Hasi fal rekonstrukció

Az elmúlt évtizedben jelentős előrelépés történt a nagy hasfali sérvek kezelésében, és ezzel párhuzamosan exponenciálisan nőtt a javításra rendelkezésre álló protézisek száma és típusa. A kezelés azonban alig változott, és az egyetlen két lehetőség, a sebészi javítás vagy a konzervatív kezelés szöges ellentétben áll egymással. Sok beteg számára elfogadhatatlan a konzervatív, támasztó ruhával történő kezelés a fájdalom, a kellemetlen érzés, a fizikai megjelenés és az életmódbeli korlátozások okozta tünetek miatt.

Történetileg sok ilyen beteget konzervatív módon kezeltek, mert aggódtak a műtét nagysága, a szövődmények kockázata miatt, és őszintén szólva azért, mert sok sebésznek nem volt elég szakértelme az ilyen kihívást jelentő problémák kezeléséhez (1. ábra). Ez egyre inkább változik, mivel egyre több általános sebész ismerkedik a hasfal-rekonstrukciós technikákkal. A sikeres rekonstrukció alapelvei közé tartozik a jól vaszkularizált szövetek feszültségmentes közelítése, a linea alba (a has középső ínszalag) rekonstrukciója, a komponensek szétválasztásával vagy anélkül, a javítás megfelelő protézissel való megerősítése és a műtéti terület fertőzésének elkerülése.

Ezek az elvek a plasztikai sebészetben jól beváltak, és Ramirez 25 évvel ezelőtt írta le őket (Ramirez et al, 1990), de egyre inkább adaptálják és alkalmazzák az általános sebészeti gyakorlatban. Ennek magyarázata egyszerű; a hasfali sérvek az összes laparotomia 11-23%-át teszik komplikációvá (Cengiz és Israelsson, 1998; Cassar és Munro, 2002; Fink és mtsi., 2014). Emellett a bemetszéses sérv továbbra is jelentős morbiditást okoz és megterheli egészségügyi rendszerünk erőforrásait. A szakirodalomban a bemetszéses sérvek helyreállítására leírt technikák nagy száma azt sugallja, hogy egyetlen technika sem emelkedett ki a többinél szignifikánsan jobbnak. A több mint 10%-os kiújulási arányokról szóló jelentések elfogadhatatlanok. Langer és munkatársai (2005) egy 25 éves időszak több mint 400 műtétjének összehasonlító, retrospektív áttekintése során úgy becsülték, hogy a legfontosabb prognosztikai tényező az operáló sebész tapasztalata. Ebből következik, hogy minden általános sebésznek, aki hasfal-rekonstrukciót tervez, a következők mindegyikét ismernie kell: a szintetikus és biológiai protézisanyagok ismerete, valamint hogy mikor és hol kell használni őket, a komponensek elülső és hátsó elválasztása, vákuummal segített záróeszközök, és hogy mikor kell plasztikai sebészt bevonni.

A megelőzés nyilvánvalóan jobb, mint a gyógyítás. A bemetszéses sérv és a műtéti terület fertőzése jelentősen csökkenthető a középvonali zárási technika gondos alkalmazásával, 2/0-ás, lassan felszívódó, folyamatos varróanyaggal, 4:1 varróanyag/sebhossz arányt elérve, ami hatékonyan elkerüli az indokolatlan szövetfeszülést (Millbourn et al, 2009).

