A szerzők diagnosztikai tippeket és kezelési gyöngyszemeket kínálnak az alsó végtagi ínsérülésekhez, különös tekintettel a krónikus tenosynovitis kezelésére. A láb és a boka ínpathológiája a leggyakoribb az összes sérülés közül. Nyilvánvaló, hogy voltak olyan fejezetek a könyvekben, amelyek kizárólag az alsó végtag egyes inainak javításával foglalkoztak. Tekintettel a külső tényezők (pl. a tevékenység időtartama és intenzitása, nem megfelelő cipő) és a belső tényezők (pl. megváltozott testmechanika, előrehaladott életkor) sokaságára, amelyek ínpatológiát okozhatnak, nézzük meg közelebbről, hogyan lehet megkülönböztetni az ínsérüléseket és különösen a krónikus tenosynovitist. Az ínpatológia és a krónikus tenosynovitis hatékony megértéséhez alaposan ismernie kell az ín anatómiáját. Ne feledje azt sem, hogy az ínsérülések és az ínpatológia különböző osztályozásokba sorolhatók. A paratenonitis, amelyet korábban tenosynovitisnek vagy peritendinitisnek neveztek, csak a paratenon gyulladása, függetlenül attól, hogy van-e ízületi bélés vagy sem. A paratenon megvastagodik, és az alatta lévő ínhoz tapad. Ha a páciensének paratenonitise van tendinózissal, akkor a paratenon gyulladását látja, amelyhez az inakon belüli struktúrák degenerációja társul. A tendinózis egy még előrehaladottabb stádium, amelyet az ínhártyán belüli struktúrák degenerációja jellemez, amelyet a mikrotrauma, az érrendszeri károsodás és/vagy az öregedés okozta sorvadás okoz. Az íngyulladás ínhúzódás vagy ínszakadás esetén következik be. Gyulladásos javító reakciót láthatunk tüneti túlterheléssel és érrendszeri zavarral. Ha a betegnek krónikus tenosynovitisze van, az ínban csomók képződhetnek, amelyek az inat nagyobb szakadásveszélynek teszik ki. Páciensének gyulladása lehet az ínhüvelyben és gömbölyded duzzanat az ínban. Ennek a reakciónak az okozói közé tartozik a gyulladásos betegség, a trauma, a csontbecsípődések és a rendellenes biomechanika. Figyelembe kell venni a szisztémás gyulladásos betegség lehetőségét is, ha több ín érintett. Mi a legjobb képalkotó módszer? Bár a krónikus tenosynovitis diagnózisa erős klinikai gyanúval kezdődik, tisztában kell lennie azzal, hogy a klinikai és/vagy képalkotó leletek nem elegendőek a tenosynovitis diagnózisának megerősítéséhez tendinosis vagy interstitialis degeneráció nélkül. Az MRI megjelenése előtt az orvosok CT-vizsgálatokat és ultrahangot használtak. Az ultrahangnak azonban számos korlátja van. Először is, viszonylag nagy méretű, egyenes vonalban futó inat igényel. Az Achilles-ín az egyetlen olyan ín a lábfejben és a bokában, amelyet ultrahanggal le lehet képezni. Ezt a diagnosztikai modalitást technikailag is nehéz elvégezni. Megfontolhatja a tenográfiát, de ez egy invazív eljárás, amelyet nehéz elvégezni. Az MRI a leghasznosabb technika az inak képalkotásában. Lehetővé teszi a többsíkú képalkotást, és lehetőséget ad a belső ínszövet, valamint a peri-tendines struktúrák értékelésére. Hogyan lehet különbséget tenni a krónikus Achilles-ínhüvelygyulladás és a krónikus Achilles-tenosynovitis között Amikor krónikus Achilles-tenosynovitisről van szó, azt találja, hogy azt általában túlhasználati sérülések okozzák. Ezek a betegek hajlamosak olyan tevékenységekben részt venni, amelyek olyan terhelést okoznak az ínnak, amely meghaladja az ín képességét a normál működés fenntartására. Az Ön páciense például festő vagy villanyszerelő lehet, aki egész nap létrákon dolgozik, vagy tetőfedő, aki lejtőn dolgozik, és az Achilles-ínt óriási igénybevételnek teszi ki. Az Achilles-ín sérülések lehetnek beékelődési vagy nem beékelődési íngyulladások. Az