Hasi fájdalom és véres hasmenés egy 32 éves nőnél

A hasmenés és a bőrelváltozások okai

1. Mi a legvalószínűbb diagnózis betegünknél?

• Colitis ulcerosa
• Crohn betegség
• Behçet betegség
• Béltuberkulózis
• Herpes simplex vírus. fertőzés
• Cytomegalovírus fertőzés

A fentiek mindegyike okozhat hasmenést nyálkahártya elváltozásokkal és egyéb manifesztációkkal együtt.

Colitis ulcerosa és Crohn-betegség: Nyálkahártya-leletek

A gyulladásos bélbetegségek (Crohn-betegség, colitis ulcerosa és Behçet-betegség) extraintestinalis manifesztációi közé tartozik az arthritis, a szem érintettsége, a nyálkahártya-manifesztációk és a máj érintettsége primer szklerotizáló cholangitis formájában. A ritkább extraintestinalis manifesztációk közé tartozik az érrendszeri, vese-, tüdő-, szív- és neurológiai érintettség.

A colitis ulcerosában szenvedő betegek 5-10%-ánál és a Crohn-betegségben szenvedő betegek 20-75%-ánál figyelhetők meg mukokutinális leletek.1-3 A leggyakoribbak az erythema nodosum és a pyoderma gangrenosum.4

Yüksel és munkatársai5 arról számoltak be, hogy 352 gyulladásos bélbetegségben szenvedő beteg 7,4%-ának volt erythema nodosum és 2,3%-ának pyoderma gangrenosum. Az erythema nodosum szignifikánsan gyakoribb volt a Crohn-betegségben szenvedő betegeknél, mint a colitis ulcerosában szenvedőknél, és súlyossága összefüggött a betegség nagyobb aktivitásával. Az elváltozások gyakran megszűntek, amikor a bélbetegség megszűnt.

Lebwohl és Lebwohl6 arról számolt be, hogy a Crohn-betegségben szenvedő betegek legfeljebb 20%-ánál és a colitis ulcerosában szenvedők legfeljebb 10%-ánál pyoderma gangrenosum fordult elő. Nem ismert, hogy a pyoderma gangrenosum korrelál-e a bélbetegség súlyosságával.

A gyulladásos bélbetegség egyéb nyálkahártya-manifesztációi közé tartoznak a szájüregi aphthosás fekélyek, az akut lázas neutrofil dermatosis (Sweet-szindróma) és az áttétes Crohn-betegség. A szájüregben előforduló, gyakran Crohn-betegségben és fekélyes vastagbélgyulladásban is megfigyelhető aftás fekélyeket klinikai vizsgálattal nem lehet megkülönböztetni a herpes simplex vírus (HSV) 1-es típusú vírus okozta vagy idiopátiás nyálkahártya-fekélyektől. A leggyakoribb fekélyek helye az ajkak és a szájnyálkahártya. Ha biopsziát vesznek (amire ritkán van szükség), a Crohn-betegségben található bélnyálkahártya-granulómákhoz hasonló, nem tokásodó granulómák azonosíthatók.7

A Behçet-kórnak hasonló tünetei vannak

A Behçet-kór leggyakoribb tünete szintén a szájüregi aftás fekély, amely az esetek 97%-100%-ában fordul elő.8 Leggyakrabban a nyelvet, az ajkakat, a szájnyálkahártyát és az ínyt érintik.

A bőr manifesztációi közé tartoznak az erythema nodosum-szerű elváltozások, amelyek erythemás, fájdalmas csomók formájában jelentkeznek az alsó végtagok pretibialis felületén, de érinthetik a karokat és a combokat is; papulopustuláris rosacea kitörések formájában is jelentkezhetnek, amelyek papulákból, pustulákból és nem gyulladásos comedonokból állnak, leggyakrabban a mellkason, a háton és a vállakon.8,9.

