Gyomor-bélrendszeri polipok:

Biztos, hogy a betegének juvenilis polipózisa (JP) van? Melyek a betegségre jellemző leletek?

A juvenilis polipózis egy ritka autoszomális domináns betegség, amelyet többszörös juvenilis polipok jellemeznek elsősorban a vastagbélben, de az egész felső gasztrointesztinális traktusban is előfordulhatnak. A JP diagnózisa kihívást jelenthet az egyéb hamartomatosus polyposis szindrómákkal való átfedés miatt. A “fiatalkori” kifejezés a polipok típusára utal, nem pedig a polipok megjelenésének életkorára. A JP-ben szenvedő betegeknél fokozott a vastagbélrák kialakulásának kockázata.

A JP leggyakoribb megjelenési formája az élet első évtizedében jelentkező fájdalommentes végbélvérzés. Vérszegénység is előfordulhat. A polipok leggyakrabban a vastagbélben találhatók, de kialakulhatnak a gyomorban és a vékonybélben is. A betegeknél a végbélben távozó vér és nyálka is előfordulhat, így fontos a gyulladásos állapottól, például fertőzéstől vagy gyulladásos bélbetegségtől való megkülönböztetés.

Nagyon fontos a családi anamnézis felvétele. A korai vastagbélrák jelenléte vagy a polipok előfordulása a rokonoknál felveti az öröklött polipózis szindróma lehetőségét. A fiatalkori polip a végbélen keresztül prolapsálódhat. A beteget “végbélprolapsusnak” nevezhetjük. Hasznos lehet megkérni a szülőket, hogy készítsenek fényképet a prolapsusról, hogy segítsen megkülönböztetni ezeket az állapotokat. A JP polipok általában a harmadik évtizedre jelennek meg.

A közelmúltban számoltak be a juvenilis polipok és az örökletes hemorrhagiás telangiectasia (HHT) kombinált szindrómájáról. A HHT jellegzetességei közé tartoznak a bőr és a nyálkahártya telangiektázisai, a tüdő, az agy és a máj arteriovenosus malformációi. A HHT-ben szenvedő betegek kórtörténetében gyakran szerepel visszatérő epistaxis.

Fontos különbséget tenni, hogy egy magányos juvenilis polip nagy valószínűséggel nem növeli a vastagbélrák kockázatát. Ezzel szemben a többszörös juvenilis polipban szenvedő betegeknél jelentősen megnő a malignitás kockázata. A JP-ben szenvedő betegek élethosszig tartó rákmegfigyelést igényelnek.

Ritkán a csecsemőknél hasmenés, végbélvérzés és fehérjeveszteséget okozó enteropátia jelentkezhet a juvenilis polipózis következtében kialakult kiterjedt polipterhelés miatt.

A JP-ben szenvedő betegeknél más morfológiai jellegzetességekről is beszámoltak, mint például digitális klubbosság, kongentrális szívbetegség, ajak- vagy szájpadhasadék és alopecia. Ezek a fenotípusok valószínűleg a mögöttes mutációk jelenleg nem azonosított/jellemzett spektrumát képviselik.

A juvenilis polipózis diagnózisa

A tünetek megjelenésekor vagy korai tizenéves korban kolonoszkópia javasolt, ha a családban már előfordult JP.

Az, hogy hány polip szükséges egy beteg JP-vel való besorolásához, vitatott. A legtöbb szakértő a következő klinikai kritériumokat fogadja el a JP-ben szenvedő beteg besorolásához. Legalább az egyik:

1. Öt vagy több juvenilis polip a vastagbélben

2. Juvenilis polipok az egész gyomor-bél traktusban

3. Bármennyi juvenilis polip a családban előforduló juvenilis polipokkal

A két vagy három juvenilis polippal rendelkező fiatal gyermekbetegeknél, akik jelenleg nem felelnek meg a JP diagnosztikus kritériumainak, szoros nyomon követés javasolt. Ezeknél a betegeknél a JP kialakulóban lehet, és csak az újraértékelés fogja meghatározni a végső fenotípust.

A legtöbb juvenilis polip biztonságosan eltávolítható endoszkóposan, snare polipektómiával.

A diagnózis felállításához elengedhetetlen a patológus által végzett hisztológiai vizsgálat. Gyakran hasznos a lehetséges JP eseteket megbeszélni a patológussal, mivel a szövettan értelmezése kihívást jelenthet.

A polipok patológiája

A juvenilis kifejezés a polipok típusára utal, nem pedig a polipok megjelenésének életkorára.