Kockázatcsökkentés

A műtét előtti értékelés és kockázatcsökkentés szintén fejlődött az elmúlt évtizedben, és alapvető fontosságú a nagy hasfaldefektusok sikeres sebészeti helyreállításának biztosításában. Minden hasfaljavítást fontolgató sebésznek tisztában kell lennie az ilyen defektusok javításához szükséges műtéti technikák nagyságrendjével és választékával, valamint a jelentős károsodás lehetőségével. Meg kell értenie a társbetegségek hatását a kiújulási arányokra, és a műtét előtti állapotfelmérő klinikával és az aneszteziológussal együttműködve részletes felmérést kell végeznie a lehetséges kockázatcsökkentő stratégiák azonosítása érdekében. Alapvető fontosságú az olyan preoperatív tényezők kezelése, mint az elhízás, a dohányzás és a cukorbetegség, mind a bemetszéses sérvek kialakulásában, mind a kiújulásban. A hasi sérv helyreállítását követő kiújulás kockázata a testtömegindex növekedésével nő. Az 50 kg/m2 vagy magasabb testtömegindexű betegeknél elfogadhatatlanul magas a sérv kiújulásának kockázata (Martindale és Deveney, 2013). Egyéb tényezők, például a perioperatív glikémiás kontroll a műtéti terület fertőzésének csökkentése érdekében, valamint a dohányzás legalább 30 nappal a műtét előtt történő preoperatív abbahagyása felére csökkentik az összes szövődmény kockázatát.

A has és a medence preoperatív komputertomográfiás képalkotása elengedhetetlen a hasfal-rekonstrukció legmegfelelőbb technikájának megtervezéséhez. Lehetővé teszi a hasfaldefektusok és sérvzsákok méretének, számának és a zsigerekhez és a hasfalizomzathoz való viszonyának felmérését. A komputertomográfia segít a korábban elhelyezett protézisháló(k) helyzetének és méretének, valamint a kapcsolódó fertőzéseknek vagy szinuszjáratoknak az azonosításában is (2. ábra). Végül a sérv térfogatának a peritoneális üreg térfogatához viszonyított százalékos arányának kiszámításával a tartományvesztés felmérésére is használható. Ez megadja a zsigerek normál tartózkodási helyén kívül létező mennyiségének értékét. A 20%-nak megfelelő vagy azt meghaladó értékek előre jelzik a hasi kompartment szindróma és a légzési zavar posztoperatív problémáit, ha a sérvtartalom a peritoneális rekeszbe kerülne vissza.

nyitott technikák

varratjavítás

egyszerű varratjavítás

A sikeres elsődleges szándékú sebgyógyuláshoz tiszta, jól vaszkularizált sebszélek feszültségmentes közelítése szükséges. A 2 cm-nél kisebb átmérőjű szoliter sérveket elsődlegesen lassan vagy nem felszívódó varratokkal kell lezárni. Nincs bizonyíték arra, hogy a köldöksérveknél a fasciális szélek átfedésének Mayo-technikája növeli vagy javítja a javítás szilárdságát, sőt, valójában gyengítheti azt (Farris és mtsi., 1959; Paul és mtsi., 1998). A 3 cm-nél nagyobb méretű defektusok nem teszik lehetővé az egyszerű varratos javítást önmagában, és megfelelő hálóval való megerősítést igényelnek, a fasciaszélek 5 cm-es átfedésével.

Near and far suture technique

Ezt a feszültségcsökkentő varrattechnikát (Malik és Scott, 2001) széles körben elkülönülő fasciaszélek közelítésére alkalmazták. A defektus ellentétes oldalain lévő kis és nagy hüvelydarabok váltakozásával egy módosított függőleges matracvarratot lehet behelyezni a középvonal lezárásának elérése érdekében. Ennek a zárási technikának az a vonzereje a szennyezett vagy szennyezett sebeknél, hogy elkerülhető vele a protézisháló használata és a későbbi hálófertőzés lehetősége. A kezdetben robusztus technikának hitt varratjavítás önmagában, hálóerősítés nélkül elfogadhatatlan, több mint 50%-os kiújulási arányt mutat a hosszú távú követés során (Korenkov és mtsi., 2002; Flum és mtsi., 2003). Ellentmondásos bizonyítékok állnak rendelkezésre az egyéb társuló morbiditással kapcsolatban, beleértve a szeróma kialakulását, amely valószínűleg csak 4% (Shukla és mtsi., 2005).

