Az életjelek az akut környezetben az Ön rendelkezésére álló első beteginformációk közé tartoznak. A sürgősségi orvoslásban hozott számos döntésünkben szerepet játszanak. Sajnos a vitális jeleket számos tényező befolyásolhatja, és számos olyan helyzet van, amikor a vitális jelek nem elég megbízhatóak. A rendellenes életjelek utalhatnak mögöttes patológiára, gyógyszeres kezelés miatti eltérésre vagy a környezetre. Értelmezésük megtanulása nehéz lehet, de a kiváló ellátás nyújtása érdekében elsajátítandó alapvető fontosságú készség.
Ez a blogbejegyzés alapvető megközelítést ad a kóros életjelek értelmezéséhez, beleértve a lehetséges etiológiák felsorolását, miközben felvázol néhány gyakori buktatót és félrevezető forgatókönyvet is, amelyekkel tisztában kell lennie. Ezek a listák nem teljes körűek, de jó kiindulópontként szolgálnak, mivel olyan fogalmi keretet biztosítanak, amelyet klinikai tapasztalatai révén tovább finomíthat. Bár a kezelés túlmutat e cikk keretein, a tárgyalt fontos változások kezelésével kapcsolatban javasolt forrásokat fog találni.
Azt is fontos megjegyezni, hogy bár ez a cikk a felnőttekre összpontosít, a gyermekkori életjelek árnyalt értelmezést igényelnek a normál tartományok életkoronkénti eltérései, valamint a gyermekek egyedülálló képessége miatt, hogy kompenzálják a kóros változásokat.
Az öt életjel, amellyel foglalkozni fogunk, a hőmérséklet, a szívfrekvencia (HR), a vérnyomás (BP), az oxigéntelítettség (O2 sat) és a légzésszám (RR).
Hőmérséklet
A hőmérsékletet a hipotalamusz szabályozza, és a nap folyamán a cirkadián ritmus és a környezet függvényében változik. A normál hőmérséklettartományt 36°C és 38°C között tartják. Ha a testhőmérséklet csökken, azt hipotermiának nevezzük (általában 35°C alatt). Másrészt a megemelkedett testhőmérséklet (38°C felett) vagy abból adódhat, hogy a szervezet nem képes hőt leadni (hipertermia), vagy a testhőmérsékletet emelő pirogén molekulák termelődéséből (láz). A legtöbb 41°C feletti hőmérsékletet hipertermia okozza, bár a láz is emelheti időnként a hőmérsékletet erre a szintre, és ezt figyelembe kell venni.1
A hipertermia/láz okait fertőző és nem fertőző okokra lehet kategorizálni, míg a hipotermiát az okozó mechanizmus alapján lehet kategorizálni, beleértve a csökkent hőtermelést, a fokozott hőveszteséget és a hőszabályozás károsodását.2,3,3.
Hőmérséklet-csökkenés – Lázra való képtelenség & Álcázott láz
Az idősebb felnőttek alaphőmérséklete 0,6-0,8 °C-kal alacsonyabb lehet, mint a fiatalabbaké. Emellett idősebb felnőtteknél a fertőzésre adott hőmérsékletválasz csökken a citokintermelés életkorral összefüggő csökkenése, a hipotalamusz csökkent érzékenysége és az elégtelen perifériás hőszabályozás miatt. Ezek az egyének kevésbé valószínű, hogy a fertőzés leküzdésekor tipikus lázzal jelentkeznek, és alternatívaként hipotermiával is jelentkezhetnek.
Elkerülhetetlen továbbá, hogy megkérdezzük a betegeket a szedett lázcsillapítókról, amelyek elfedhetik a valódi lázat, ami fontos támpont, amikor egy beteget akut környezetben dolgozunk fel, ahol az információ úgyis korlátozott.
A hipotermia megközelítésével kapcsolatos további információkért lásd ezt az EMBasic által készített forrást.