A juvenilis polipok felszíne sima, gyakran exsudátum borítja őket, és lehetnek sessilisek vagy pedunculáltak. Mérete változó, néhány millimétertől 5 centiméterig terjed. A juvenilis polipok szövettanilag a lamina propria kiterjedését mutatják, mucinnal telt, tágult cisztákkal. Gyakran feltűnő a gyulladásos infiltrátum.

Mely más betegség/állapot osztozik ezeken a tüneteken?

A magányos juvenilis polipok a gyermekeknél a gyomor-bélrendszeri vérzések gyakori okai. Nincs erős bizonyíték a gasztrointesztinális rák fokozott kockázatának alátámasztására a szoliter juvenilis polipban szenvedő gyermekeknél.

Ha egy gyermeknek két vagy három juvenilis polipja van, ez felveti a juvenilis polipózis lehetőségét.

A gondos klinikai értékelés, beleértve a beteg bőrének vizsgálatát és a polipok patológiájának áttekintését, általában lehetővé teszi a specifikus polipózis-szindróma diagnózisát. Néha gyermekeknél, amikor a fenotípus még nem fejlődött ki teljesen, hosszabb időbe telhet az alapbetegség jellemzése. A specifikus mutáció azonosítása megerősíti a diagnózist. Sajnos a nem informatív genetikai eredmények nem zárják ki a mögöttes mutációt és/vagy a gasztrointesztinális rákra való hajlamot.

A fiatalkori polipok kihívást jelenthetnek a polipos betegek értékelésében. A JP diagnózisa nehéz lehet a más hamartomatosus polipózis szindrómákkal való fenotípusos átfedés miatt. A Peutz-Jegher-szindrómában szenvedő betegeknél (lásd a PJS fejezetet) kis gyomor- vagy vastagbélpolipok alakulhatnak ki a klasszikus simaizom szövettan nélkül, és inkább juvenilisnek tűnnek.

A Cowden-szindrómában található polipok különböző poliptípusokból állnak, beleértve a juvenilis (leggyakoribb), lipómás, gyulladásos és ganglioneuromás polipokat. A JP-ben vagy Cowden-szindrómában észlelt juvenilis polipoknál nincsenek patológiai megkülönböztető jegyek. Ezenkívül a Cronkite-Canada-szindrómában talált polipokat nehéz lehet megkülönböztetni a JP polipjaitól. A klinikai értékelés fontos e polipózis-szindrómák megkülönböztetéséhez. A Cowden-szindróma jellemzője a többszörös arctrichilemmóma, amely leggyakrabban a száj, az orr és a szem mellett található.

Mi okozta a betegség kialakulását ebben az időben?

A JP egy genetikai állapot. Az azonos mutációt hordozó családtagokon belül a betegség kifejeződése változó lehet. Más mutációk vagy környezeti tényezők is befolyásolhatják a polipózis-szindróma fenotípusos kifejeződését.

Milyen laboratóriumi vizsgálatokat kell kérnie a diagnózis megerősítéséhez? Hogyan kell értelmeznie az eredményeket?

A teljes vérképet a vashiányos vérszegénység szűrésére végzik. A szérum összfehérje és az albumin mérése javallott lehet, ha fehérjevesztéses enteropátia gyanúja merül fel a csecsemőnél.

Segíthetnek-e a képalkotó vizsgálatok? Ha igen, melyek?

Régebben ajánlott volt egy vékonybélsorozat a vékonybél polipok szempontjából történő felmérésére. A vékonybélsorozat érzékenysége alacsony, és hátránya, hogy a beteget sugárzásnak teszi ki. A vékonybél értékelésére valószínűleg a videokapszulás enteroszkópia (VCE) és a mágneses rezonancia enteroszkópia (MRE) lesz a választott képalkotó vizsgálat. Mindkét vizsgálat érzékenysége magasabbnak tűnik, mint a vékonybélsorozaté, és előnyük, hogy elkerülhető az ionizáló sugárzás. A polipózis-szindrómás gyermekbetegek bevonásával végzett prospektív VCE- és MRE-vizsgálatok folyamatban vannak.

Ha sikerül megerősíteni, hogy a betegnél juvenilis polipózis van, milyen kezelést kell kezdeni?

A klinikai kezelés elsősorban a rosszindulatú szövődmények megelőzéséből áll. A legtöbb fiatalkori polip endoszkóposan eltávolítható.

A rendszeres felügyeleti kolonoszkópiát a tünetek megjelenésekor vagy korai tizenéves korban kell elkezdeni, ha a családban a JP előfordul. A kolonoszkópiák közötti intervallumot a polipok száma határozza meg. Általában legalább 3 évente kolonoszkópiát kell végezni, ha a felügyelet megkezdődött. A felső endoszkópiát a gyomor- és nyombélpolipok miatt már tizenéves korban el kell kezdeni.