Mélyfeszítő varratok

Ez a technika, amelyet általában csak a hasfali repedés extrém helyzetében alkalmaznak, megszakított, nem felszívódó varratok sorozatát alkalmazza, amelyeket az elülső hasfal minden rétegén keresztül vezetnek, 2-4 cm-re a sebszéltől. A varratokat ezután a sebfelszínen átvezetik a dréncsövek rövid szakaszain keresztül, majd feszítéssel összekötik, hogy megakadályozzák az alatta lévő bőr sérülését. A szerzők véleménye szerint ennek a technikának nincs helye, mivel nincs evidenciaalapja, általában sikertelen, szörnyű bőrhegesedést okoz, és az alatta lévő izomzat nyomás okozta nekrózist, ami jelentősen megnehezíti a későbbi definitív javítást.

Protézisháló-javítás

Inlay technika

Az inlay módszer nem közelíti meg a fascia széleit, és a protézishálót a peritoneális üregbe helyezi, közvetlen kapcsolatba kerül az alatta lévő zsigerekkel, ahol kiterjedt összenövéseket képezhet. A háló ezért potenciálisan erodálódhat a belekbe, és krónikus hálófertőzést okozhat, amelyhez enterokutan fisztula társul. A laparoszkópos sérvjavítás során gyakran ezt a helyzetet részesítik előnyben (lásd alább), ezért az újabb protéziseket tapadásgátló gátakkal látták el, hogy minimalizálják ezt a kockázatot. Az inlay, sublay és onlay technikák retrospektív összehasonlításában messze az inlay volt a legrosszabb, 44%-os kiújulási aránnyal és 23 betegből kettőnél alakult ki sipoly (De Vries Reilingh és mtsi., 2004). A nyílt inlay technikák rutinszerűen nem ajánlottak.

Onlay technika

Az onlay technika a legegyszerűbb eljárás, ahol a szubkután prefaszciális térbe helyezett háló erősíti a zárást. A hálót közvetlenül az alatta lévő fasciához rögzítik varratokkal, és sokoldalúan alkalmazható, lehetővé teszi az oldalsó hasfaldefektusok javítását. Egyszerűségének köszönhetően széles körben elterjedt, és egy első jelentés viszonylag alacsony, 15%-os 5 éves kiújulási arányt jelzett (San Pio és mtsi., 2003). A mindössze két megfelelő randomizált, kontrollált vizsgálat szisztematikus áttekintése nem állapított meg különbséget a kiújulási arányok tekintetében az onlay és sublay technikák között, de azt sugallta, hogy az előbbinél megnő a seroma kockázata (Den Hartgog és mtsi., 2008). Egy újabb metaanalízis azonban alacsonyabb kiújulási és fertőzési arányt mutatott ki a sublay technikával (Timmermans és mtsi., 2014).

Sublay technika (Rives-Stoppa-Wantz retrorectus javítás)

A sublay technikánál egy hálót helyeznek a zárt hátsó rectus hüvely és a hashártya fölé. Ezután a rectus abdominis izmokat visszahelyezik anatómiai helyzetükbe, és az elülső hüvelyt lezárják, rekonstruálva a linea alba-t. A hálót gyakorlatilag egy fasciális zseb zárja be. Érthető módon ez a három nyílt megközelítés közül ez a technikailag legnehezebb javítás. Három független sebész népszerűsítette, akiknek a neve egybeforrt a technikával. Kiváló eredményeket ért el, és az Amerikai Hernia Társaság 2004-ben arany standard megközelítésként fogadta el. A retrorectus helye azonban korlátozott, és ezért a 10 cm-nél nagyobb sérvdefektusok nem javíthatók kizárólag ezzel a módszerrel, mivel nem teszi lehetővé a megfelelő háló átfedést. A javítás alsó harmadában gyakran vékony hashártyaréteg fedi a zsigereket, és ezt nehéz helyreállítani, ha sztómákról és a hozzájuk kapcsolódó defektusokról van szó. Végül oldalirányban elhelyezkedő bemetszéses sérveknél nem lehet ezt a megközelítést alkalmazni. A sublay technika a szerzők által preferált javítási módszer, de akár 10%-os kiújulási rátával is jár (Bauer, 2002; Yaghoobi Notash et al, 2007).

