Bevezetés
A gerincvelői eredetű neurológiai deficittel rendelkező betegnél a sima röntgenfelvételen és a komputertomográfián látható elváltozások hiányát SCIWORA-nak (gerincvelői sérülés radiológiai eltérés nélkül) nevezik.1-3
A fogalmat Pang és Wilberger vezette be 19822; kezdetben gyermekkori esetekre, és ezen belül a nyaki régióra gondoltak. Gyermekeknél a nyaki gerincvelő nagyobb rugalmassága és mozgékonysága, valamint a fej mérete és súlya törés vagy ficam nélkül is okozhat nyaki gerincvelő sérülést.
A felnőtt populációban az ilyen típusú tünetek azonosítása adta a felnőttekre a SCIWORET (spinal cord injury without radiologic evidence of trauma) rövidítést, mivel sok felnőttnek vannak spondilotikus elváltozásai, így ők radiológiai eltéréseket mutatnának, és nem tartoznának a SCIWORA alá.4
A mágneses rezonanciás képalkotás (MRI) megjelenése lehetővé tette a gerincvelő elváltozásainak kimutatását olyan betegeknél, akiknél a sima röntgenfelvételek és a CT-vizsgálatok normálisak. Az SCIWORA esetek túlnyomó többsége (90%-a) olyan gerincvelő-sérült beteg, akiknél mindkét vizsgálat (röntgen és CT) negatív, de az MRI-vizsgálat kóros. A fennmaradó SCIWORA esetekben (kb. 10%)5 tüneteket mutató gerincvelő-elváltozások vannak, normális MRI-vizsgálattal6; azaz ezek normális gerincvelő-sérült betegek lennének, akiknek a röntgen-, CT- és MRI-vizsgálata normális.
Ezek alapján komoly érvek szólnak amellett, hogy a terminológiát átstrukturáljuk, és SCIWORA-ról beszélünk azokban az esetekben, amikor az MRI-vizsgálat idegrendszeri károsodást mutat, de a többi vizsgálat normális.7 Ha egy klinikai gerincvelő-károsodással járó esetben az összes képalkotó vizsgálat, beleértve az MRI-t is, normális, akkor SCIWNA-ról, azaz “gerincvelő-károsodás idegrendszeri képalkotási rendellenesség nélkül “8 beszélnénk (1. táblázat).
Tüneteket mutató és normális idegrendszeri képalkotás.
| Akronima | Szöveg | Megjelölés |
|---|---|---|
| SCIWORA | Röntgenológiai eltérés nélküli gerincvelő sérülés | A gerincvelő károsodását mutató MRI felvételek, normális röntgen- és CT-felvételek mellett. |
| SCIWNA | gerincvelő-sérülés idegrendszeri eltérés nélkül | Röntgen-, CT- és MRI-vizsgálat normális, de klinikai gerincvelő-károsodás van |
| SCIWORET | Rincvelő-sérülés trauma radiológiai bizonyítéka nélkül | Megjeleníti a sima röntgenfelvétel kóros adatait, CT- és MRI-vizsgálatokon, de nem a sérüléssel összefüggésben |
Mindezen előadások alapja a klinikai tünetek (neurológiai érintettség tünetei vagy jelei) és a radiológia (normál röntgen, CT, MRI) közötti disszociáció. Eltekintve attól a klinikai érdekességtől, amelyet ez magában hordozhat, orvos-jogi szempontból a következmények jelentősek lehetnek. Így a 35/20159 spanyol törvény kimondja, hogy az olyan gerincsérülést, amelynél a tünetek a fájdalmon alapulnak, és a kiegészítő vizsgálatok normálisak, kisebb gerincsérülésnek kell tekinteni. Az ilyen típusú sérülések csak kivételesen okoznak következményeket, ráadásul ezek csekély mértékűek. Ezenkívül csak ideiglenes sérülésekként kell kártalanítani őket. Következésképpen fennáll a veszélye annak, hogy bizonyos SCIWORA vagy SCIWNA tévesen kisebb gerincsérüléseknek minősül, különösen, ha a tüneteket vagy a klinikai vizsgálati adatokat (amelyeket a törvény kihagy) nem elemzik gondosan.
Ez a tanulmány megkísérli áttekinteni a kérdést, és útmutatást nyújtani az ilyen esetek megfelelő diagnosztizálásához és értékeléséhez.
