékonybél-érelváltozás is előfordult. Így eredményeink arra utalnak, hogy mind a gyomor-, mind a vékonybél nyálkahártya érrendszeri elváltozásai az SSc-hez kapcsolódó emésztőszervi vaszkulopátia kontinuumát alkotják.
Noha az SSc-ben a gyomor-bélrendszer érintettségének patológiai mechanizmusai továbbra sem ismertek, azt a feltételezést fogalmazták meg, hogy a vékonybél károsodása SSc-ben a bőrhöz hasonló szövettani elváltozások progresszív kialakulásából eredhet.2-4 , 7-9 A szklerodermás érintettség következő szakaszait javasolták: vaszkuláris károsodás (0. fokozat), neurogén érintettség (1. fokozat) és myogén érintettség (2. fokozat).2-4, 7-9 A vaszkuláris károsodás (0. fokozat) bélhipoperfúziót és iszkémiát is okozhat, ami korai szubklinikai diszfunkciót eredményezhet.2-4., 7-9 A vaszkuláris károsodás (0. fokozat) a bél hipoperfúzióját és iszkémiáját is okozhatja, 7-9 E hipotézis alátámasztására egy prospektív endoszkópos lézer-Doppler-áramlásmérő vizsgálat kimutatta, hogy az átlagos duodenális és gyomornyálkahártya véráramlás szignifikánsan, 54%-kal, illetve 61%-kal csökkent SSc-s betegeknél az egészséges önkéntesekhez képest.38 Egy másik sorozatban SSc-s betegeknél szintén jelentősen csökkent gyomornyálkahártya véráramlás volt kimutatható.39 Eredményeink összhangban vannak ezekkel a korábbi adatokkal. Ebben az esetben úgy tűnt, hogy a gasztrointesztinális érrendszeri nyálkahártya-elváltozások az SSc lefolyásának korai szakaszában jelentkeznek. Először is, a vízhártyagyomor gyakrabban fordult elő az SSc diagnózisát követő első 3 éven belül; e betegek egyikénél (11,1%) a vízhártyagyomor megelőzte az SSc kialakulását. Ez utóbbi adatok arra utalnak, hogy az SSc értékelését (beleértve a klinikai vizsgálatot, az antinukleáris antitesteket, a körömágyi videokapillaroszkópiát) a göröggyomor diagnózisakor kell elvégezni, mivel a szisztémás manifesztációk megelőzhetik a bőrkárosodást SSc-ben. Másodszor, betegeinknél az SSc medián időtartama rövid volt (<5 év), miután videokapszuláris endoszkópiával diagnosztizálták a vékonybél érnyálkahártya elváltozását.
A gyakorlati szempontból a potenciálisan vérző gasztrointesztinális érnyálkahártya-elváltozások prediktív tényezőinek ismerete kulcsfontosságúnak tűnik az SSc-betegek ezen alcsoportjának korai diagnózisának és kezelésének javítása érdekében. Így vizsgálatunk egyik lényeges eredménye az volt, hogy a potenciálisan vérző gasztrointesztinális érnyálkahártya-elváltozások gyakoribbak voltak az lcSSc-s betegeknél, mint a dcSSc-seknél, ami összhangban van a korábbi adatokkal. Egyes kutatók ugyanis megfigyelték, hogy a gasztrointesztinális motoros károsodás általában markánsabb az lcSSc-ben szenvedő betegeknél.7, 9 Sőt, egy 264 SSc-betegből álló sorozatban a 15 beteg mintegy kétharmadánál, akiknél görögdinnye-gyomor fordult elő, lcSSc-t mutattak ki.2
Az irodalomban továbbá azt találtuk, hogy a görögdinnye-gyomorban szenvedő SSc-betegek 0-9%-a mutatott anti-Scl70 antitestet.2, 40, 41 Ebben az esetben azt is megjegyeztük, hogy a gasztrointesztinális érnyálkahártya-elváltozásban szenvedő SSc-betegek mindössze 12,2%-a mutatott anti-Scl70 antitestet. Ez utóbbi eredmény arra utal, hogy az anti-Scl70 antitest negatív prediktív paramétere lehet a gasztrointesztinális érnyálkahártya-elváltozásoknak SSc-betegeknél. Ezzel szemben összefüggést figyeltünk meg a gasztrointesztinális érnyálkahártya-elváltozások és az anti-centromer antitest jelenléte között. Nemrégiben az anti-RNS-polimeráz III antitestet a vízhártyagyomor prediktív tényezőjeként javasolták SSc-betegeknél.40, 42 A jelenlegi vizsgálat nem támasztja alá ezeket az adatokat. Valójában nem találtunk összefüggést az anti-RNS-polimeráz III antitest jelenléte és sem a görögdinnye gyomor, sem a potenciálisan vérző gasztrointesztinális érrendszeri nyálkahártya-elváltozások között.