A hasfal elülső anatómiája

A hasfal anatómiájának, innervációjának és vérellátásának alapos megértése elengedhetetlen, mielőtt bármilyen komplex hasfal-rekonstrukciót megkísérelnénk. E munkaismeretekkel felvértezve a sebész jól vaszkularizált, normálisan innervált és biomechanikailag előnyös rekonstrukciót hozhat létre. A kimerítő anatómiai részletezés meghaladja ezt az áttekintést, de az alábbiakban egy rövid áttekintés következik.

A műtéti anatómia szempontjából kulcsfontosságú struktúrák a két függőleges irányú rectus abdominis izom, amelyek a symphysis pubisból erednek és az 5-7. borda bordaporcaiba illeszkednek. Medialisan összeolvadnak, hogy létrehozzák a linea alba-t, és ennek megszakadása lehetővé teszi, hogy az izmok ellenállás nélkül oldalirányban húzzák a defektust, ami növeli a középvonali sérv méretét. Oldalirányban három, lapos rétegű izom található, felületesen a külső ferde, majd a belső ferde és a legmélyebb rétegben a transversus abdominis izom. Mindhárom izom hozzájárul vagy összeolvad a rectus hüvely kialakításához; számuk a has felső, középső és alsó harmadában változik. A recti szélénél a külső ferde és a rectus sheath összeolvad a linea semilunaris kialakulásához, amely fontos tájékozódási pont mind az elülső, mind a hátsó komponensek elválasztása szempontjából.

A komponensek elülső elválasztása (Ramirez)

Ez a rectus abdominis izmok fasciális felszabadítása a külső ferde aponeurosis fasciotomiájának elvégzésével mindkét rectus lateralis szélén, majd a külső és a belső ferde aponeurosis közötti sík felszakításával. Ez minden egyes lebeny esetében legfeljebb 10 cm-es mediális előrehaladást tesz lehetővé. Akár 20 cm-es centrális defektusok lezárására is használható, de gyakorlatilag a felső hasban a defektusok általában ennél kisebbek, mivel a rögzítések által korlátozott, szerényebb mobilizáció miatt a borda szélének keresztezésekor a borda szélét keresztezik. A középvonal onlay vagy sublay hálóval is megerősíthető. Az elülső komponens leválasztása nagyméretű lipocutan lebenyek létrehozását teszi szükségessé kétoldalt, hogy a linea semilunaris láthatóvá váljon, és a mély epigasztrikus perforáló erek átvágásához vezet, így a középső hasi bőr vérellátás nélkül marad. Ez jelentősen hozzájárulhat a középvonalbeli seb dehiszenciájához és nekrózisához (Clarke, 2010).

A seb iszkémiájának csökkentésére szolgáló technikák közé tartozik a periumbilikális perforáló erek megőrzése zárt fasciotómia (PUPS-javítás) és laparoszkópos felszabadítás elvégzésével (Cox és mtsi., 2010). Hátránya továbbá, hogy az oldalsó oldalfalat gyengíti a fasciális felszabadítás helyén, és a szerzők előnyben részesítik e gyenge pontok megerősítését a fasciális szélekre varrt onlay hálóval, hogy megelőzzék a későbbi oldalsó sérvek kialakulását.