A szakirodalmat áttekintettük, valamint Központunk ilyen esetekkel kapcsolatos tapasztalatait.
Vállaljuk a megjelent művek kritikai áttekintését az ilyen típusú sérülésekkel kapcsolatos jelenlegi elképzelések azonosítása érdekében. Áttekintjük a főbb orvosi-jogi kérdéseket, különös tekintettel a 35/2015 törvény hatályba lépése után felmerülő kérdésekre.
DiszkusszióAetiopatogenezis
Pang eredeti leírása 4 ok-okozati mechanizmust említ e tünetekhez: hajlítás, hiperextenzió, hosszanti disztrakció és iszkémiásodás.2 Úgy gondolják, hogy a reakció elsősorban a nyakcsigolya hiperextenziójára adódik, és ennek megfelelően általában közúti balesetek vagy közvetlen koponyasérülések esetén jelentkezik.7
Felnőtteknél az egyik közös jellemző a nyaki spondilózis megléte. Ilyen esetekben a hátsó discoarthritikus rudak jelenléte, valamint a szalagok redundanciája a teleszkóposodás miatt intramedulláris károsodást okozhat, akár enyhe hiperextenziót követően is.10
Schneider és munkatársai11 központi gerincvelő szindrómát írtak le szűk csatornával rendelkező, hiperextenzió miatt traumát szenvedett betegeknél. Jellemző megjelenési formája a felső végtagok nagyobb neurológiai deficitje az alsó végtagokhoz képest.
Egy másik etiológiai lehetőségre, a gerincvelőnek a legdisztálisabb gyökerek vagy idegek, például az isiászideg vagy a mellkasi idegek húzódására utal több szerző a rachis flexiós-extenziós mechanizmusai során.12,13 Ez az ok azért érdekes, mert a gyökér nyúlásának egyik jelzője, amikor a gyökér leválik a behatolási pontjáról (amit avulziónak nevezünk), az arachnoid ciszták a gyökér eredetében. Ezek a ciszták MRI-n könnyen azonosíthatók. Klinikailag az avulzió néha kis subarachnoidalis vérzéseket okoz, amelyek gerincvelői vagy radikuláris fájdalmat és meningeális szindrómát (fejfájás, nyaki fájdalom és nyakmerevség) eredményeznek.
A többi lehetséges ok vaszkuláris, például artériás disszekció, amely veszélyeztetné a gerincvelő öntözését. Értékeltünk egy esetet, amelyben egy poszttraumás lumbalis-glutealis arteriovenosus fisztula kondicionálta az epidurális vénás rendszer vénás pangását, Foix-Alajouanine ischaemiás myelopathiával a D8-as szinten a vénás pangás miatt.
Klinikai tünetek
A SCIWORA-ban szenvedő betegek klinikai tünetei széles skálán mozognak, az enyhe, átmeneti tünetektől vagy hiányosságoktól (pl. paresztézia) a tetraparézisig vagy tetraplegiáig. Egyes betegeknél a tünetek csak a trauma idején jelentkeznek, míg másoknál a neurológiai deficitek csak néhány nappal később válnak nyilvánvalóvá.1 Kiemelkedően fontos elem, hogy a nagymértékű traumák nem specifikáltak, mivel – különösen felnőtteknél – lehetnek olyan társfaktorok (társ-okok), amelyek indokolják a gerincvelő károsodását. Ilyen például a nyaki arthrosis vagy a csatornaszűkület (1. ábra). Ez gyakran sérti az arányosság orvosi-jogi kritériumát. Egy másik jellemző, hogy ezeknél a betegeknél nem mindig jelentkeznek neurológiai tünetek, vagy ezek finomak, illetve nem szakszerűen értékeltek. Következésképpen tévesen tekinthetők kisebb nyaki sérüléseknek (a 35/2015. sz. törvény szerint).
A nyaki gerincoszlop MRI-je STIR-szekvenciákkal (a) és T2 (b és c) sagittalis síkban. A nyaki lordózis inverziója észlelhető előrehaladott degeneratív disco-vertebralis elváltozásokkal a C3-tól C7-ig (vastag nyilak b-ben), valamint a C4 és C5 szintjén a központi csatorna jelentős szűkülete (nyilak b-ben). A STIR-szekvencián még a lágyrészekben sem észlelhető csontvelőödéma, ami akut elváltozásra utalhat (a). Ennek ellenére a T2 szekvenciában a gerincvelőben a C4-C5 szinteken hipersignál észlelhető (nyíl a c), ami a gerincvelő ödémájára utal (Kulkarni minta II). Klinikailag: korábbi normális állapot. Nyakszirtfájdalom és mind a 4 végtagban paraesthesia a hirtelen hiperextenziós mechanizmusok következtében. A vizsgálat során: spasztikus tetraparézis és járási ataxia.