A láz differenciáldiagnózisa nagyon széles. Egy átfogóbb differenciáldiagnózisért lásd ezt a WikiEM által készített forrást.
A gyermekbetegek láza meglehetősen összetett lehet, és önmagában is fontos téma. Ha többet szeretne megtudni arról, hogyan kell megközelíteni a gyermekkori lázat, nézze meg ezt a PediatricEM Morsels által készített forrást.
Szívritmus
A szívritmus a beteg percenkénti szívveréseinek számát jelenti, és mérhető manuálisan a beteg pulzusának tapintásával, vagy különböző külső és belső monitorozó eszközökkel. Az egészséges felnőtteknél a 60 és 100 közötti pulzusszámot tekintik normálisnak. A 100-nál magasabb pulzusszámot tachycardiának, míg a 60-nál alacsonyabbat bradycardiának nevezzük.
A tachycardiát szinusz tachycardiának vagy ritmuszavarnak lehet kategorizálni, míg a bradycardia tünetmentesre (a fiziológiai alapvonalak eltérése miatt) és tünetesre osztható4,5.
HR PITFALLS – A monitorozó készülékre hagyatkozva & Álcázott tachycardia
A monitorozó készülék gyakran elektromos jeleket használ a beteg HR-jének meghatározásához. Ez a módszer nem mindig megbízható. Ha például a betegnek magas t-hullámai vannak, a készülék ezeket a jeleket néha második szívverésként érzékeli, és így a beteg tényleges pulzusszámának kétszeresére vonatkozó pulzusszámot kap. Ne feledje, hogy a páciens pulzusszámának kézi mérése a legjobb forrás, ha lehetséges. Ha a kézi mérés eltér a jelentett pulzusszámtól, nézze meg a beteg EKG-ját, hogy megállapítsa, honnan származhat ez az eltérés.
Ha a betegek olyan gyógyszereket szednek, amelyek lelassítják a szívritmust, például béta-blokkolókat, előfordulhat, hogy nem érik el a tachycardnak minősülő pulzusszámot, annak ellenére, hogy az alapszintű pulzusszámhoz képest emelkedett. Az alapos gyógyszeres anamnézis fontos ahhoz, hogy pontosan értelmezni tudjuk a beteg pulzusszámát.
A tachycardia összetett téma, amelynek minden egyes alfejezete önálló előadást tölt meg. Tekintse meg a következő forrásokat a szinusztachycardia és a ritmuszavarok témakörében.
A bradycardia megközelítése itt található az emDocs-on.
Vérnyomás
A vérnyomás az az erő, amelyet a beteg keringő vére gyakorol az érrendszer falára. Ezt a szívteljesítmény, a vértérfogat, a vér viszkozitása, a szisztémás érellenállás és az ér compliance határozza meg. A vérnyomás a szívteljesítmény (CO) és a szisztémás érrendszeri ellenállás (SVR) szorzata. A szívteljesítmény viszont a HR és a lökettérfogat (SV) szorzata. A vérnyomásról úgy érdemes gondolkodni, hogy figyelembe vesszük azokat a tényezőket, amelyek befolyásolhatják az egyes elemeket.
Annak ellenére, hogy a vérnyomás normális tartománya az SBP 90-120 és a DBP 60-80, a beteg alapvérnyomása egyénenként nagymértékben változhat. Az emelkedett vérnyomás vagy magas vérnyomás gyakran krónikus betegség, amelyet az alapellátásban kezelnek. A sürgősségi betegellátásban a magas vérnyomás támpontot adhat a beteg megjelenésével kapcsolatban, de fontos az is, hogy felismerjük a hipertóniás vészhelyzeteket (BP >180/110), és ennek megfelelően kezeljük őket. A csökkent vérnyomásnak vagy hipotenziónak számos oka lehet, és az etiológia azonosítása fontos az újraélesztési döntések meghozatalakor. A fenti, a HR-t, SV-t és SVR-t tartalmazó egyenletekre való hivatkozás jó módszer lehet a gondolatmenet rendszerezésére.