A Behçet-betegség jellegzetes vonása a patergia, azaz a bőr hiperreakciója kisebb traumára, például dudorra vagy zúzódásra. A pozitív pathergiateszt (azaz a bőr hiperreaktivitása tűszúrásra vagy intrakutan injekcióra) 98,4%-os specificitású a Behçet-kórban szenvedő betegeknél.10

Érdekes, hogy a pathergiára való fogékonyságban regionális különbségek mutatkoznak. Míg az Egyesült Államokban és az Egyesült Királyságban a Behçet-betegségben szenvedő betegeknél a pathergy-reakció ritka, addig Japánban, Törökországban és Izraelben nagyon gyakori.11

A betegek demográfiai jellemzői is megkülönböztetik a Behçet-betegséget a Crohn-betegségtől. A Behçet-kór előfordulási gyakorisága a Földközi-tenger medencéjétől Kelet-Ázsiáig tartó Selyemút mentén a legmagasabb, Észak-Amerikában és Észak-Európában a legalacsonyabb.12 Az átlagos életkor a betegség megjelenésekor a harmadik és negyedik évtized körül van. A férfiaknál a prevalencia a mediterrán, közel-keleti és ázsiai országokban a legmagasabb. Nőknél a prevalencia az Egyesült Államokban, Észak-Európában és Kelet-Ázsiában a legmagasabb.10

Tuberkulózis

A tuberkulotikus bőrelváltozások különböző formákban jelentkezhetnek.13 A leggyakoribb, Lupus vulgaris a primer fertőzést követően alakul ki, és áttetsző barna csomók formájában jelentkezik, főként az arcon és a nyakon. Az úgynevezett scrofuloderma gyakori a nyirokcsomó helyén. Fokozatosan megnagyobbodó bőr alatti csomóként jelentkezik, amelyet bőrfelszakadások és fekélyek követnek. A tuberculosis verrucosa cutis, más néven szemölcsös tuberkulózis gyakori a fejlődő országokban, és szemölcsös plakkok formájában jelentkezik a kezeken, a térdeken és a fenéken.14 A tuberkulózis a szisztémás tuberkulózisfertőzés bőrreakciója.

Herpes simplex vírus

A herpes simplex vírus mukokutan manifesztációi érintik a szájüreget (gingivostomatitis, pharyngitis és ajakszéli elváltozások), az egész integumentális rendszert, a szemet (HSV-1) és a genitális régiót (HSV-2). A klasszikus megjelenési forma a szisztémás tünetek (láz és rossz közérzet), amelyekhez többszörös hólyagok társulnak erythemás alapon, a bőr egy meghatározott régiójában. A vírus látens maradhat, és betegség, immunszuppresszió vagy stressz hatására reaktiválódhat. A viszketés és a fájdalom megelőzi ezen elváltozások megjelenését.

Cytomegalovírus

A primer cytomegalovírus-fertőzés szinte minden esetben szubklinikus, kivéve, ha a beteg immunhiányos, és az Epstein-Barr-vírus által kiváltott mononukleózishoz hasonlóan jelentkezik. A bőr manifesztációi nem specifikusak, és lehetnek makuláris, makulopapuláris, morbilliform és urticariás kiütések, de általában nem fekélyes kiütések.15

Páciensünk: Behçet-kór vagy Crohn-kór?

Betegünknél a szájnyálkahártya aphtosás fekélyei és a gennyes bőrelváltozások elhelyezkedése a pathergián kívül erősen Behçet-kórra utaltak. A nyálkahártya-manifesztációkkal járó Crohn-betegség azonban a differenciáldiagnózisban maradt.

Mivel e betegségek között jelentős átfedés van, fontos ismerni a legfontosabb megkülönböztető jegyeket. A szájüregi aftás fekélyek, a pathergia, az uveitis, a bőr- és genitális elváltozások, valamint a neurológiai érintettség sokkal gyakoribb a Behçet-kórban, mint a Crohn-kórban16,17. A demográfiai információk ebben az esetben nem voltak hasznosak, mivel a beteget örökbe fogadták.

Közelebbi vizsgálatok

2. Mi legyen a következő lépés a kivizsgálásban?

• CT enterográfia
• Bőrbiopszia
• Kolonoszkópia biopsziával
• C-reaktív fehérje, eritrociták süllyedési sebessége és széklet kalprotektív vizsgálat

A diagnózis felállításához elengedhetetlen az érintett szövetek endoszkópos megjelenése és szövettani vizsgálata. A Crohn-betegség és a Behçet-betegség megkülönböztetése különösen nagy kihívást jelenthet, mivel a két betegség bélrendszeri és extraintestinalis manifesztációi, különösen az orális elváltozások és az arthralgiák között jelentős átfedés van. Ezért mind a bélrendszeri elváltozások biopsziával történő kolonoszkópiáját, mind a bőrfekély biopsziáját el kell végezni.