Diagnózis
Az esetek legmegfelelőbb diagnosztikai eszköze az MRI. Olyan szekvenciákat kell tartalmaznia, mint például: Spin-echo T1 (T1 SE), gradiens-echo T2 (T2-súlyozott GRE) és STIR (rövid távú T1 inverziós helyreállítás).1
Az egyik fontos probléma, hogy gyakran nem a megfelelő szekvenciákat végzik el. Ezzel kapcsolatban arról számoltak be, hogy a STIR-szekvencia a legalkalmasabb a rachis traumás elváltozásainak szűrésére, mivel telíti a zsírt és felerősíti a jelet a T2 hosszú relaxációs idejű szövetekben, növelve az érzékenységet a csontvelő- és lágyrész-ödéma kimutatásában. Olyannyira, hogy a luminozitása miatt, amelyben az elváltozások úgy jelennek meg, mint a villanykörték, “törvényszéki jelnek “14 minősítették (2. ábra). Számos tanulmány utal ennek a szekvenciának a hasznosságára, mint a kisebb sérülések szűrésének módjára,15-17 hangsúlyozva értékét a szalagok olyan elváltozásainak kimutatásában, amelyek egyébként észrevétlenek maradnának18. Következésképpen azt mondhatnánk, hogy egy olyan korai MRI-vizsgálat, amely nem tartalmazza ezt a szekvenciát, igazságügyi szempontból nem kevesebb, mint érvénytelen, mivel a lágyrészek és szalagok akut elváltozásai észrevétlenek maradhatnak.
Dorsalis oszlop MRI-je STIR sagittalis szekvenciákkal (a), Dixon T2FS (b) és T2 (c). Csontvelőödéma figyelhető meg a D5 spinous processusban (nyíl az a-ban) és a D5 és D6 pedikulákban (nyilak a b-ben), meghatározó törésvonalak nélkül. A D5-D6 porckorong központi protrúziója látható (nyíl a c-ben).
Egy másik MRI-technika, amely hasznos lehet – ebben az esetben a gerincvelői elváltozások kimutatására – a spektroszkópia. Ezt spondylotikus myelopathiában19 és krónikus nyaki törzsben szenvedő betegeknél javasolták.20 Az esetek kis száma ellenére bebizonyosodott, hogy képes olyan gerincvelő-elváltozások kimutatására, amelyek a hagyományos MRI során észrevétlenek maradnak.
Más módszerek is lehetőséget mutatnak a spondylotikus myelopathiák és az MRI-leletek közötti munkaképtelenség összefüggésbe hozására.21 Leírták az olyan szekvenciák hasznosságát, mint a diffúzió (diffúzió súlyozott képalkotás ), kiemelve azt a tényt, hogy normális MRI-vel rendelkező betegeknél a DWI felfedheti a lágyrészek traumás elváltozásait.22
A mágneses rezonancia transzfer (MRT) úgy tűnik, hogy jellemzi a fehérállomány integritását, ami segíthet a prognózis felállításában.23 Jelezték, hogy ez hasznos lehet a nyaki törzsben a gerincvelő olyan elváltozásainak azonosítására, amelyek egyébként észrevétlenek maradnának.24 Mindazonáltal ezeket a rendszereket (DWI és MRT) még nem sikerült teljes mértékben validálni, és téves pozitív eredményekre adhatnak okot.25
A gerincvelő sérüléseinek MRI-ben történő legszélesebb körű osztályozása a Kulkarni és munkatársainak osztályozása26: I. minta (vérzés), kiterjedt központi hipointenzitású terület, amelyet T2 szekvenciákban finom hiperintenzitású határ vesz körül. II. minta (ödéma): T2-ben hiperintenzitású terület. III. minta (gerincvelő kontúzió), vékony központi hipointenzitású terület, amelyet T2 szekvenciákban vastag hiperintenzitású határ vesz körül. Nyaki sérülés esetén ajánlott ennek a terminológiának a használata, mivel lehetővé teszi az olyan orvosi-jogi és egészségügyi érdekű kérdések tisztázását, mint például a sérülés adatai vagy mértéke. Az ilyen esetekről szóló jelentések nem mindig tartalmazzák ezt a besorolást.