Achilles-ín nem behelyeződő ínhüvelygyulladásával gyakran találkozhatunk olyan sportolóknál, akik labdarúgásban, teniszben, raquetballban és kosárlabdában vesznek részt. Másrészt a kevésbé aktív, idősebb, gyakran túlsúlyos és mozgásszegény páciensek körében beékelődő Achilles-íngyulladással találkozhatunk. Jellemzően a nem behelyezett krónikus Achilles-íngyulladás egy hipovaszkuláris zónában jelentkezik, körülbelül négy cm-re proximalisan a hátsó sarokcsontba való behelyezéstől. Ezt a régiót a “víztározó” területének nevezik. Az Achilles-ín krónikus tenosynovitise gyakran a hiperpronáció következménye lehet, különösen futóknál. A járás középső állási fázisában a lábfej hosszabb ideig pronált helyzetben marad. Ezért az Achilles-ín mentén kóros feszültségek kezdenek kialakulni. Ezután az Achilles-ín megnyúlása a járási ciklus későbbi szakaszában, a letolási fázisban következik be, ami kóros rotációs erőket eredményez az Achilles-ín mentén. A túlhasználat a krónikus Achilles-íngyulladás leggyakoribb magyarázata is. Futás közben a páciens a testsúlyának kilenc-tízszeresét kitevő erőt fejt ki az Achilles-ínra. Azonban tisztában kell lenni azzal, hogy az edzésminták megváltozása, függetlenül a konkrét sporttevékenységtől, szintén vezethet krónikus ínhüvelygyulladáshoz. A tevékenység intenzitásának, gyakoriságának és időtartamának változása gyakran olyan terhelést gyakorol az Achilles-ínra, amely végül kórossá válhat. Amikor a páciensnek akut paratenonitisze van, crepitus, duzzanat és érzékenység észlelhető az ín hosszában. Fájdalom jelentkezhet akkor is, amikor az inat mozgásterjedelmi gyakorlaton keresztül helyezi az inat. A hüvelyk- és mutatóujjal történő tapintáskor általában pontszerű érzékenységet talál. MRI-vizsgálaton a paratenon megvastagodása látható. Amikor a betegeknek tendinózissal járó paratenonitisük van, gyakran diffúz megvastagodásuk van, amelyet nem könnyű lokalizálni. Azt fogja tapasztalni, hogy fájdalmuk gyakran sokkal rosszabb, ha összenyomja az inat. Krónikus tendinózis esetén egy területre lokalizált fájdalmat és az ín megvastagodását fogja észrevenni, valamint kifejezett gyengeséget és csökkent talpi hajlítóerőt. Ebben a stádiumban gyakran nincs szükség MRI-vizsgálatra, azonban hasznos lehet annak eldöntésében, hogy nem műtéti vagy műtéti kezelést kell-e folytatni. Klinikailag a krónikus tenosynovitis esetén a tünetek progressziója figyelhető meg. Kezdetben ezeknek a betegeknek csak a tevékenység közbeni fájdalom jelentkezik. Később, ahogy az ínhüvelygyulladás előrehalad, a betegeknek a tevékenység közben és után is fájdalmaik lesznek. Végül tevékenység nélkül is állandó fájdalmaik lehetnek. Segítse elő a gyógyulást ezekkel a konzervatív kezelési tippekkel Az íngyógyulás biztosítására irányuló erőfeszítései során (lásd “Az íngyógyulás négy fázisának megértése” a 36. oldalon), kizárólag a beteg klinikai állapotán alapuló konzervatív kezelést folytathat. Kezdetben a hangsúlyt a tevékenység módosítására és esetleg a cipőfelszerelés megváltoztatására kell helyeznie. Ha olyan sportolókat kezel, akik szeretnék megőrizni a szív- és érrendszeri fittségüket, vegye rá őket, hogy alacsonyabb terhelésű edzésekkel keresztedzéseket hajtsanak végre. Beszéljen velük az Achilles-ín kíméletes nyújtógyakorlatainak elvégzéséről, legalább 30 másodpercig tartó kíméletes nyújtásról. Használjon nem szteroid gyulladásgátlókat (NSAID), jégmasszázst és 1/4-3/8″-os sarokemelést is. Mivel az egyéni reakció eltérő, valószínűleg többféle NSAID-ot kell kipróbálnia. Gyakori a szájon át szedhető szteroidok alkalmazása is, akár a Medrol Dosepak (4 mg), akár