Előszó
Terminológia
Primer peritonitis
Ez a kifejezés olyan állapotra használatos, amikor a gyulladás magában a hashártyában jelentkezik, nem pedig egy másik szervben kialakuló patológia következtében. Az intraperitoneális dialízis során kialakuló bakteriális fertőzés tipikus példa. A spontán bakteriális peritonitis (SBP) egy speciális állapot, amely krónikus májbetegség következtében fellépő ascitesben szenvedő betegeknél fordul elő; főként kórházi betegeknél fordul elő, és ritka a tünetmentes járóbetegeknél.
Szekunder peritonitis
Ez akkor fordul elő, amikor a hashártyával szomszédos kóros folyamat gyulladást okoz. A viscus perforációja tipikus példa erre.
Lokalizált peritonitis
Ezt a kifejezést akkor használjuk, ha a gyulladás egy korlátozott területen van, például egy gyulladt vakbél vagy diverticulum mellett, a ruptura előtt.
Generalizált peritonitis
Amint azt sejteni lehet, ezt a kifejezést akkor használjuk, ha a gyulladás kiterjedt – például egy viscus ruptura után.
Intraabdominális szepszis
Ezt a kifejezést bármely intraabdominális fertőzésre használják, és magában foglalja mind a lokalizált, mind a generalizált peritonitist.
Abscessusok
Ezek a fertőzött folyadék lokalizált összegyűlései, és lehetnek egyszerűek vagy összetettek (multilokulárisak). A leggyakoribb területek a subhepaticus, kismedencei és paracolicus bélcsatornák, de tályogok alakulhatnak ki a kis zsákban, a perisplenikus területen és a kis bélhurkok és az omentum között is.
A peritonitis hisztopatológiája
A peritonitis hátterében álló patológiai folyamat az omentumot (a “hasi rendőrt”) érinti, amely megpróbálja a területet a fertőzés köré tekeredve körülzárni. A szomszédos bél és a fibrines összenövések is érintettek. Úgy gondolják, hogy kémiai mechanizmusok, például a citokinek és antimikrobiális peptidek felszabadulása is hozzájárul a folyamathoz. Ha ez a folyamat nem sikerül, általános életveszélyes peritonitis alakul ki.
Etiológia
Az intraabdominális szepszis és a tályogok oka széleskörű. Példák:
- Felső tápcsatorna (nyelőcső, gyomor és nyombél) – rosszindulatú daganat, trauma, gyomorfekély perforáció, iatrogén (pl. endoszkópia).
- alsó tápcsatorna (vastagbél, vakbél, végbél és végbélnyílás) – ischaemiás bél, divertikulitis, sérv, elzáródás, gyulladásos bélbetegség, appendicitis, trauma.
- Máj/epileáris traktus/hasnyálmirigy/lép/vese – cholecystitis. rosszindulatú daganat, pancreatitis, endocarditis.
- Húgyúti traktus – kismedencei gyulladásos betegség, rosszindulatú daganat.
Epidemiológia
Az incidencia az októl függ. Kórházi körülmények között az SBP prevalenciája 10% körüli. 3 vizsgálat perforált appendicitises betegeknél a posztoperatív tályogképződés 20%-os előfordulását találta. Egy másik, vakbélműtéten átesett betegek körében végzett vizsgálat 26,4%-os, illetve 14,0%-os lokalizált és generalizált peritonitis előfordulását találta.
Kezelés
Tünetek
Tályog
A tünetek igen változatosak és a tályog elhelyezkedésétől függnek. A tünetek közé tartozhat a láz, a has bármely részén jelentkező fájdalom, hasmenés vagy ileusz. A subphrenicus tályog mellkasi fájdalmat és vállfájdalmat is okozhat. A farizom tályog a lágyékba sugárzó oldalsó fájdalmat okozhat.
Peritonitis
A fő jellemző a hasi fájdalom. A fertőzés helyétől és az alapbetegségtől függően kezdetben alattomos, tompa és rosszul lokalizált lehet, majd a fertőzés terjedésével fokozatosan rosszabbá és lokálisabbá válik. Általánosabb fájdalom alakulhat ki, ha az állapotot nem sikerül megfékezni. Egyes esetekben (pl. gyomorperforáció) a kezdetektől fogva heveny, általános fájdalom jelentkezik. Étvágytalanság, hányinger és hányás is előfordulhat.
Tünetek
Abscesszió
A lázdiagramot jellemzően “lengőnek” vagy “tüskésnek” (swinging pyrexia) írják le. Lehet tapintható hasi gyulladásos tömeg vagy a végbél vizsgálatakor forró, érzékeny tömeg (tipikusan vakbélműtét után). A korai stádiumban a klinikai kép egy beteg, kevés fizikai tünettel rendelkező betegé lehet, különösen, ha a tályog mélyen elhelyezkedő.
Peritonitis
A beteg általában rosszul érzi magát és szorongónak tűnik. A kezdeti stádiumban magas láz jelentkezik, de súlyos peritonitisben hypothermia is előfordulhat. Általában tachycardia van jelen. A klasszikus hasi tünetek a tapintási érzékenység, az óvatosság és a visszahulló érzékenység. Az érzékenység a kóros terület felett lesz maximális. A súlyosan beteg betegek merevek, és a hasfal mozgásának minimalizálása érdekében behajlított térdekkel fekszenek. A kiszáradás miatt hipotenzívek lehetnek, és a szeptikus sokk jeleit mutathatják. A bélhangok hiányozhatnak. A rektális vizsgálat fokozhatja a hasi fájdalmat (jellemzően jobbra, ha a vakbél érintett, és elölre, ha kismedencei gyulladás van).