A Ramirez általi eredeti leírása óta többször finomították, és széles körben elfogadott technikává vált, amely viszonylag könnyen elsajátítható és a legtöbb sérvdefektust sikeresen lezárja. A sebszövődmények gyakoriak – az eddigi legnagyobb metaanalízisben (De Vries Reilingh és mtsi., 2004) jelentett 354 eset 18,2%-ában jelentős sebmorbiditásról számoltak be, és 18,2%-ban incisionalis sérvről. Kevésbé sikeres a subcostalis, subxiphoidalis, suprapubicus és laterálisan elhelyezkedő sérvek vagy stomális defektusok kezelésében. A komponensek szétválasztása különösen akkor okozhat problémákat, ha a kapcsolódó gasztrointesztinális rekonstrukció miatt a külső és belső ferde izmok szétválasztásához szükséges metszés miatt meggyengült vagy eltorzult hasfalon keresztül kell sztómákat létrehozni. Nem világos, hogy ez a parastomalis sérv jelentősen nagyobb előfordulását eredményezi-e, bár ez mindenképpen valószínűnek tűnik.

A komponensek hátsó szétválasztása és a transversus abdominis felszabadítása (TAR)

Ez a műtét Rives-Stoppa-Wantz-javítással kezdődik a retrorectus térben (3. ábra). A leírás szerint ezt a teret oldalirányban a linea semilunaris korlátozza, ami megakadályozza a háló kielégítő elhelyezését, az átfedést és a nagyobb bemetszéses sérvek feszültségmentes javítását. Ennek a térnek a tágítása a preperitoneális disszekció kiterjesztésével, intramuszkuláris sík kialakításával vagy a transversus abdominis izom felszabadításával érhető el (4-6. ábra) (Krpata és mtsi., 2012). A transversus transversus szétválasztása feloldja a körkörös “karika” feszültségét, ami lehetővé teszi a hasüreg tágulását és a hátsó rectus fascia jelentős mediális előretolását. Ez a megközelítés lehetővé teszi egy nagyon nagy, széles átfedéssel rendelkező protézis elhelyezését, amely a középvonalon kívüli és a csontos peremekhez közeli metszéssérvek kezelésére alkalmas, és következetesen jóval 10% alatti kiújulási rátával jár (Pauli és Rosen, 2013). A publikált sorozatok a sebszövődmények hasonló arányát mutatják, mint az elülső komponens leválasztása, de e szövődmények súlyossága kisebb volt.

Laparoszkópos hasi sérvjavítás

A nyílt műtéthez képest hosszabb műtéti idő árán a minimális hozzáférésű sebészeti megközelítések csökkentett sebfertőzési arányt, rövidebb kórházi tartózkodást, kevesebb perioperatív fájdalmat és gyorsabb munkába való visszatérést biztosíthatnak. A laparoszkópos hasi sérvjavítás abban különbözik, hogy a műtét utáni fájdalom továbbra is jelentős tényező, és a jelenlegi randomizált, kontrollált vizsgálati adatok túl heterogének ahhoz, hogy megerősítsék a rövidebb kórházi tartózkodást. A több mint 3000 betegnél végzett laparoszkópos ventrális és bemetszéses sérvműtétek irodalmi áttekintése szerint a két leggyakoribb szövődmény a szeróma kialakulása (5,45%) és a posztoperatív fájdalom (2,75%) volt (Bedi és mtsi., 2007), míg a bejelentett seb- vagy portcellulitisz aránya mindössze 1,56% volt. Egy 2011-es Cochrane-áttekintés nem támogatta a laparoszkópos javítást a nyílt megközelítéssel szemben, de túlnyomórészt a sebfertőzések négyszeres csökkenését mutatta ki (Sauerland és mtsi., 2011). A sérvzsákot általában a helyén hagyják, és ennek következtében a legtöbb betegnél posztoperatívan szeróma alakul ki, de ez gyakran tünetmentes és spontán megszűnik.