Továbbá Sulli és munkatársai 43, 44 korábban megemlítették, hogy a magasabb NVC-pontszámok (a kapillárisok elvesztésére és a dezorganizációra vonatkozóan) a nyelőcső érintettségével korreláltak. Ebben az esetben a videokapszulás endoszkópián potenciálisan vérző gasztrointesztinális érnyálkahártya-elváltozásokkal rendelkező SSc-betegeknél a nem érintettekhez képest gyakrabban alakult ki SSc-vel összefüggő súlyos bőrvaszkulopátia, például digitális fekély (86,7% vs. 57,1%). Az SSc-betegek ezen csoportja egyidejűleg magasabb NVC-pontszámot mutatott a körömhártya-videokapillaroszkópián. Így tanulmányunk erős korrelációt mutat a gyomor-bélrendszeri érnyálkahártya-károsodás jelenléte között a videokapszuláris endoszkópián, valamint a súlyos: (i) klinikai bőrvaszkulopátia (azaz: digitális fekélyek); és (ii) mikrovaszkuláris rendellenességek a körömhártya-videokapillaroszkópián, amint azt az NVC-pontszám magasabb értékei mutatják. Érdekes módon eredményeink alátámasztják azt az elméletet, hogy az SSc-vel kapcsolatos diffúz vaszkulopátia felelős mind a bőr-, mind az emésztőrendszeri érelváltozásokért. Összességében sorozatunk azt mutatja, hogy a körömhártya-videokapillaroszkópia hasznos vizsgálat az SSc-betegek kezelésében. Valójában az NVC-pontszámot rutinszerűen kellene kiszámítani, mivel ez azon SSc-betegek azonosítását eredményezheti, akiknél nagyobb a kockázata a gasztrointesztinális vaszkuláris nyálkahártya-elváltozások kialakulásának.
A jelenlegi vizsgálat is kiemeli a gasztrointesztinális érnyálkahártya-elváltozások jelenléte és a vashiányos vérszegénység közötti kifejezett összefüggést SSc-ben. Érdekes módon a vashiányos vérszegénységben szenvedő és normális gasztroszkópiával rendelkező SSc-betegeink közül hatnál a videokapszulás endoszkópián a vékonybelet érintő érnyálkahártya-elváltozásokat mutattak ki. Ez utóbbi eredmények azt mutatják, hogy videokapszulás endoszkópiát kell végezni a vékonybél érrendszeri elváltozásainak (telangiectasia, angiodysplasia) kimutatására: (i. vashiányos vérszegénységben szenvedő SSc-betegeknél, akiknél a gasztroszkópia/kolonoszkópia normális; és ii. tartósan vérszegény SSc-betegeknél, akiknél a megfelelő endoszkópos kezelést követően a gasztroszkópia csak az antrális érektázia enyhe remanenciáját mutatja. Ez végső soron célzottabb endoszkópos kezelést eredményezhet.
Vizsgálatunk másik fő megállapítása az volt, hogy egy SSc-s betegnél duodenalis és jejunalis villus atrófiát mutatott a szisztematikus videokapszulás endoszkópia. A duodenalis biopsziából vett minták szövettani elemzése megerősítette a coeliakia diagnózisát ennél a betegnél, aki nem mutatta a coeliakia klinikai tüneteit. Az autoantitest-szűrés szöveti transzglutamináz elleni antitestet mutatott ki. Három korábbi tanulmány is kimutatta, hogy a coeliakia gyakoribb az SSc-s betegek körében, mint az általános populációban (4-8% vs. 1%); SSc-s betegeik többsége tünetmentes coeliakiás volt.45-47 Összességében, mivel a coeliakia a lymphoma fokozott kockázatával jár, eredményeink arra utalnak, hogy a coeliakia-antitestek szűrővizsgálata (szöveti transzglutamináz ellenes antitest) hasznos lehet az SSc-s betegek korai stádiumban történő coeliakia felfedezésében.
