Leukémia cutis (Leukémiaspecifikus bőrelváltozások, myeloszarkóma, granulocitaszarkóma, monoblasztosarkóma, kloróma, primer extramedulláris leukémia, aleukémiás leukémia cutis)

Bizonyos a diagnózisban?
1. ábra.
Jellegzetes leletek a fizikális vizsgálaton
A diagnosztikai vizsgálatok várható eredményei
2. ábra.
Kiknél áll fenn a betegség kialakulásának kockázata?
Mi a betegség oka?
Szisztémás következmények és szövődmények
Kezelési lehetőségek
1. táblázat.
A betegség optimális terápiás megközelítése
Betegkezelés
A betegkezelésben figyelembe veendő szokatlan klinikai forgatókönyvek
Mi a bizonyíték?

Bizonyos a diagnózisban?

A leukemia cutis (LC) kifejezés az extramedulláris leukémiás sejtek infiltrációja által okozott bőrelváltozásokat írja le. A leukémia lehet myeloid vagy lymphoid és akut vagy krónikus. Az akut leukémiák a fejlődés korai szakaszában lévő leukociták rosszindulatú átalakulásából erednek, míg a krónikus leukémiák differenciáltabb rosszindulatú leukocitákból keletkeznek. A legtöbb LC-ben szenvedő páciensnek egyidejűleg leukémiája is van; ritkán a bőr manifesztációja megelőzi a leukémia kialakulását.

A kloróma a krónikus vagy akut myelogén leukémia által érintett egyetlen vagy több bőrterület leírására használt kifejezés (1. ábra). A kifejezést a bőrnek a granulociták által termelt myeloperoxidázoktól származó zöldes árnyalata miatt találták ki. A granulocitaszarkóma, myeloszarkóma és a többi fenti szinonima egyaránt leírja a sejtek lágyrészekben való elhelyezkedését (szarkóma) és a sejtek differenciálódását (fehérvérsejtek).

Jellegzetes leletek a fizikális vizsgálaton

A bőr a leukémiás érintettség leggyakoribb helye a vérkeringésen és a csontvelőn kívül. A bőr az extramedulláris (csontvelőn kívüli leukémiás lerakódások) leukémiában szenvedők 22-41%-ában érintett. A tipikus bőrelváltozások erythemás, violaceus vagy vérzéses papulák és/vagy csomók. Az érintettség leggyakoribb helye a végtagok, ezt követi a törzs és a fej. Ritka lelet az eritroderma, valamint a kéz és a köröm érintettsége. Lymphadenopathia és hepatosplenomegalia is előfordulhat, különösen akut myelogén leukémiában (AML) szenvedő betegeknél.

A diagnosztikai vizsgálatok várható eredményei

A biopszia leletei a leukémia típusától függően változnak. A legtöbb infiltrátum csomós lesz, perivascularis és periadnexalis infiltrátumokkal. A rosszul differenciált sejtek száma kevés vagy számos lehet (2. ábra, hematoxilin és eozin festés). A sejtek eredete (myeloid, lymphoid vagy egyéb) és a leukémia típusa a szövettani megjelenés és az immunfenotípusos vizsgálatok alapján határozható meg. Az AML-eredetű leukémiás cutisban pozitívnak bizonyuló segédfestékek közé tartozik az antimyeloperoxidáz (MPO), a lizozim, a CD43 és a CD45; a CD7-et ezek a sejtek változóan expresszálják. Az AML M4 és M5 altípusaiban a CD4, CD56 és CD68 is kimutatható.

Leukémia cutis. Atipikus leukociták az egész dermiszben. H&E festés. (Bryan E Anderson, MD jóvoltából)

A LC-ben szenvedő, de kísérő leukémia nélküli betegeknél előfordulhat, hogy a biopsziát tévesen limfómának értelmezik. Az aleukémiás LC-ben szenvedő betegek akár 47%-ánál is előfordult, hogy tévesen bőrlimphomaként diagnosztizálták.

A laboratóriumi vizsgálatot teljes vérkép (CBC) és differenciáldiagnózis vizsgálatával kell kezdeni. Az alapul szolgáló leukémiás betegeknél gyakran előfordul vérszegénység, trombocitopénia és leukocitózis. Kis százalékuknál (2-10%) a CBC normális lesz. Ezeknél a betegeknél is csontvelőbiopsziát kell végezni a rosszindulatú leukociták alacsony szintjének megállapítása érdekében. Néhány LC-s betegnél a csontvelő érintettsége a leukémia diagnosztizálásához szükséges küszöbérték alatt lehet; azonban még a blastok alacsonyabb százalékos aránya is agresszív kezelést igényel.