Vizsgálatok
Ezek a feltételezett patológiától függenek, de a legtöbb esetben valószínűleg a következők járulnak hozzá.
- FBC – általában leukocitózis van.
- U&Es és kreatinin – dehidratáció lehet jelen.
- LFT, amiláz és lipáz – különösen, ha pancreatitis gyanúja áll fenn.
- Vértenyészet – aerob és anaerob a vérszepszis kizárására.
- Peritoneális folyadék – tenyésztés és amilázszint.
- Urinalízis – a veseúti patológia kizárására.
- Képalkotás – ez magában foglalhat hasi röntgenfelvételt, függőleges CXR-t, ultrahangot, CT-vizsgálatot, MRI-t és kontrasztanyagos vizsgálatokat.
KEZELÉS
Ellenjárás
Kábítószerek
Antibiotikumokra általában parenterálisan van szükség. A kezelésnek a vér- vagy tályogtenyésztési anyag eredményein kell alapulnia. Mind az aerob, mind az anaerob organizmusokat kezelni kell, ezért két szer kombinációja vagy egy széles spektrumú antibiotikum szükséges.
Műtét
“Drénezni vagy nem drénezni” – ez a kérdés már évek óta tombol a szakirodalomban, A kérdésre nagyrészt választ adott a CT vagy ultrahang irányításával végzett perkután drénezés megjelenése. Ez viszonylag alacsony kockázatú és a betegek többségénél hatékony. A sikertelenséget általában egyéb szövődményes tényezők okozzák, mint például az immunhiány (a tályog gyakran tuberkuláris) vagy a multilokuláris tályogok.
Peritonitis
gyógyszerek
SBP kezdetben harmadik generációs cefalosporint igényel, a további terápiát a mikrobiológiai tenyésztési eredmények irányítják. Másodlagos peritonitisben szisztémás antibiotikum-terápiát is alkalmaznak, de a betegeknek szervi támogatásra is szükségük lehet. A legjobb eredmények akkor érhetők el, ha az antibiotikumokat korán kezdik. Valószínűleg minden betegnek szüksége lesz intravénás folyadékpótlással történő szupportív terápiára.
Műtét
A műtét előtt lehetőség szerint meg kell próbálni azonosítani a fertőzés okát. A korai stádiumban lehetséges lehet a “kivárás és megfigyelés” megközelítése (különösen, ha hasnyálmirigy-gyulladás gyanúja merül fel); egyébként a lehetőségek a tályogok helyi perkután drénezése, nyílt műtét vagy laparoszkópia. A választás a valószínűsíthető patológiától és a beteg klinikai állapotától függ. Sürgősségi feltáró műtétre van szükség, ha a beteg állapota gyorsan romlik, még akkor is, ha a kiváltó okot nem lehet megtalálni. Nyílt műtét akkor is indokolt, ha jelentős béltágulat vagy a hasfal kiterjedt ödémája, illetve szervi ödéma áll fenn. Ilyen körülmények között az elsődleges fasciális zárás feszültség alatt nehéz lehet, és többszörös szervi elégtelenséggel, nekrotizáló hasfali fertőzéssel és fokozott halálozással jár. Kezdeti műtétre lehet szükség a drenázs és az elhalt szövetek eltávolítása céljából. Ezt követően további műtétek következhetnek a tályog teljes eltávolítására.
A hasnyálmirigy-gyulladással összefüggő hashártyagyulladás gyakran intenzív orvosi kezelést igényel 12-24 órán keresztül, mielőtt bármilyen műtéti beavatkozást fontolóra vennének. A sebészi debridement és az ismételt feltárás előnyben részesül, és a perkután megközelítést kerülni kell, kivéve, ha a hasnyálmirigy körüli meghatározott folyadékgyülemek stabil betegeknél drénezést igényelnek.
Prognózis
Abscessus
A prognózis jelentősen javult a CT-vizsgálat alatti drénezés megjelenésével. A halálesetek általában az alapbetegség folyamata vagy a gyanútlan fertőzési gócok miatt következnek be. A kedvezőtlen klinikai kimenetel kockázati tényezői közé tartozik az idősebb életkor és a többszörös sebészeti beavatkozás szükségessége.
Peritonitis
A cirrózisos betegek SBP-jének fő prognosztikai tényezője a veseműködési zavar. Egy tanulmány arról számolt be, hogy a vesefunkciós zavarral küzdő betegek halálozási aránya 67% volt, szemben a normális vesefunkciót fenntartó betegek mindössze 11%-ával.
A peritonitis prognózisának előrejelzésére különböző pontozási rendszereket használtak, amelyek többsége a beteg szisztémás tüneteire és a szervi elégtelenség fokára, ha van ilyen, támaszkodik. Az egyik leggyakrabban használt az APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II) pontozási rendszer.
Egy tanulmány szerint a másodlagos peritonitis prognózisa jobban összefügg a peritoneális folyadékban jelen lévő organizmusokkal, mint a peritonitis okával. Így, míg a sokk előfordulása és a kimenetel tekintetében nem volt különbség a posztoperatív peritonitisben és a közösségben szerzett peritonitisben szenvedő betegek között, a peritoneális folyadékban lévő enterokokkuszok és élesztőgombák rosszabb kimenetelhez társultak. A peritonitis epeúti eredete a mortalitás független kockázati tényezője volt.