Néhány kutató írt le SSc-ben szerzett intestinalis lymphangiectasiát, amely fehérjeveszteséget okozó enteropathiához vezet.32, 48 Feltételezték, hogy a szerzett vékonybél lymphangiectasia a nyirokszervi elzáródást eredményező bélszklerózissal állhat összefüggésben.32, 48 Vizsgálatunkban nyolc SSc-s betegnél mutattak ki vékonybél lymphangiectasiát a videokapszulás endoszkópián. Mindazonáltal e betegek közül csak egy betegnél volt malabszorpciós szindróma, a fennmaradó hét betegnél pedig nem volt malabszorpciós szindróma és/vagy fehérjeveszteséget okozó enteropátia.
Vizsgálatunkból egy utolsó releváns megfigyelés vonható le. Korábbi szerzők ugyanis megnövekedett rákkockázatot találtak SSc esetén.49, 50 Ami az SSc és a rák nagyobb gyakorisága közötti összefüggés hátterében álló mechanizmust illeti, az átalakulás elsődleges oka a DNS-károsodás lehet, amelyet a reaktív oxigénfajok indukálnak mind a mesenchymalis, mind a szomszédos epithelialis sejtekben. A kromoszómatörések nagyobb arányát találták a fibroblasztokban és a perifériás vér limfocitáiban, amelyek mindkettő spontán hidrogén-peroxidot bocsát ki, amely a membránokon keresztül diffundálva károsodott DNS-hez vezet.40, 41 Azt találtuk, hogy az SSc-betegek akár 4%-ánál is kialakult gasztrointesztinális malignitás. Eredményeink arra utalnak, hogy a videokapszulás endoszkópia hasznos vizsgálat a gasztrointesztinális rák felfedésére SSc-ben.
Végeredményben vizsgálatunk a videokapszulás endoszkópia hasznosságát és biztonságosságát egyaránt mutatja a gasztrointesztinális nyálkahártya-rendellenességek azonosításában SSc-betegeknél. Eredményeink rávilágítanak a potenciálisan vérző gasztrointesztinális érrendszeri nyálkahártya-károsodások kifejezett túlsúlyára is SSc-ben. Ez azt sugallja, hogy videokapszulás endoszkópiát kell végezni a vékonybél érrendszeri elváltozások jelenlétének feltárására: (i) ismeretlen eredetű vashiányos vérszegénységben szenvedő, normális gasztroszkópiával/kolonoszkópiával rendelkező SSc-betegek; és (ii) SSc-ben szenvedő, tartósan vérszegény göröggyomoros betegek, akiknél a megfelelő endoszkópos kezelést követően a gasztroszkópia csak az antrális vascularis ectasia enyhe remanenciáját mutatja. A videokapszulás endoszkópia célzottabb kezelést eredményezhet a potenciálisan vérző gasztrointesztinális elváltozásokat mutató SSc-s betegeknél. Továbbá vizsgálatunk hangsúlyozza a gasztrointesztinális vaszkuláris nyálkahártya-elváltozások és a súlyos extra-digesztív bőrvaszkulopátia (azaz: digitális fekélyek és magasabb NVC-pontszámok) jelenléte közötti szoros összefüggést. Ez alátámasztja azt az elméletet, hogy az SSc-vel kapcsolatos diffúz vaszkulopátia felelős mind a bőr-, mind az emésztőrendszeri érrendszeri elváltozásokért. Ezért azt javasoljuk, hogy az NVC hasznos teszt lehet az SSc-s betegek kezelésében. Valójában az NVC-pontszámot rutinszerűen kellene kiszámítani, mivel az SSc-betegek azonosítását eredményezheti, akiknél nagyobb a kockázata a potenciálisan vérző gasztrointesztinális érrendszeri nyálkahártya-elváltozások kialakulásának.