Lewis Blackman egy 15 éves fiú volt, aki 4 nappal azután halt meg, hogy egy veleszületett mellkasi deformitást korrigáló műtéten esett át. Halálának története borzongatóan emlékeztet arra, hogy a minőség és a biztonság nem elvont ideálok, hanem kézzelfogható célok, amelyek célja az olyan tragédiák megelőzése, mint amilyet Lewis Blackman családja átélt. A szerzők magyarázó modellt kerestek a bekövetkezett eseményekre, és úgy vélik, hogy a válasz több különböző, de egymással összefüggő jelenség kereszteződésében rejlik: (a) a kettős folyamatelmélet kudarca; (b) a lehorgonyzás és a hit kitartása; (c) a hatalom és a tekintély szerepe; és (d) a kórházi ellátórendszer széttöredezettsége. A hasonló tragédiák jövőbeni megelőzése érdekében a szerzők 5 stratégiát javasolnak az ápolást oktatók számára: építsenek be “kognitív lehorgonyzásmentesítő” kérdéseket a hallgatók betegértékeléseibe; építsék be a tanterv didaktikai részébe az 1. és 2. rendszerű gondolkodással kapcsolatos információkat; építsenek be Lewis Blackman esetéhez hasonló eseteket a szimulációs tapasztalatokba; biztosítsák, hogy a hallgatók megtanulják, hogyan ismerjék fel és hogyan kezeljék a hatalmi gradienseket a felettesekkel, orvosokkal és az egészségügyi csapat más tagjaival; és biztosítsanak a hallgatók számára olyan tapasztalatokat, amelyek a beteget/családot az ellátási csapat tagjaként vonják be.