A vastagbélműtétet akkor lehet megfontolni, ha a polipokat túl nehéz endoszkóposan ellenőrizni, vagy ha diszplázia lép fel. Ha diszplázia van jelen, a polipok endoszkópiával nem kezelhetők, vagy a felügyelet nem kivitelezhető, akkor a klinikusnak alacsony küszöbértékkel kell rendelkeznie a colectomia ajánlására. A műtéti lehetőségek közé tartozik a szubtotális kolektómia ileorectalis anasztomózissal vagy a teljes proctocolectomia tasakkal.

A rendkívül ritka JP fenotípus, amely csecsemőkori fehérjeveszteséges enteropátiához társul, igen nagy kihívást jelenthet. Fontos a polyposis kiterjedésének felmérése. Gyakran sebészeti beavatkozásra van szükség.

Melyek a juvenilis polipózis lehetséges kimenetelei?

Rákkockázat JP-ben

Mint ahogy a vastagbél neoplázia más örökletes szindrómáiban is látható, a vastagbélrák (CRC) fokozott kockázata a rák korai megjelenésével jár. A CRC diagnózisának átlagos életkora a JP betegek legtöbb vizsgálatában a harmadik vagy negyedik évtizedben van. A JP-ben a CRC kialakulását serdülőkorban jelentették.

A CRC kockázata JP-ben jelentősen megnövekedett. A Hopkin-csoport egy személy-éves elemzést végzett, amelyben összehasonlította a CRC előfordulási arányát a JP-ben szenvedő betegeknél és az általános populációban. A vastagbélrák életre szóló kockázatát 39%-ban számították ki. A CRC RR (95% CI) 34,0 (14,4-65,7) volt.

A JP-ben egyéb rosszindulatú daganatos megbetegedésekről, köztük gyomor-, vékonybél- és hasnyálmirigyrákról is beszámoltak. A gyakoriság jóval alacsonyabbnak tűnik, mint a vastagbélrák kockázata. Hivatalos kockázati becslések jelenleg nem állnak rendelkezésre.

Mi okozza ezt a betegséget és milyen gyakori?

A JP autoszomális domináns betegség. Az előfordulási gyakorisága körülbelül 1 a 100 000 egyénből. Izolált juvenilis polipok a gyermekek 2%-ánál fordulnak elő. A közölt sorozatoktól függően a JP klinikai kritériumainak megfelelő betegek 30-50%-ánál mutációt azonosítanak.

A JP genetikája

Mint már említettük, a JP betegek 30-50%-ánál mutációt azonosítanak. Korábban néhány központ nem javasolta a genotipizálást a JP betegek esetében, arra hivatkozva, hogy a mutáció azonosításának gyakorisága alacsony. Két okból is támogatható a genotipizálás a JP-ben. Az első ok az, hogy ha egy mutációt azonosítanak egy probandusnál, akkor a többi veszélyeztetett családtagot közel 100%-os pontossággal lehet vizsgálni. Másodszor, az a közelmúltban felfedezett tény, hogy a JP betegek egy alcsoportja kezelhető szindrómában, a HHT-ben szenvedhet, támogatja a veszélyeztetett JP betegek azonosítását.

A JP-ben szenvedő és mutációt azonosított betegek mintegy felének mutációja a 18. kromoszómán található SMAD4 génben található. A legújabb szakirodalom arról számolt be, hogy a SMAD4 mutációval rendelkező JP betegeknél nagyon magas a kombinált JP-HHT szindróma kockázata, ezért a JP rákkockázata megvan, de a HHT szövődményei is veszélyeztetettek. A HHT-betegek besorolása kihívást jelenthet, és számos vizsgálatot igényelhet. Ezért fontos annak ismerete, hogy genotípus szerint mely JP betegeknél áll fenn a HHT kockázata, hogy a betegeket HHT-szakértők értékelhessék. A csontmorfogenetikus fehérje receptor 1A (BMPR1A) gén mutációi a JP betegek körülbelül 1/3-ánál találhatók meg. A JP-re vonatkozóan kereskedelmi genetikai tesztek állnak rendelkezésre.

Hogyan lehet megelőzni a juvenilis polipózist?

A genetikai tanácsadás bevonása fontos. Jelenleg egyetlen kemoprevenciós szer sem bizonyítottan hatékony a JP-ben.

Milyen bizonyítékok állnak rendelkezésre?

“A vastagbélrák kockázata juvenilis polipózisban”. Gut. vol. 56. 2007. pp. 965-967. (A rákos megbetegedések arányát és kimenetelét adja meg egy nagy JP kohorszban.)

“Juvenilis polipózis szindróma”. World J Gastroenterol. vol. 17. 2011. pp. 4839-44. (Értékes áttekintés a JP-ről.)