a Prednisone 10 mg vagy 20 mg-os kúpos adagját választja egy kéthetes kúra során. Előrehaladottabb stádiumban a fizikoterápia és az ortézisek alkalmazása előnyös lehet a hiperpronációs betegek kezelésében. A funkcionális ortézisek 1/8″-os lépésekben levehető sarokemelővel és rúgótalppal rendelkezhetnek. A fizikoterápiának tapintatos, agresszív kezelési tervet kell tartalmaznia, beleértve az elektromos stimulációt, ionto/fonoferezist, ultrahangot, masszázst és interferenciális stimulációt. Az otthoni interferenciális készüléket számos biztosító társaság engedélyezheti. Általános szabályként a szteroid injekciók soha nem ajánlottak az Achilles-íngyulladás kezelésére, mivel ez a kollagén keresztkötések további gyengülését eredményezheti, ami teljes szakadáshoz vezethet. Alkalmazhat éjszakai sínt az Achilles-ín folyamatos passzív nyújtásának fenntartására. A MAFO használata szintén előnyösnek bizonyulhat az immobilizáció és a passzív pihenés biztosítása érdekében. A 3 ml steril sóoldat injekciózása az ínhüvelybe félig invazív módszer a krónikus para-tenosynovitis kezelésére. A cél a paratenon elválasztása az alapul szolgáló íntól, hogy csökkentse a krónikus gyulladásos folyamat során esetleg kialakult összenövéseket. Főbb műtéti mutatók Jellemzően csak négy-hat hónapnál hosszabb ideig tartó krónikus Achilles-ínhüvelygyulladás esetén szabad megfontolni a műtéti lehetőségeket. Mint korábban említettük, a műtéti beavatkozás mérlegelése előtt hasznos lehet egy MRI-vizsgálat elvégzése, mivel ez lehetővé teszi az ín beteg részének kiterjedésének meghatározását. A műtét elvégzése előtt foglalkoznia kell a krónikus állapot mögöttes etiológiájával. Ez lehet egyszerűen a helytelen edzés, a krónikusan feszes Achilles-ín vagy, mint korábban említettük, a lábközép- és lábszárközépízület túlpronációja. Bármelyik esetről is legyen szó, a kiújulás megelőzése érdekében elengedhetetlen, hogy a műtéti beavatkozás előtt, alatt és után kezeljük ezt a kiváltó okot. A peritendinitis vagy tendinosis kezelésére számos műtéti lehetőség van. Az egyszerű eljárás mindkét esetben abból áll, hogy a legnagyobb érzékenységet okozó területen négy cm-es bemetszést ejtünk. Ezután a paratenon összenövéseinek azonosítása és a paratenon ezen részének kimetszése következik. Krónikus tendinózis esetén a fusiform duzzanat területén bemetszést végezhet, az ín beteg részét eltávolíthatja és kimetszheti. Ezután 4-0 felszívódó varróanyaggal varratmentesítést végezhet. Ha a műtét előtt equinus deformitást észlel, akkor ezt ugyanezen műtéti eljárás során a gastrocnemius ín vagy a gastro-solealis komplex meghosszabbításával kell kezelni. Ne feledje, hogy a debridement szintje segít meghatározni az immobilizáció időtartamát. Jellemzően három-négy hét tehermentes, térd alatti üvegszálas gipszben, majd ezt követően egy súlyt terhelő Cam Walker bakancsba kerülhet, fizikoterápia alkalmazásával. Záró megjegyzések A krónikus ínhüvelygyulladás diagnózisának három kulcsa a jó anamnézis felvétele, az alapos klinikai vizsgálat és a megfelelő képalkotó vizsgálatok alkalmazása. Az adott kórkép időtartama segít meghatározni, hogy konzervatív vagy műtéti kezelésre van-e szükség. Amint azt már megbeszéltük, a lábfej és a boka krónikus tenosynovitisében a sebészeti beavatkozást csak azokra az esetekre kell fenntartani, amelyek nem reagáltak az agresszív, nem sebészeti kezelésre. Dr. Romansky az American College of Foot and Ankle Surgeons tagja és az American Board of Podiatric Surgery diplomatája. Magánpraxisa a pápai Media városában van. Dr. Erfle az American College of Foot and Ankle Surgeons diplomatája.