A hasfal elülső anatómiája
A hasfal anatómiai rétegei közé tartozik a bőr, a bőr alatti szövet, a felületes fascia, a mély fascia, az izom, az extraperitoneális fascia és a hashártya. Ez az anatómia a has különböző topográfiai régiói tekintetében változhat. A hasfal szerkezeti integritásának és szilárdságának fő forrását a musculofasciális réteg biztosítja. A fő páros hasizmok közé tartoznak a külső ferde izmok, a belső ferde izmok, a transversus abdominis és a rectus abdominis izmok és a hozzájuk tartozó aponeuroszok, amelyek egymásba kapcsolódnak, és a hasfal zsigereinek központi szilárdságát és védelmét biztosítják. A hasfal integritása nemcsak a zsigeri struktúrák védelme, hanem a törzs stabilizálása, valamint a törzs mozgásának és tartásának elősegítése szempontjából is alapvető fontosságú.
Vázrendszer
A 19. század elején August Rauber anatómus a csontrendszerben a mellkas alsó széle és a medence felső széle közötti nagy rést lacuna sceleti sternopubica néven írta le. Ezt a rést a hasizmok és azok aponeuroszai zárják. A csontrendszer, amely viszonylag rögzített, rögzítési pontokat biztosít a hasfal lágyszövetei és izmai számára. A has vázszerkezetét a xiphoid processus, a 7-10. borda bordaporcai, a 11. és 12. úszó borda, az L1-L5 csigolyák, a csípőcsonti gerincek, az elülső felső csípőcsonti gerinc (ASIS), a szeméremdudor/szájcsonti gerinc és a szeméremszimphysis alkotja. A hasfal izom-aponeurotikus struktúrája feljebb a bordákhoz, lejjebb a medence csontjaihoz, hátrább pedig a gerincoszlophoz kapcsolódik.
felszíni fascia
A hasfal felszíni fasciája felszínes és mély rétegre oszlik. Ez lehet olyan vékony, mint fél hüvelyk vagy kevesebb, vagy olyan vastag, mint 6 hüvelyk vagy több. A köldök felett a felületes fascia egyetlen rétegből áll. A köldök alatt a fascia 2 rétegre oszlik: a Camper-fascia (felszíni zsírréteg) és a Scarpa-fascia (mély hártyás réteg). A felületes epigasztrikus ideg- és érrendszeri köteg e 2 réteg között helyezkedik el. A Scarpa fascia által elválasztott hasi szubkután zsírréteg vastagsága igen változó. Ennek az anatómiának a klinikai jelentőségét a felületes alsó epigasztrikus artéria (SIEA) lebenyek tervezésekor értékeljük. A SIEA lebenyt használták már pedikuláris lebenyként kézrekonstrukcióban vagy szabad lebenyként mellrekonstrukcióban.
Mély fascia
A mély fascia egy vékony, kemény réteg, amely körülveszi az alatta lévő hasizmokat és tapad hozzájuk. Minden hasizomnak van egy aponeurotikus komponense, amely hozzájárul a mély fasciához. Az egyes hasizmokat az alábbiakban ismertetjük.
Subserosus és peritoneális fascia
A subserosus fascia extraperitoneális fasciaként is ismert, és arra szolgál, hogy a hashártyát a hasfal mély fasciájához vagy a gyomor-bélrendszer külső béléséhez kösse. Elhelyezkedésétől függően különböző elnevezéseket kaphat (pl. fascia transversalis, ha mélyen az izom mellett van, fascia psoas, ha az izom mellett van, fascia iliacalis). A hashártya egy vékony (egy sejt vastagságú) hártya, amely a hasüreget béleli. Hasznos a rekonstrukciós törekvésekben, mert egy réteget képez a bél és a háló között. Emellett tanulmányok bizonyították a vékony, hajlékony, peritoneummal bélelt rectus lebeny hasznosságát hüvelyfal-rekonstrukciókban.