Kiknél áll fenn a betegség kialakulásának kockázata?

Az LC az AML-ben szenvedők 10-15%-ánál fordul elő. Az LC-ben szenvedők mintegy 70%-ának myelomonocytás (M4) vagy monoblasztos (M5) AML-je van. A 8-as kromoszóma rendellenességeit gyakrabban észlelték az LC-ben szenvedő betegeknél, mint az LC nélkülieknél. Ennek jelentősége nem ismert. Az LC kevésbé gyakori a limfoid leukémiáknál (4-20%-os előfordulási gyakoriság). Ritkán számoltak be LC-ről myelodysplasticus szindrómában és myelomában szenvedő betegeknél.

A leukemia cutis aránya hasonló a férfiak és a nők között. A csecsemőknél magasabb az LC aránya, mint a felnőtteknél; a veleszületett leukémiában szenvedő csecsemők 25-30%-ánál alakul ki LC.

Mi a betegség oka?

A leukemia cutis oka ismeretlen. A rosszindulatú leukociták extramedulláris szövetekhez (pl. a bőrhöz) való affinitását magyarázó elméletek között szerepel a leukociták helyi átalakulása rosszindulatú sejtekké vagy a rosszindulatú sejtek egy részhalmaza által kifejlesztett szöveti hazatérési mechanizmus.

Szisztémás következmények és szövődmények

A bőr leukémiás érintettsége arra utalhat, hogy a bőr a rosszindulatú sejtek menedékhelye. A leukémia hagyományos terápiája a csontvelő és a nyirokcsomók normalizálódását eredményezheti, de a bőrben perzisztáló vagy gyorsan kiújuló betegséggel járhat. A leukémia relapszusa gyakoribb a leukémia cutisban szenvedő betegeknél. Az LC-ben szenvedő betegek teljes túlélése rövidebb lehet, mint az LC nélküli betegeké (6% vs. 30%).

A LC-ben szenvedő betegeknél nagyobb valószínűséggel fordul elő más extramedulláris helyek érintettsége. A központi idegrendszer (CNS) különösen veszélyeztetett, és a CNS egyidejű érintettségének aránya magasabb, mint az LC nélkülieknél. Lumbálpunkciót és profilaktikus intratekális metotrexátot kell fontolóra venni.

Kezelési lehetőségek

I. táblázat. Terápiás létra a Leukemia cutis kezelésében

1. táblázat.

gyógyszeres terápiák	sebészeti terápiák	fizikai módszerek
több hatóanyagú kemoterápia			Adjuktív cutan sugárkezelés
Autogén vagy allogén. transzplantáció		Adjuktív teljes bőr elektronnyalábterápia

A betegség optimális terápiás megközelítése

Majdnem minden kezeletlen betegnél az LC diagnózisától számított 1 éven belül (medián = 7 hónap) nyílt leukémia alakul ki; ezért a szisztémás kemoterápia helyett a lokalizált terápia, például a műtét és a sugárkezelés nem javasolt. A kemoterápiát kiegészítő sugárkezelés vagy elektronsugár alkalmazása mellett a hematológus-onkológussal együttműködve kell megfontolni. Az LC kezelési lehetőségeit az I. táblázat foglalja össze. A sugárkezelést vagy a teljes elektronsugárzást a standard kemoterápiás kezelés mellett kell megfontolni, hogy kifejezetten a betegségnek ezt a bőrben lévő részét kezeljék.

Betegkezelés

A végleges terápiát követően a betegeket szorosan figyelemmel kell kísérni a leukémia bármely helyen történő kiújulása szempontjából. E betegek megfigyelésének optimális módszere nincs jól meghatározva. Az ésszerű megközelítés az, hogy 3-4 havonta differenciáldiagnosztikával ellátott CBC-t kell ellenőrizni, és csontvelőbiopsziát kell végezni, ha jelentős eltérések alakulnak ki. A leukémia cutis relapszusa gyakran a csontvelő közelgő relapszusának jele. A csontvelőben történő visszaesésig eltelt medián idő a bőrrelapszust követően 7 hónap.