BP PITFALL – Rossz mandzsettaméret
A vérnyomásmérés optimalizálásának legegyszerűbb módja a megfelelő mandzsettaméret használata. A túl kicsi mandzsetta használata mesterségesen magas, míg a nagy mandzsetta használata mesterségesen alacsony értéket eredményezhet. Az irányelv az, hogy olyan mandzsettát használjon, amelynek hólyaghossza a páciens karjának 80%-át teszi ki. Az a néhány perc, amit a megfelelő mandzsetta megtalálása igénybe vehet, megéri, hogy pontos információkkal rendelkezzen a beteg állapotáról.
Az emelkedett vérnyomás kezelése az akut környezetben zavaró lehet. Tekintse meg ezt a forrást a hipertóniás krízisekről szóló részletesebb megbeszélésért.
A hipotenzió emDocs általi megközelítése itt található.
Az oxigéntelítettség
A SaO2 a telített hemoglobin hányadát méri a teljes vizsgált hemoglobinhoz viszonyítva. A gyakorlatban ezt általában pulzoximetriával mérik, amely az artériás SaO2 közelítését adja. Fontos megjegyezni, hogy a SaO2 a beteg légzési állapotának nem teljes mérőszáma. Annak ellenére, hogy az oxigenizációt (az oxigén keringésbe juttatásának folyamatát) méri, a SaO2 sat nem értékeli a szellőzést (gázcserét). A beteg lélegeztetési állapotának értékeléséhez artériás vérgázmérésre lenne szükség.
A hipoxiát SaO2 <92%-nak tekintjük, bár az alapbetegség állapota alapján eltérő célértékek léteznek (pl. 88-92% a COPD-s betegek esetében). A hipoxiának számos oka van, amelyek között környezeti és patológiás etiológiák is szerepelnek.6
O2 SAT PITFALL – Végszervi perfúzió
Egy gyakori tévhit, hogy a SaO2 a végszervi perfúzió mutatója. Számos tényező, köztük a vérszegénység, a hipovolémiás állapot és a perifériás érelzáródás mind csökkentheti a végszervi perfúziót a 100%-os SaO2-mérés ellenére.
A hipoxia kezelése az etiológiától függően változik, de ez a forrás átfogó áttekintést nyújt a lehetséges beavatkozásokról és megelőzési stratégiákról.
Légzési ráta
A légzési ráta a beteg egy perc alatt végzett légzéseinek száma. Az RR egyedülálló abban a tekintetben, hogy a beteg önkéntesen szabályozhatja a légzésszámát, ami árnyalja ennek a vitális jelnek a mérését. A normál RR tartomány 12-20 légzés/perc. Ha az RR emelkedett (tachypnoe) vagy csökkent (bradypnoe), az a beteg állapotának korai jelzője lehet, de számos tényező befolyásolhatja. A légzéshajtást modulálja a neurális központi vezérlőrendszer, amely meghatározza a tempót, az érzékszervi bemeneti rendszerek, amelyek modulálják a tempót, és az izomhatásrendszer, amely a légzéshajtást a lélegeztetés mechanikai folyamatává alakítja. E három komponens bármelyikét érintő folyamatok befolyásolhatják az RR-t.
A tachypnoe differenciáldiagnózisa meglehetősen széles körű lehet, de ez a forrás mélyebb megközelítést nyújt a tachypnoe vizsgálatához és kezeléséhez az emDocs segítségével.
Az egészet összerakva
Amikor egy beteg életjelei kerülnek a kezébe, megterhelő lehet az összes jelet egyszerre értelmezni. Ráadásul ezek az értékek változhatnak a beteg sürgősségi osztályon töltött ideje alatt, ahogy az állapota változik. Az ortosztatikus vitális értékek mérésének koncepciója kiváló példa a vitális jelek sorozatos és egymással együtt történő értelmezésének alkalmazására a hipovolémiás állapot értékelésére. Az egyes életjelek mögött meghúzódó alapok és mechanizmusok, valamint a mérésük és értelmezésük során felmerülő gyakori buktatók megértése megkönnyítheti ezt a folyamatot.