Nincs egyetlen vizsgálat vagy jellemző, amely a Behçet-kór patognomikus lenne. Bár számos diagnosztikus kritériumot állapítottak meg, a Nemzetközi Tanulmányozó Csoport (2. táblázat) kritériumai a legszélesebb körben használtak.18 A Behçet-kórra vonatkozó szenzitivitásuk 92%, specificitásuk 97%.19

A CT-enterográfia és a gyulladásos markerek egyaránt gyulladást ábrázolnának, de mivel ez mind a Crohn-kórban, mind a Behçet-kórban jelen van, ezek a vizsgálatok ebben a helyzetben nem lennének hasznosak.

A Crohn-betegség és a Behçet-betegség endoszkópos megjelenése

A Behçet-betegség a Crohn-betegséghez hasonlóan az egész gyomor-bélrendszerben (vékony- és vastagbél) előforduló gyulladásos bélbetegség. Mindkettő krónikus betegség, növekvő és csökkenő lefolyású, és hasonló extraintestinalis manifesztációval jár. A tipikus endoszkópos elváltozások mély, élesen elhatárolt (“kilyukasztott”), kerek fekélyek. A Behçet-betegség és a Crohn-betegség bélfekély fenotípusa és eloszlása azonosnak tűnhet, és mindkét entitásban leírtak rektális kíméletet és “kihagyásos elváltozásokat”.20-22

Mindezek ellenére az endoszkópos leleteket elemezték, hogy megpróbálják megkülönböztetni a Crohn-betegséget és a Behçet-betegséget.

2009-ben Lee és munkatársai23 egyszerű és pontos stratégiát publikáltak a két betegség endoszkópos megkülönböztetésére. A szerzők 250 olyan beteget (115 Behçet-kóros, 135 Crohn-kóros) tekintettek át, akiknél kolonoszkópiás fekélyt találtak, és 5 olyan endoszkópos leletet azonosítottak, amely a bélrendszeri Behçet-kórra utal:

• Körkörös fekélyek
• Fekélyek fokális egyszeri vagy fokális többszörös eloszlása
• 6-nál kevesebb fekély
• “macskaköves” megjelenés hiánya
• Aftás elváltozások hiánya.

A két legpontosabb tényező a “macskaköves” megjelenés hiánya (érzékenység 100 %) és a kerek fekély alakja (specificitás 97,5 %) volt. Ha egynél több tényező volt jelen, a specificitás nőtt, de az érzékenység csökkent.

Klasszifikációs és regressziós faelemzéssel a kutatók létrehoztak egy algoritmust, amely endoszkóposan 92%-os pontossággal tesz különbséget a Crohn-kór és a Behçet-kór között (1. ábra).23

A vastagbél- és bőrelváltozások hisztopatológiai vizsgálata további támpontokat adhat a helyes diagnózishoz. A vaszkulitisz a Behçet-kórra, míg a granulómák a Crohn-kórra utalnak.

Az eset folytatása: Bőrbiopszia és kolonoszkópia

Bőrbiopsziát végeztek a jobb elülső combon. A szövettani elemzés akanthotikus epidermiszt, diszkrét, teljes vastagságú nekrotikus fekélyt mutatott ki neutrofil alappal, granulációs szövetet és vaszkulitikus elváltozásokat. A fekélyalapon kívül nem voltak vaszkulitikus elváltozások vagy granulómák. A citomegalovírus-festés negatív volt. A tuberkulózisra vonatkozó interferon-gamma felszabadulási vizsgálat negatív volt. A szemvizsgálati eredmények normálisak voltak.

A kolonoszkópia többszörös mély, kerek, összefolyó, lyukas megjelenésű fekélyeket, valamint hasadékokat mutatott ki a teljes vizsgált vastagbélben, normális közbülső nyálkahártyával (2. ábra). A terminális bélnyálkahártya normális volt. A vastagbél biopsziák kriptitiszre és ritka kriptatályogokra utaltak. Vaszkulitiszt nem azonosítottak.

Noha a szövettani elváltozások nem voltak specifikusak, ezen a ponton a jellegzetes endoszkópos megjelenés és a bőrelváltozások miatt a Behçet-kórt valószínűbbnek tartottuk, mint a Crohn-kórt.