Könyvespolc

Klinikai jelentőség

Mivel a perifériás pulzus kontúrját a bal kamra ejekciós és érrendszeri tulajdonságai határozzák meg, a hangsúly a pulzus meglétén vagy hiányán, valamint a hipokinetikus vagy hiperkinetikus pulzuson van. A pulzus hiánya trombus, embólia vagy disszekció okozta elzáródásra utalhat. A lábimpulzus hiánya vagy csökkenése megerősítheti az időszakos sántítás vaszkuláris etiológiáját.

Ha a pulzus jelen van, de alacsony volumenű és amplitúdójú, akkor hipokinetikus. Ez sokk vagy szívinfarktus esetén alacsony szívteljesítményre utalhat. Idiopátiás dilatatív kardiomiopátia, billentyűszűkület, perikardiális tamponád vagy szűkületes perikarditisz szintén okozhat alacsony szívteljesítményt és kis perifériás pulzust.

A súlyos aorta-szűkület kis pulzust okoz, amelyet pulsus parous et tardusnak neveznek. Ez egy kis amplitúdójú pulzus, késleltetett felütéssel (17.1. ábra). Ez a legjobban az arteria carotison tapintható.

A kis amplitúdójú artériás impulzusokkal szemben állnak azok a nagy amplitúdójú és erős impulzusok, amelyek normálisak. Ha ezek korlátozóvá válnak, hiperkinetikusnak nevezzük őket. Szorongás, testmozgás, láz, pajzsmirigy túlműködés és vérszegénység okozhat hiperkinetikus pulzust egy normális, nagy bal kamrai lüktetési térfogattal és egyébként normális szív- és érrendszerrel rendelkező személynél.

Hyperkinetikus pulzusok akkor is előfordulhatnak, ha a bal kamra nagy lüktetési térfogata mellett gyors perifériás vérkiáramlás is van. Normál pulmonális pulmonális nyomással járó patent ductus arteriosus, nagy artériás vénás fisztulák és súlyos aorta regurgitáció okozhatja ezeket a hiperkinetikus pulzusokat. A súlyos aorta regurgitáció pulzusát vízkalapácsosnak és összeesőnek írják le. Súlyos aorta regurgitáció is okozhat pulzust a körömágyban (Quincke-pulzus), amit úgy lehet a legjobban demonstrálni, ha egy tolllámpát helyezünk az ujjbegyre, és hátulról fényt vetünk a körmön keresztül. A tolllámpa ujjbegyre gyakorolt nyomásának változtatásával ki lehet hozni a Quincke-pulzust. Az ilyen betegek egy részének kettős szisztolés pulzusa van, amelyet bisferiens pulzusnak neveznek. Ez akkor fordul elő, ha a súlyos aorta regurgitációt némi aorta-szűkület kíséri. Ezt a két hullámot ütőhullámnak nevezzük, amelyet dagályhullám követ – mindkettő a szisztoléban (17.2. ábra). A bisferiens pulzus erősen társul az idiopátiás hipertrófiás szubaorta-szűkülethez.

A kétszer lüktető szisztolés pulzusok, a bisferiens mellett léteznek kétszer lüktető vagy bifid pulzusok, ahol az egyik impulzus a szisztoléban, a másik pedig a diasztoléban jelentkezik. Ezek akkor láthatók, ha a perifériás ellenállás vagy a diasztolés vérnyomás alacsony. Az alacsony szívtérfogat állapotok lehetővé tehetik, hogy a szisztolés és diasztolés impulzusok közel azonosak és potenciálisan tapinthatók legyenek (lásd a 17.4. és 17.5. ábrát).

A duplán dobogó pulzus gyakori oka az intraaorta ballonos ellenpumpálás (17.3. ábra). A ballonkatétert az aorta descendensbe helyezik az arteria subclavia bal oldali kivezetése alá, és diastoléban pulzál. A ballont úgy időzítik, hogy az aortabillentyű záródása után kitáguljon. A ballon kiürül és összeesik közvetlenül a bal kamrai kilökődés előtt. A 17.3. ábrán vegye figyelembe az alacsonyabb diasztolés nyomást (D), amellyel a bal kamra a pumpapulzus után szembesül. Ha a pumpapulzus vagy a diasztolés nyomás jelentősen magasabb, mint a bal kamra által generált szisztolés nyomás, a beteg hypovolémiás lehet.