Az is előfordulhat, hogy a kezdeti MRI normális vagy nem specifikus, és ha valamivel később ellenőrzésre kerül sor, akkor a gerincvelő károsodására utaló jeleket találnak.27 Ez közvetlenül korrelál az időrendi orvosi-jogi kritériummal, ami miatt óvatosan kell eljárni a 35/2015. törvényben a nyaki sérülések tekintetében meghatározott határértékkel (72 óra).
Egyszer előfordulhat, hogy az érintett régió MRI-je normális, de a nyaki gerincvelőben távoli elváltozások is lehetnek, amelyek a sérülés mechanizmusának markereiként működnek (3. ábra). Ha ezek a régiók nem szerepelnek az MRI-n, akkor ez normális lehet. Ezért célszerű, ha a vizsgálat kiterjedt, vélhetően érintettnek vélt területet, vagy esetenként több régiót is bevon a vizsgálatba, mivel fennáll a nem összefüggő elváltozások problémája is.28
A nyaki gerincoszlop oldalsó röntgenfelvétele (a) és a nyaki gerincoszlop MRI-je T1 (b) és T2 (c) súlyozott sagittalis szekvenciákkal. Az oldalsó röntgenfelvételen csak a lordosis kiegyenesedése figyelhető meg. Az MRI-felvételeken a felső D2 porckorong jelének szabálytalansága és megváltozása látható, ami egy kompressziós törésnek felel meg (vastag nyilak b-ben és c-ben). A C4-C5 szintjén egy kis centrális protrúzió figyelhető meg (nyíl a c-ben), amely a csatorna enyhe beszűkülésével és egy gerincvelő-ödémás területtel társul (hosszú nyilak a b-ben és c-ben).
Egyszer több vizsgálat együttes elemzése ad információt a diagnózishoz. Például a CT hasznos lehet a korábbi állapotról, az MRI pedig az utóbbiról és annak akut következményeiről adhat információt (4. ábra).
A nyaki CT (a) és az MRI STIR-szekvencia (b) szagittális rekonstrukciója sagittalis síkokban. A beteg kezdeti tetraparézist mutatott, amelyből néhány órán belül felépült. A képen egy C6-C7-es hátsó osteophyta (a), valamint a hátsó hosszanti szalag hipertrófiájának képe látható ugyanezen a szinten. Ez a korábbi állapot valószínűleg gerincvelői sokkot okozhatott.
Ha a képalkotó vizsgálatok normálisak, a fizikai vizsgálat és az evokált potenciálok a legjobb módja annak, hogy a gerincvelő sérülésére koncentráljunk.29 Mindazonáltal, mint a későbbiekben látni fogjuk, lehetnek téves pozitív és negatív eredményeik.
Medico-jogi kérdések
A következőkben a jelenlegi spanyol jogszabályok fényében a kárfelmérés kérdésére összpontosítunk.
A 35/2015 törvény 135. cikke kimondja, hogy a kisebb nyaki sérüléseket (MCI) “a sérültnél a fájdalom meglétének kifejeződése alapján diagnosztizálják. Ezek nem ellenőrizhetők kiegészítő orvosi vizsgálatokkal”.
Ez a megfogalmazás problémákat okozhat az itt elemzett tünetekkel kapcsolatban. Egyrészt e betegek közül sokan nem éreznek fájdalmat, mivel a megnyilvánulások neurológiai jellegűek és kevéssé kifejezőek lehetnek (paresztézia, végtaggyengeség, az érzékenység, a járás megváltozása, szédülés stb.). A megfogalmazás egyértelműnek tűnik, hogy ha az egyénnek a fájdalomtól eltérő tünetei vannak, akkor már nem kisebb sérülésről van szó, aminek köszönhetően ilyen esetekben a fájdalom hiánya nem értelmezhető a nyaki sérülés kizáró kritériumaként általában, hanem csak a kisebb nyaki sérülésekre vonatkozóan. Más szóval, minden olyan eset, amelynek tünetei (vagy jelei) nem fájdalmasak, tovább duzzasztja az MCI-től eltérő gerincsérülések csoportjának sorát. Ez megnyitja az utat, hogy ezek az esetek ne csak ideiglenes sérülésekként legyenek kompenzálhatók, és a következményes kórképek szélesebb spektruma előtt is (az MCI-re vonatkozókat a törvény erősen korlátozza, és ráadásul részletes jelentést igényelnek, ha figyelembe akarják venni őket).