A korai figyelmeztető pontszámokat, köztük a Módosított korai figyelmeztető pontszámot (MEWS) és a Nemzeti korai figyelmeztető pontszámot (NEWS) azért fejlesztették ki, hogy segítsenek felmérni a beteg életjelek alapján a káros kimenetel kockázatát. Ezek a pontozási eszközök meghatározzák az életjelek monitorozásának ajánlott gyakoriságát és a beteg ellátási szintjét. Bár a korai figyelmeztető pontszámok nem helyettesítik a beteg életjeleinek módszeres értelmezését, ezek bizonyítékokon alapuló eszközök, amelyeket számos elektronikus orvosi nyilvántartásba beépítettek, hogy figyelembe vegyék az értékek nyomon követésével járó kognitív terhelést, amikor több betegről gondoskodnak.7,8
Végső gondolatok
A vitális jelek értékes információforrást jelentenek a beteg állapotáról már a sürgősségi osztályon való találkozás korai szakaszában. Fontos, hogy széles hálót vessünk ki, amikor azt vizsgáljuk, hogy miért lehetnek kórosak a beteg életjelei, és hogy különböző rendszereket vegyünk figyelembe. A gyógyszerek számos életjelet befolyásolhatnak azáltal, hogy rendellenességet okoznak vagy elfednek. A beteg életjeleinek újraértékelése hasznos indikátora lehet a terápiára adott válasznak (pl. lázcsillapítás lázcsillapítókkal, vagy normotenzív vérnyomás folyadékpótlással). Ha a beteg életjelzéseiben eltérések mutatkoznak, elengedhetetlen, hogy ezeket az eltéréseket az osztályról való távozás előtt vagy megszüntessék, vagy megmagyarázzák és elszámoljanak velük. Végső soron a vitális jelek könnyen hozzáférhető kezdeti támpontok, amelyek segítenek a vizsgálatok irányításában és a beteg állapotának értékelésében a látogatás során, amelyet a megfelelő készségekkel kihasználhat.
Takeaways:
- Mindig számoljon el vagy korrigálja a kóros életjeleket, és dokumentálja ezt a folyamatot
- Ha kóros életjelet mérnek, ismételje meg a mérést, és győződjön meg arról, hogy a betegnek megfelelő felszereléssel helyesen mérte
- A beteg gyógyszerlistája, valamint a közelmúltban alkalmazott, vény nélkül kapható gyógyszerek kórtörténete segíthet bizonyos kóros vitális értékek elszámolásában vagy rejtett rendellenességek leleplezésében
- A kóros vitális értékek okainak vizsgálatakor tartsa fenn a több rendszert érintő széles körű differenciáldiagnózist
Ez a bejegyzés Megan Chu szerkesztésében és feltöltésében jelent meg.