Musculofasciális réteg
A hasfal 5 páros izmot tartalmaz (3 lapos izom, 2 függőleges izom). A 3 lapos izom a külső ferde, a belső ferde és a transversus abdominis. A 3 rétegű struktúra kiterjedt aponeuroszokkal kombinálva szinkinetikusan működik, nemcsak a hasi zsigerek védelmére, hanem a hasi nyomás növelésére is, ami megkönnyíti a székletürítést, a vizeletürítést és a szülést. A 2 függőleges izom a rectus abdominis és a pyramidalis. Ezen izmok fasciális rétegeinek összeolvadása 3 különálló fasciális vonalat képez: a linea alba és 2 semilunáris vonalat. A linea alba a két rectus burok összeolvadásával jön létre a középvonalon, míg a semilunáris vonalak a külső ferde, a belső ferde és a transversus abdominis aponeuros egyesülésével jönnek létre a rectus abdominis izmok oldalsó határán.
Külső ferde
A külső ferde izom a legnagyobb és legvastagabb a lapos hasfalizmok közül. Az alsó 8 bordából ered, összekapcsolódik a latissimus dorsi és a serratus anterior csúcsaival, és inferior-medialisan halad, aponeurozisán keresztül centrálisan a linea alba-nál rögzül. Inferiorban a külső ferde aponeurosis visszahajlik önmagára, és a lágyékszalagot alkotja az ASIS és a szeméremdomb között. A szeméremdudortól medialisan a külső ferde aponeurosis a szeméremdombhoz kapcsolódik. A lágyékszalag medialis részéhez feljebb haladva az aponeurosisban lévő nyílás a felületes lágyékgyűrűt alkotja. A külső ferde izom innervációja az alsó 6 mellkasi elülső primer rami és az első és második ágyéki elülső primer rami felől ered.
Belső ferde
A belső ferde izom a csípőgerinc elülső részéből, a lágyékszalag laterális feléből-kétharmadából és a transversus abdominis izom hátsó aponeurosisából ered. A belső ferde izomrostok superior-anterior irányban, a külső ferde izomra merőlegesen futnak, és az alsó 4 borda porcain helyezkednek el. Az elülső rostok a kilencedik bordaporc körül aponeurotikussá válnak.
A rectus abdominis izom laterális határán és az íves vonal felett az aponeurosis elülső és hátsó irányban szétválik, hogy a rectus izom körülvegye, és segítsen a rectus hüvelyek kialakításában. Az íves vonal alatt azonban a belső ferde aponeurosis nem válik szét, ami a rectus rectus hátsó hüvelyének hiányát eredményezi. Az inferior aponeurotikus rostok a spermiumzsinór fölött ívelnek át, áthaladnak a lágyékcsatornán, majd a felületes gyűrűhöz képest hátrafelé ereszkednek, hogy a szeméremcsonthoz kapcsolódjanak. A legalsó mediális ínrostok a transversus abdominis izom aponeurotikus rostjaival összeolvadva alkotják a conjoint-ínt, amely szintén a szeméremcsontgerincre tapad.
Transversus abdominis
A transversus abdominis izom a 3 lapos hasizom közül a legbelső. A transversus abdominis rostjai túlnyomórészt vízszintes irányban haladnak. 2 húsos eredése és 1 aponeurotikus eredése van. Az első húsos eredési pont a csípőcsonti gerinc elülső háromnegyedéből és a lágyékszalag oldalsó harmadából ered, míg a második a 6 alsó bordaporc belső felszínéről, ahol a rekeszizom rostjaival összeérnek. A 2 húsos eredési pont között található az ágyéki csigolyák harántnyúlványaiból származó aponeurotikus eredési pont. Ezek a rostok medialisan a rectus izom laterális határához futnak. A xiphoidalis processustól kb. 6,6 cm-re inferiorban az íves vonalig a behatolás aponeurotikus, és hozzájárul a hátsó rectus hüvely kialakításához.