Egy másik kérdés a törvény által megállapított feltétel abban az értelemben, hogy az MCI-t nem lehet kiegészítő vizsgálatokkal bizonyítani. Konkrétabban, SCIWORA és SCIWNA, normális radiológiai vizsgálatokkal rendelkeznek, és így a neurológiai károsodás jelenléte ellenére az MCI kategóriájába tartozhatnak. Különösen akkor, ha a beteg azt állítja, hogy csak fájdalmat érez, és a vizsgálat során nem fedeznek fel neurológiai rendellenességet.
A standard tünetekből sajátos probléma származhat. Ezekben az esetekben az idegrendszeri képalkotás lehet kifejezetten patológiás, de előfordulhat, hogy nincs bizonyíték arra, hogy ez a rendellenesség traumás eredetű. Ez rendkívül gyakori. Gondoljunk csak az arthrosissal, merev csigolyatömeggel vagy csatornaszűkületekkel járó esetekre. Mivel a 35/2015. törvény előírja a kiegészítő vizsgálatok normalitását, ezek az esetek egyrészt szükségessé teszik, hogy véleményt mondjunk arról, hogy ezek a leletek mit jelentenek a sérülésben. Ezek némelyike, még ha degeneratív is, kulcsszerepet játszhatott a gerincvelő károsodásában. A merev tömegek köztudottan súlyos mechanikai hatásokat gyakorolnak a szomszédos mozgó porckorongokra, amelyek e szinteken a myelopátiát elősegítő hatások felé hajlanak. Minimális sérülések után is leírtak már neurológiai hiányosságokat.30,31
Ez azt jelenti, hogy egy eset SCIWORETként való besorolása nem előlegezi meg a gerincvelőt ért traumás hatások hiányát, például egy korábbi állapot miatt. Ezekben az esetekben a kauzalitás és a társkauzalitás rendkívül részletes elemzésére van szükség, valamint a radiológiai kifejezések jelentésének pontos megértésére, amelyek a neurológiai képalkotó jelentésekben megjelenhetnek.
Ezért tudatában kell lennünk ezen prezentációk létezésének, és finomhangolni kell a neurológiai klinikai vizsgálatot. Ehhez képzésre van szükség azok számára, akik ezeket a betegeket kezelik vagy értékelik. A neurológiai vizsgálat nehéz és tapasztalatot igényel. Időnként a “puha jelek” megjelenése a vizsgálat során (pl. rejtett piramisszindróma, hypopallesthesia, nystagmus, gerinccel kapcsolatos járászavar, felfüggesztett anesztézia stb.) tapasztalatot igényel a neurológiai betegek vizsgálatában és kezelésében. Erre nem mindig van lehetőség a sürgősségi osztályokon vagy a fizikális sérüléseket vizsgáló egységekben.
Az MRI-t viszont megfelelően kell értékelni, mivel, mint már láttuk, a gerincvelő károsodása csak bizonyos szekvenciákban látható. Biztosítani kell, hogy az MRI-vizsgálat tartalmazzon zsírtelített szekvenciákat, például STIR-t, mielőtt kizárnánk az esetleges neurológiai károsodást.
A 155. cikk maga állapítja meg, hogy a kisebb nyaki sérülések ideiglenes sérülésként kompenzálhatók, feltéve, hogy a károsító cselekmény jellege a következő általános kauzalitási kritériumoknak megfelelően okozhatja a károsodást:
- –
Kronológiai, amely az orvosilag megmagyarázható időszakon belül megjelenő tünetegyüttesből áll. E kritérium szempontjából különösen fontos, hogy a tünetek a balesetet követő 72 órán belül jelentkezzenek, vagy hogy a károsult ezen időszakon belül részesüljön orvosi ellátásban.
- –
Intenzitás, amely az elszenvedett sérülés és az azt kiváltó mechanizmus egyezéséből áll, figyelembe véve a baleset intenzitását és minden más olyan változót, amely befolyásolhatja annak valószínűségét.