-
Clifford K, Dy-Boarman E, Haase K, Maxvill K, Pass S, Alvarez C. Challenges with Diagnosing and Managing Sepsis in Older Adults. Expert Rev Anti Infect Ther. 2016;14(2):231-241. doi:10.1586/14787210.2016.1135052
-
Duong H, Patel G. statpearls. Megjelent online 2020. március 18. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK545239/
-
Biem J, Koehncke N, Classen D, Dosman J. Out of the cold: management of hypothermia and frostbite. CMAJ. 2003;168(3):305-311. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12566336
-
Gopinathannair R, Olshansky B. A tachycardia kezelése. F1000Prime Rep. 2015;7:60. doi:10.12703/P7-60
-
Gopinathannannair R, Olshansky B. A tachycardia kezelése. F1000Prime Rep. 2015. május 12-én jelent meg online. doi:10.12703/p7-60
-
Mirza S, Clay RD, Koslow MA, Scanlon PD. COPD irányelvek: A Review of the 2018 GOLD Report. Mayo Clinic Proceedings. Online megjelent 2018. október:1488-1502. doi:10.1016/j.mayocp.2018.05.026
-
Subbe CP. Módosított korai figyelmeztető pontszám validálása orvosi felvételeknél. QJM. Online kiadás 2001. október 1.:521-526. doi:10.1093/qjmed/94.10.521
-
Smith GB, Prytherch DR, Meredith P, Schmidt PE, Featherstone PI. A National Early Warning Score (NEWS) képessége a korai szívmegállás, a váratlan intenzív osztályos felvétel és a halál kockázatának kitett betegek megkülönböztetésére. Resuscitation. Published online April 2013:465-470. doi:10.1016/j.resuscitation.2012.12.016
Áttekintés a személyzettel
Ez egy igazán átfogó poszt, amely rávilágít a vitális jelek értelmezésének fortélyaira. Az egyetlen kiterjesztésem ehhez a darabhoz az, hogy feltétlenül be kell illeszteni három általános, hazavihető pontot is:
Óvakodjon a megmagyarázhatatlan életjel-eltérésektől a beteg elbocsátásakor. A megmagyarázhatatlan tachycardia szuper problémás lehet. Ez ismételt látogatásokhoz vezethet, vagy előre jelezheti a későbbi felvételeket vagy rosszabb kimeneteleket.
Az életjelek csak számok – ne feledje, hogy a beteget kezelje, ne csak a számokat! Bármennyire is léteznek “normális életjelek” a populáció szintjén, és az irányelvek bizonyos célértékeket javasolnak, a túl agresszív beállítások néha többet árthatnak, mint használnak. Például, ha egy tünetmentes idős betegnek, akinek szokásosan magasabb a vérnyomása, NE próbáljon sürgősen beavatkozni, hogy a vérnyomása 120/80-ra csökkenjen. Ez az agy hipoperfúziójához vezethet, és több kárt okozhat, mint hasznot. Ismerje a páciense korábbi tendenciáit, és értse meg fiziológiai elvezetéseit. Kivételt képeznek ezek alól a szabályok alól az akut hipertóniás krízisek és/vagy az intrakraniális vérzés – de a legtöbb orvostanhallgató számára ez egyelőre jóval az Ön fizetési osztálya felett van!
Az életfunkciókkal és más klinikai tényezőkkel való korreláció révén alakítsa ki Gestaltját. Fiatal klinikusként az Ön feladata az, hogy mérlegelje, hogyan használhatja a vitális jeleket vagy az olyan klinikai döntéshozatali eszközöket, mint a MEWS, a klinikai gestalt fejlesztésének megalapozására. A tapasztalt klinikusoknál ezek a számok csak egy tényezőt jelentenek a számos tényező közül, amelyek segíthetik őket a diagnózis felállításában. Ha a sürgősségi orvoslásban szeretne karriert befutni, a “megérzés” (vagy Gestalt) kifejlesztése arról, hogy egy beteg betegnek tűnik-e vagy sem, olyan készség lehet, amelyet idővel fejleszthet – és amelyet részben más tapasztalt klinikusok (pl. tapasztalt sürgősségi ápolók, RT-k, PA-k, NPS-ek és orvosok) irányíthatnak, valamint olyan mérőszámok, mint az életjelek, tájékoztatják. Egy nap, kellő kitettséggel és tapasztalattal az Ön rendszere 1 diagnosztikai érvelése beindul, és lehetővé teszi, hogy Ön is “szemügyre vegye” a betegeket.
- Bio
- Legújabb hozzászólások
Jana Balakumaran
Late posts by Jana Balakumaran (see all)
- Interpreting Critical Vital Signs – July 28, 2020
- A fájdalomkezelés megközelítése a sürgősségi betegellátásban – 2020. április 21.