Rectus abdominis
A rectus abdominis izmok páros, hosszú, szíjszerű izmok, amelyek az elülső hasfal fő függőleges izmai. A rectus abdominist teljes hosszában 3-4 inas felirat szakítja meg, amelyek mindegyike az elülső rectus hüvelyhez tapad, és a linea alba választja el őket egymástól. Ezek a feliratok jól fejlett egyénnél a fasciocutan szalagok miatt másodlagosan külsőleg is láthatóak.
A rectus abdominis mediális ínja a szeméremszimphízisből, a rectus abdominis laterális ínja pedig a szeméremcsontból ered. Az ötödik, hatodik és hetedik bordaporc és a processus xiphoidalis elülső felszínéhez illeszkedik. Mindegyik rectus izom oldalsó határa és hüvelye összeolvad a külső ferde izom aponeurosisával, hogy a linea semilunaris-t alkossák. A rectus abdominis izom a hasfal feszítőjeként és a csigolyák hajlítójaként működik. Ezenkívül ez az izom segít stabilizálni a medencét járás közben, védi a hasi zsigereket, és segíti az erőltetett kilégzést.
A rectus burok egy erős, félrostos rekesz, amelyben a rectus izmok, a felső és alsó epigasztrikus erek, valamint az alsó 5 intercostalis és subcostalis idegek találhatók. A 3 lapos hasizom aponeurotikus rostjainak összefonódásából jön létre. Az elülső rectus hüvely a külső ferde aponeurosis és a belső ferde elülső rétegének egyesülése. A hátsó rectus hüvely a belső ferde aponeurosis posterior rétegéből, a transversus abdominis aponeurosisból és a fascia transversalisból áll. A borda szélénél feljebb a rectus rectus hátsó hüvely hiányzik, mivel a belső ferde izom a borda széléhez kapcsolódik, a transversus abdominis pedig a bordaporcok belső oldalán halad.
Pyramidalis
A pyramidalis egy kis háromszög alakú izom, amely a rectus abdominis inferior aspektusa előtt helyezkedik el; a pyramidalis a populáció körülbelül 20%-ánál hiányzik. A pyramidalis a szeméremtestből ered, közvetlenül a rectus abdominis beillesztése alatt, és a köldök alatt a linea alba-ba illeszkedik be, hogy segítse az alsó középvonal stabilizálását.
Az íves vonal
Az íves vonal felett az elülső rectus fascia a rectus izomtól elöl, a hátsó rectus fascia pedig a rectus izomtól hátul helyezkedik el. Az íves vonal alatt a 3 aponeuros összeolvad, és kizárólag az elülső rectus-hüvelyt alkotja, kevés vagy semmilyen hátsó hüvelyt nem. Az íves vonal általában a köldöktől 2 ujjnyira, a köldök és a szeméremcsont között félúton helyezkedik el. Egyes irodalmi beszámolók szerint azonban az íves vonal közelebb van a szeméremcsont és a köldök közötti távolság 75%-ához vagy az ASIS-től 1,8 cm-rel feljebb.
Linea alba
A linea alba az elülső és a hátsó rectus fascia összeolvadása; a hasi középvonalban, a rectus izmok között, a xiphoidtól a pubisig található. A linea alba a hasfali izmok ínrostjainak 3 dimenziós kompozíciója. E rostok középvonalbeli beidegződései jelentős szerepet játszanak a hasfal stabilizálásában. Cranialisan a processus xiphoidalishoz csatlakozik, míg caudalisan a szeméremcsont szimphízisénél lép be.
Linea semilunaris
A linea semilunares a bőrben lineáris benyomódások párjaként látható, amelyek a rectus abdominis legkülső széleinek felelnek meg. Ezek a vonalak láthatóak egy fizikailag fitt személynél, de elhízott személynél eltakarják őket. A külső ferde, a belső ferde és a transversus abdominis izom aponeuroszisának sávja alkotja őket.