A betegkezelésben figyelembe veendő szokatlan klinikai forgatókönyvek

A leukémiás LC-ben szenvedő pácienseknél a csontvelőben és a perifériás vérben az LC diagnózisát megelőzően és legfeljebb 1 hónappal azt követően nincs leukémiára utaló bizonyíték. Óvatosságra int, mivel a betegek csaknem mindegyikénél 1 éven belül leukémia alakul ki. Azoknál a betegeknél, akiknél a csontvelő-biopszia nem bizonyítja egyértelműen a leukémia jelenlétét, előfordulhat, hogy a blastok alacsony százalékos aránya vagy a lymphadenopathia támogatja a standard kemoterápiás kezeléssel történő agresszív terápiát.

Az LC lokalizálódhat korábbi sérülések helyeire, például katéter behelyezési helyekre, hegekre, kisebb traumák helyeire vagy striae distensae-re. Az elmélet szerint a rosszindulatú sejtek a megváltozott erek, idegek vagy helyi immmunity miatt jobban be tudnak hatolni a korábban sérült szövetekbe.

A leukémiás betegek, akiket tévesen lymphomának diagnosztizáltak, és ezért antraciklin alapú kemoterápiás kezelésben részesültek, valószínűleg extramedulláris vagy medulláris leukémiával fognak kiújulni. Ezekben az esetekben meg kell ismételni a kemoterápiát. A transzplantációt erősen fontolóra kell venni.

Mi a bizonyíték?

Byrd, JC, Edenfield, WJ, Shields, DJ, Dawson, NA. ” Extramedulláris myeloidsejtes tumorok akut nem limfocitikus leukémiában: klinikai áttekintés”. J Clin Oncol . vol. 13. 1995. pp. 1800-16. (A leukemia cutis régebbi, de átfogó áttekintése.)

Chang, H, Shih, LY, Kuo, TT. “Primer aleukémiás myeloid leukémia cutis, melyet sikeresen kezeltek kombinált kemoterápiával: beszámoló egy esetről és az irodalom áttekintése”. Ann Hematol. vol. 82. 2003. pp. 435-9. (Ez a beszámoló egy aleukémiás LC esetet ír le és áttekint 31 korábbi esetet az irodalomból tömör táblázatos formában. A szerzők megállapították, hogy a 31 beteg közül csak 5 betegnél nem alakult ki leukémia a csontvelőben.)

Cho-Vega, JH, Mediros, LJ, Pietro, VG, Vega, F. ” Leukemia cutis”. Anat Pathol . vol. 129. 2008. pp. 130-42. (Ez egy kiváló friss áttekintés a klinikai manifesztációkról, az epidemiológiáról és a szövettanról. Tárgyalja és összehasonlítja a LC több típusának szövettanát és immunfenotípusát. Számos klinikai és szövettani fényképet tartalmaz.)

Lee, JI, Park, HJ, Oh, ST, Lee, JY, Co, BK. ” A leukemia cutis esete egy korábbi katéter behelyezés helyén”. Ann Dermatol. vol. 21. 2009. pp. 193-6. (Ez egy rövid és szemléltető eset az “izotópos” választ mutató leukemia cutisról, amelyet több hasonló jelentés is alátámaszt a korábbi traumák vagy gyulladások (pl. herpes simplex fertőzés, oltási helyek, Lyme-kór és mások) helyén kialakuló LC-ről.

Reinhardt, D, Pekrun, A, Lakomek, M, Zimmerman, M, Ritter, J, Creutzig, U. “Primary myelosarcomas are associated with a high rate of relapse: report on 34 children from the acute myeloid leukaemia-Berlin-Frankfurt-Münster studies”. Br J Haematol . vol. 110. 2000. pp. 863-6. (Ez egy esetsorozat 34 LC-ben és AML-ben szenvedő németországi gyermekről. A gyermekek közül tizennégynek szubleukémiás mennyiségű csontvelőblastja volt. A beszámoló összefoglalja a betegek adatait, a laboratóriumi leleteket, a kezelést és az eredményeket.)

Zweegman, S, Vermeer, MH, Bekkink, MW, van der Valk, P, Nanayakkara, P, Ossenkoppele, GJ. “Leukaemia cutis: klinikai jellemzők és kezelési stratégiák”. Haematologica. vol. 87. 2002. pp. ECR13(Ez egy rövid esetismertetés táblázatokkal, amelyek összehasonlítják a betegek és a betegség jellemzőit a LC-vel és a nem LC-vel rendelkezők esetében. Kitér a csökkent teljes túlélés kockázatára és az adjuváns sugárkezelés vagy elektronsugár szerepére is.)

A Decision Support in Medicine LLC által nyújtott tartalomban egyetlen szponzor vagy hirdető sem vett részt, hagyta jóvá vagy fizetett érte. A licencelt tartalom a DSM tulajdona és szerzői joga alá tartozik.