Kaliforniában a szolgáltatók számára túlságosan nehéz lehet a sérült munkavállalók kezeléséért járó megfelelő visszatérítést összegyűjteni. Ennek a sajnálatos valóságnak számos oka között szerepel az a tény, hogy amikor a követeléskezelő helytelenül fizet, a szolgáltatót teljes mértékben terheli az időigényes lépések megtétele a fizetési vita megoldása érdekében – és ezt a követeléskezelők is tudják.
A kaliforniai munkáskártérítési osztály (DWC) nemrégiben készült tanulmánya azonban némi vigaszt nyújt a helytelen kifizetések járványszerűségével kapcsolatban. 2013 és 2017 között az Independent Bill Review (IBR) ügyek 70%-a a szolgáltató javára végződött, és a kárrendező végső felülvizsgálati magyarázatát (EOR) hatályon kívül helyezték.
A tanulság? A kárigénykezelők észbontó rendszerességgel helytelenül alulfizetik a szolgáltatókat. Nem kellene, hogy így legyen, de ha a szolgáltatók visszavágnak, valószínűleg győzni fognak.
- DWC IBR tanulmány
- Mindig követelje a helyes visszatérítést
- A számlázást, a másodfokú fellebbezéseket és az IBR-t tegyék egyszerűbbé, gyorsabbá, jobbá. A DaisyBill számlázószoftver mindent tartalmaz, amire szüksége van a szabályszerű számlák létrehozásához, valamint a gyors fellebbezésekhez helytelen fizetés esetén. Ráadásul a kereshető IBR határozati könyvtárunk tele van olyan esetekkel, amelyeket irodája felhasználhat a viták eszkalálódása esetén való érvényesüléshez.
- Melletted állunk – ütemezz be egy ingyenes bemutatót még ma.
- SZERVEZZ DEMÓT
DWC IBR tanulmány
Egy áprilisi Newsline szerint a DWC értékelte az IBR-program első öt évét, 2013 és 2017 között. A tanulmány hatálya alá tartozott minden olyan vitatott számla, amelyet ebben az időszakban nem oldottak meg második felülvizsgálati fellebbezéssel. A Maximus, az a magánvállalkozás, amelyre a DWC az IBR-t átruházza, szolgáltatta az adatokat, amelyeket a nyilvánosan elérhető Final Determination levelek is alátámasztanak.
A főbb megállapítások a következők voltak:
- 2013 januárja és 2017 decembere között a szolgáltatók 9 890 IBR-kérelmet nyújtottak be, amelyek 11 902 felsorolt díjszabás felülvizsgálati kérelmet tartalmaztak.
- A díjszabás felülvizsgálati kérelmek 46,2%-a a Physician Services Fee Schedule-re vonatkozott.
- Minden 6 IBR-kérelemből 1 nem volt jogosult a felülvizsgálatra. A nem támogatható és visszavont kérelmek figyelembevételével az összes kérelem 55%-a eredményezett pótlólagos kifizetést.
- A három legtöbbet vitatott számlázási kód a következő volt:
- CPT 97799 a fel nem sorolt fizikoterápiás/rehabilitációs szolgáltatásra (713 vitatott eset)
- CPT 99214 a rendelői vagy egyéb járóbeteg-értékelési & menedzsment (E/M) szolgáltatásokra egy meglévő beteg számára (381 vitatott eset)
- Orvosi…ML-104 jogi kód a rendkívüli körülményekkel járó átfogó orvosi-jogi értékelésre (378 vitás eset)
A teljes tanulmány megtalálható a DWC honlapján, de a legfontosabb statisztikák a DWC által reklámozottak: A Maximus 10 kárrendezői végleges EOR-ból 7-et hatályon kívül helyezett, ami azt eredményezte, hogy a kárrendezők 12 277 568 USD pótlólagos kifizetést fizettek ki (beleértve a szolgáltatók által az IBR kezdeményezéséért fizetett 195 USD IBR-bejelentési díj visszatérítését). Bár a Maximus messze nem tökéletes, az esélyek statisztikailag a szolgáltató javára szólnak, ha a Maximus elfogadja az IBR-kérelmet.
Mindig követelje a helyes visszatérítést
Megdöbbentőnek tartjuk, hogy a szolgáltatóknak ennyi idő- és erőforrásigényes akadályt kell leküzdeniük a helyes visszatérítéshez. A megfelelő eredeti számla benyújtásához szükséges munkától kezdve a második felülvizsgálati fellebbezésekkel járó gondokon át az IBR kezdeményezésével járó terhekig a munkavállalói kompenzációs rendszer túl sokat kér az igazságos kártérítésért cserébe. És még akkor sem garantálják a szolgáltatóknak az időben történő visszatérítést, ha az IBR-ügyben győzedelmeskednek, amint azt újra és újra láthattuk.
Ezek alapján a szolgáltatóknak ezt a DWC-tanulmányt arra kell bátorítaniuk, hogy soha ne fogadják el a helytelen visszatérítést, és soha ne engedjék, hogy a kárrendezési ügyintézők kifárasszák az irodájukat a teljes kifizetésből. Amíg a viták hatékonyabb, kiegyensúlyozottabb megközelítése nem váltja fel a jelenlegi rendszert, használjanak ki minden fellebbezési lehetőséget, és harcoljanak tovább.
A szolgáltatók és a sérült munkavállalók érdekében az egész államban érdemes harcolni.