Vaszkuláris ellátás és innerváció
A belső ferde izom és a transversus abdominis izom közötti síkban találhatók a hasizmokat ellátó neurovaszkuláris struktúrák. A superior és inferior mély epigasztrikus erek superior és inferior irányban lépnek be a rectus izomba. A transperitonealis erek a periumbilicalis régióban lépnek be a rectusba. A hasfal vérellátását a közvetlen bőrerek és a musculocutan perforáló erek biztosítják. A perforátorok 2 alosztálya medialisan és laterálisan halad. Az oldalsó ág általában a domináns ág, és tartalmazza a legtöbb perforátoreret. Az oldalsó fasciocutan perforátorok a belső és külső ferde izmok aponeurosisait szúrják át. Áthaladhatnak a linea alba-on, és a rectus abdominis lateralis oldalán léphetnek ki.
El-Mrakby és munkatársai mikrodissectiókat végeztek az elülső hasfal érrendszeri anatómiájának elemzésére. Arra a következtetésre jutottak, hogy a musculocutan perforátorok az elülső hasfal vérellátásának fő szolgáltatói. Ezenkívül az ereket tovább kategorizálták nagy (közvetlen) vagy kis (közvetett) perforátorokra. Az indirekt perforátorok átmérője általában 0,5 mm-nél kisebb, és a bőr alatti zsír mély rétegében végződnek. Ezzel szemben a közvetlen perforátorok átmérője nagyobb, mint 0,5 mm, és a bőr alatti plexusban futnak, hogy a felületes bőr alatti zsírt és a bőrt ellássák. Ezenkívül El-Mrakby és munkatársai a köldökhöz laterálisan és inferiorban elhelyezkedő területet írták le, mint a perforátor erek leggazdagabb koncentrációjával rendelkező területet. Ez az érhálózat lehetővé teszi többféle lebeny kialakítását, amelyek egy vagy több perforátor eret is tartalmazhatnak.
Huger et al. tanulmánya a hasfal érrendszeri vérellátását 3 egyszerű zónába sorolta a hasplasztika szempontjából.
Az I. zónát a has közepe határozza meg, és elsősorban a mély epigasztrikus árkád látja el. Ahogy az arteria thoracica interna a bordaporcok mögött áthaladva belép a hasfalba, az arteria epigastricus superiorból ered. Ez az ér ezután belép a hasüregbe, és a hátsó rectus hüvely felszíne alatt halad. Az arteria epigastricus superior a rectus rectuson belül, a köldök felett egy sor fojtóéren keresztül csatlakozik az arteria epigastricus mély inferiorhoz.
A II. zónát az alhasi rész határozza meg, amelyet az arteria epigastricus arcade és az arteria iliaca externa ágai látnak el. A fascia feletti vérellátást a felületes epigasztrikus és a felületes pudendalis artériák biztosítják. Mindkét artéria a combartériából ered. A mély arteria circumflex iliacalis a külső csípőcsontból ered, és mélyen fut az összes hasi izomban, hogy az elülső csípőcsonti gerinc területének vérellátását biztosítsa; az oldalsó hasfal mindhárom izmát is átfúrja, és egy jelentős musculocutan perforátort biztosít.
A III. zóna az oldalakat és az oldalsó hasat foglalja magában. E terület vérellátása a bordaközi, a bordaközi alatti és az ágyéki artériákból származik. A bordaközi erek elhagyják a bordakosarat, és a transversus abdominis és a belső ferde izmok között belépnek a hasfalba, ahol anasztomozálnak az arteria epigastricus superior és az arteria epigastricus inferior lateralis ágaival.
A has érzékszervi innervációja a T7-L4-es idegek gyökereiből ered. Ezek az idegek a belső ferde és a transversus abdominis izmok közötti síkban haladnak. A motoros innervációt az intercostalis, subcostalis, iliohypogastricus és ilioinguinalis idegek biztosítják. Ezeket az idegeket meg kell őrizni a hasfal rekonstrukciója során a hasfal érzékelésének és az izomműködésnek a fenntartása érdekében.
További információkért lásd: A has régiói és síkjai.