Ez a megfogalmazás két további problémát vet fel. Egyrészt ismert, hogy SCIWORA esetén a tünetek megjelenése késhet, néhány perctől akár 48 óráig a betegek kb. 50%-ánál. De akár 7 napos tünetmentes intervallumokról is beszámoltak.32
Ezt a tünetmentes időszakot az instabil csigolyák elleni ismételt gerincvelő-sérülésekkel hozták összefüggésbe,1 bár más eredetű, például érrendszeri (disszekciók, másodlagos ischaemiás elváltozások stb.) is lehet.
Következésképpen ezt az időbeli kritériumot rendkívül óvatosan kell kezelni. Még az a 72 órás határérték is megkérdőjelezhető, amelyet a 35/2015. törvény az ok-okozati összefüggés mérlegelésére állapít meg.
A neurológiai károsodás kimutatásának lehetőségét a SCIWORA-ban az evokált potenciálok segítségével javasolták, mint a legjobb lehetőséget. Mindazonáltal ez a technika nem mentes a hamis negatívumoktól. Egy kiterjedt, intraoperatív gerincműtéti monitorozási sorozatban 0,36%-os arányról (45 eset) számoltak be olyan betegek esetében, akiknél a neurológiai károsodást nem mutatták ki az evokált potenciálok.33 A transzkraniális mágneses stimulációval kapcsolatos téves negatív eredményeket is publikáltak.34 A műtéti beavatkozások alatti folyamatos monitorozás során az érzékenység 89%-os volt,35 de az izolált (nem folyamatos) vizsgálat érzékenysége még alacsonyabb lehet.
Azt is ki kell emelni, hogy a potenciál modalitása is okozhat téves negatív eredményeket. Így ha csak a motoros potenciált vizsgáljuk, akkor a gerincvelő anterolaterális részén elhelyezkedő motoros pályákat teszteljük. Ezzel szemben a szomatoszenzoros kiváltott potenciálok a gerincvelői pályákat vizsgálják, amelyek főként hátul helyezkednek el. Ily módon az egyik modalitás negatív lehet, és ha a másikat nem végezzük el, nem lehet biztosítani a gerincvelő egészének kármentességét.
Következtetések
Az egészségügyi, de mindenekelőtt az orvosi-jogi környezetben rendkívüli körültekintéssel kell eljárni a nyaki sérülések felmérésekor, különösen a tüneteket mutató betegeknél, akik akár fájdalommal, akár bármilyen más tünettel jelentkeznek.
A 35/2015. számú törvénynek a nyaki sérülésekkel kapcsolatos pontjait rugalmasan kell értelmezni, mivel ellenkező esetben súlyos hibákat lehet elkövetni a károsodás megítélésében ezekben az esetekben. Konkrétan az olyan prezentációk, mint a SCIWORA, SCIWORET és SCIWNA létezése azt jelenti, hogy az idegrendszeri képalkotó vizsgálatok normalitása nem zárja ki a gerincvelő-sérülés lehetőségét.
Az ilyen prezentációk megkérdőjelezik az arányosság és a kronológia kritériumait, amelyeket a 35/2015. törvény előfeltételként követel meg a gerincvelő-sérülés értékeléséhez, és mindkét kauzalitási kritériumot rugalmasan kell értelmezni és az adott esethez igazítani.
Ezekben az esetekben a neurofiziológiai vizsgálatok, pontosabban a kiváltott potenciálok hamis negatív eredményt adhatnak, ami miatt azokat átfogóan kell elvégezni és óvatosan kell értelmezni. A tesztek normalitása nem zárja ki a gerincvelő-károsodás jelenlétét egy – akár alacsony energiájú – gerincvelő-sérülés után.
Ezekben az esetekben a megfelelő és részletes anamnézis – beleértve a korábbi állapot tüneteinek vagy jeleinek vizsgálatát, valamint a szakértői és részletes neurológiai vizsgálatot – tűnik a legjobb módszernek a gerincvelő-károsodás felismerésére, a vizsgálatok irányítására, egyszóval a nyaki sérült beteg helyes értékelésére.
Még egyszer, és annak ellenére, hogy a 35/2015-ös törvény, úgy tűnik, figyelmen kívül hagyta, azzal, hogy a teljes bizonyítási terhet a kiegészítő vizsgálatokra helyezi, az az axióma, hogy “az orvostudományban a klinikai tünetek az elsők”, mint a legnagyobb értékkel bíró elem jelenik meg ezekben az esetekben.
Érdekütközési összeférhetetlenség
A szerzők kijelentik, hogy nem állnak összeférhetetlenségben.