A másik rendellenes pulzust pulsus alternansnak nevezik. Ez olyan szabályos pulzus, amelyben minden második ütemben váltakozik az ütés amplitúdója. Bármilyen okból származó súlyos bal kamrai elégtelenséghez társul. Ezek az amplitúdóváltozások a perifériás artériában hangsúlyosak lesznek, és legkönnyebben a femorális pulzusban mutathatók ki (17.4. ábra).

Ha a pulzus amplitúdója belégzéskor drámaian csökken, kilégzéskor pedig nő, akkor pulsus paradoxusnak nevezzük. Valójában ez egy normális fiziológiás jelenség eltúlzása. Belégzéskor a tüdőben némi vértócsa keletkezik, és átmenetileg csökken a vénás visszaáramlás a bal kamrába. Ezért a bal kamra lüktető térfogata kissé csökken. Ha a szisztolés vérnyomás csökkenése 10 Hgmm-nél nagyobb, az kóros (17.5. ábra). Ez általában perikardiális tamponádhoz társul, de a bal kamrába történő csökkent vénás visszaáramlás bármely oka okozhat pulsus paradoxust. A perikardiális tamponád korlátozza a jobb szívfél kitöltését, de a vena cava superior szindróma is. Ezenkívül asztma, tüdőtágulat vagy légúti obstrukció okozhat változást a mellkasi nyomásban, és nagymértékű ingadozást okozhat a tüdővértérfogatban, és így a bal kamrai vénás visszatérésben. Pulsus paradoxus alakulhat ki.

A két pulzus egyidejű tapintása diagnosztikus lehet. A radiális és a femorális pulzus tapintása közel egyidejű pulzusokat kell, hogy eredményezzen. Ha a radiális és a femorális pulzus között tapintható késés van, az az aorta coarctatiójára vagy legalábbis a bal oldali subclavia artéria felszállása alatti aortaelzáródásra utal. Minden magas vérnyomásban szenvedő betegnél el kell végezni ezt a vizsgálatot. A pulzus egyoldali hiánya segíthet a disszektált aortaaneurizma diagnózisában.

Ha a carotis pulzust a pulzuskontúr, a femoralis pulzust pedig a pulzus paradoxus szempontjából tapintjuk, akkor a radiális pulzust a pulzusszám és a ritmus szempontjából tapintjuk. A pulzusszám és a rendszeresség itt könnyen megállapítható. A radiális pulzus hiánya miatt meg kell keresni az ulnaris pulzust. Szabálytalan pulzust okozhat pitvarfibrilláció; a pitvarokban, az atrioventricularis átmenetben vagy a kamrákban keletkező korai ütések; és másodfokú atrioventricularis blokk.

Teljes szívblokkban lassú, korlátozó hiperkinetikus pulzus található. A pitvarfibrilláció szabálytalan, szabálytalan pulzust okoz. Nemcsak a pulzus sebessége lesz szabálytalan, hanem a pulzus amplitúdója is változik (17.6. ábra). Ez a szisztolé során változó lüktetési térfogatból adódik. Figyelje meg a 17.6. ábrán, hogy a szisztolés nyomás ütésről ütésre változik. Ha a kamrai frekvencia gyors, előfordulhat, hogy egyes impulzusok nem jutnak el a perifériás keringésbe. A szív egyidejű ausculationja és a radiális pulzus tapintása lehetővé teheti az apikális-radialis pulzushiány mérését. Kontrollált pitvarfibrillációban nem lehet pulzusdeficit, azaz minden centrális szívverés továbbításra kerül a radiális pulzusba és a perifériás keringésbe.

A bármilyen eredetű korai ütések a pulzus szabálytalanságát okozhatják. Ha a korai ütések normális szinuszütésekkel váltakoznak, bigeminia alakul ki. Az eredmény lehet olyan pulzusverés, amelyben erős, nagy amplitúdójú pulzus (hiperkinetikus) váltakozik gyenge, kis amplitúdójú pulzussal (hipokinetikus) (lásd a 17.7. ábrát). A pulzusszám vagy a ritmus szabálytalanságai elektrokardiogramot igényelnek a szívritmuszavar végleges diagnózisához. A pulzus tapintása a fizikális vizsgálat régóta bevált része, amely ma is fontos információkat tartalmaz.