Érdekes megjegyezni, hogy az összes ilyen javításnak csak 27,4%-át végzik laparoszkóposan (Colavita és mtsi., 2012). A technika bonyolultsága, a középvonal közelítésének nehézsége a nagyobb defektusoknál, valamint a véletlen enterotómia 1-3%-os kockázata, amely magasabb, mint a nyitott javításnál, mind fontos tényezők lehetnek (LeBlanc és mtsi., 2007). A technika során a hálót retrorectalisan, preperitonealisan vagy intraperitonealisan helyezik el, megerősítve a hasfalat a defektus nagy nyomású oldalán, legalább 5 cm-es átfedéssel, hogy a háló zsugorodását lehetővé tegyék. Az intraperitoneális háló behelyezése még tapadásgátló gát alkalmazásával is béltapadásokhoz vezethet a rögzítési pontokon, és még omentális interpozíció esetén is a betegek egyharmadát érintheti (Bingener és mtsi., 2004). Továbbra is ellentmondásos a hasfalizomzat középvonalbeli appozíciójának helyreállítása és az az aggodalom, hogy a rés áthidalása növelheti a későbbi kiújulás kockázatát. A laparoszkópos megközelítés abszolút ellenjavallt a fojtott béllel járó sürgősségi laparotomiáknál és a koagulopátiás betegeknél, és viszonylag ellenjavallt ellenséges összenövésekkel, inkarcerációval és tartományvesztéssel vagy fertőzött vagy szennyezett mezőkkel rendelkező betegeknél. Egy metaanalízis, amely nyolc randomizált, kontrollált vizsgálatot hasonlított össze laparoszkópos vagy nyitott hasi sérvjavítást követően, hasonló, 3,4%-os, illetve 3,6%-os kiújulási arányt mutatott ki (Forbes és mtsi., 2009).

Myofasciocutan lebenyek

A plasztikai sebészeti lebenyek valószínűleg a legjobb, ha nagy defektusok (>200 cm2) esetén, fitt betegeknél tartják fenn. A szerzők gyakorlatában ezeket olyan betegek számára tartják fenn, akiknél jelentős szövetvesztés következik be, mint például nekrotizáló fasciitis után. Az oldalsó körkörös combartérián alapuló pedikuláris lebenyek, mint például a szubtotális oldalsó comblebeny, technikailag igényesek, de gyakorlatilag a teljes hasfal (800 cm2 ) pótlását lehetővé teszik. Ez a lebeny egy myofasciocutan lebeny, és lehetővé teszi a hasfal bőrének és izomzatának rekonstrukcióját, elfogadható kozmetikai eredmény mellett (7. ábra). A donorhelyet általában a kontralaterális combból vett osztott bőrátültetéssel kell fedezni. Az ilyen eljárások bonyolultsága és magas komplikációs aránya valószínűleg a specializált központokra korlátozza alkalmazhatóságukat (Lambe et al, 2012).

Következtetések

A szakirodalom jelentős eltéréseket és gyakran elfogadhatatlan, 10%-ot meghaladó recidívarátát mutat a hasfal-rekonstrukció esetében, ugyanakkor azt mutatja, hogy a sebészeti szakértelem jobb eredményekkel jár. Ebből következik, hogy a műtétet végző sebésznek többféle hasfal-rekonstrukciós technikában is képzettnek kell lennie, különösen azért, mert nem minden sérv javítható egyformán. A hasfal-rekonstrukció jelentős szövődményszámmal jár, amely főként a sebmorbiditásból áll, ami önmagában is szakértői kezelést igényel.

Főbb pontok

• A jó eredmények biztosításához elengedhetetlen a műtét előtti felmérés, tervezés és kockázatcsökkentés.

• A hasfal-rekonstrukción áteső valamennyi betegnél fontolóra kell venni a komputertomográfiás vizsgálatot.

• A 3 cm-nél nagyobb defektusokat protézishálóval kell megerősíteni.

• A sikeres helyreállítás alapelvei közé tartozik a zsigerek védelme, a linea alba rekonstrukciója és a retrorectus protézisháló elhelyezése a helyreállítás legalább 5 cm-es átfedésével.

• A hasfal rekonstrukciót végző sebésznek számos technikában képzettnek kell lennie, beleértve a komponensek szétválasztását is.

Érdekütközés: N Stylianides úr – nincs; DAJ Slade úr oktatási honoráriumot kap a Cook-tól.