Discussion
Three-level and 4-level ACDFs are less common procedures, even in high volume spine centers. Egy tercier ellátást nyújtó intézményben ACDF-en átesett 888 beteg vizsgálatában a betegek 81%-a 1- vagy 2-szintű ACDF-en, 137 beteg (15,4%) 3-szintű ACDF-en és mindössze 29 beteg (3,3%) 4-szintű ACDF-en esett át.4 A mai napig azonban a 3 vagy 4-szintű ACDF-et követő megbetegedési arány és a pszeudarthrosis kockázata ellentmondásos maradt.2,15
Bolesta és munkatársai prospektív vizsgálatában, amelyben 15 betegnél végeztek 3 vagy 4 szintű ACDF-et unikortikális elülső lemezzel (Cervical Spine Locking Plate, Synthes) és csípőcsontgerinc autografttal, a legalább 1 szinten 53%-os volt a nemtörés aránya.2 Ebben a sorozatban minden beteg nemdohányzó vagy volt dohányos volt. A 8 pszeudarthrosisos beteg közül 3 pszeudarthrosisos betegnél volt szükség revíziós műtétre, és a tanulmány szerzői arra a következtetésre jutottak, hogy “már nem ajánlják ezt a konkrét konstrukciót, és jelenleg vizsgálják az elülső és hátsó arthrodézisek egyidejű alkalmazását ebben a kihívást jelentő betegcsoportban”.2 Ezekkel az eredményekkel ellentétben Jack és munkatársai egy nemrégiben végzett, 48, 4 szintű ACDF-en átesett beteget vizsgáló tanulmányában a fúziós arány több mint 80%-os volt, és egyetlen betegnél sem volt szükség pszeudarthrosis miatti reoperációra.12 A mi vizsgálatunkban a fúziós arány 91,8% volt, hasonlóan a Jack és munkatársai által talált arányhoz. Mindazonáltal ez a fúziós arány alacsonyabb, mint az egyszintű ACDF esetében, amely 96% és 100% között mozog.11,13,26
A jelen vizsgálatban a 3 szintes csoportban magasabb volt a reoperációt igénylő ASD kockázata (15,6%), mint a 4 szintes csoportban (3,9%), de ez statisztikailag nem volt szignifikáns (p = 0,123). Bár az ASD a nyaki fúzió jól ismert következménye, a vélemények megoszlanak az etiológiát illetően: a betegség természetes progressziója vagy a gerinc posztoperatív biomechanikai változásai.3,21,28,30 Ezenkívül ellentmondásosak az adatok arra vonatkozóan, hogy az ASD aránya magasabb-e az egy- vagy többszintű fúzió esetén. Egy biomechanikai vizsgálatban Prasarn és munkatársai azt találták, hogy a szomszédos szegmensek mozgása a fúzió feletti és alatti szinteken szignifikánsan nagyobb volt a kétszintű fúzió után, mint az egyszintű fúzió után.21 Egy klinikai vizsgálatban azonban Bydon és munkatársai kimutatták, hogy az újraoperációt igénylő ASD aránya nem különbözött jelentősen az egy-, két- vagy ≥ háromszintű ACDF-en átesett betegeknél (p = 0,910).4
A csoportok között szignifikánsan eltérő volt a komplikációs arány. A 4-szintes csoportban 10 betegnél (38,5%) fordult elő legalább 1 perioperatív szövődmény, míg a 3-szintes csoportban 10 betegnél (14,1%) (p = 0,009). A komplikációk fő különbségei közé tartozott az artéria vertebralis sérülés és a posztoperatív dysphagia aránya. Az artéria vertebralis sérülése a nyaki gerincműtétek 0,3-8%-ában fordul elő,25 és a jelen vizsgálatban a 4 szintű ACDF-kohorszban 2 betegnél fordult elő. Bár ritka, a lehetséges következmények közé tartozik a trombózis, embólia, agyi iszkémia, késői vérzés, halál és egyéb.20 A kockázati tényezők közé tartoznak a technikai hibák és a fel nem ismert vertebralis artériaanomáliák.7 Jelen tanulmányban 1 esetben volt szó aberráns medialis vertebralis artéria, a második esetben pedig az arteria vertebralis dissectiót ismerték fel posztoperatívan.
A 4 szintes csoportban a dysphagia is gyakoribb volt, mint a 3 szintes csoportban (30,8% vs. 12,7%, p = 0,038). Bár az esetek 82,4%-ában spontán megszűnt, 2 betegnél (11,8%) ideiglenes perkután endoszkópos gasztrosztómiás szonda behelyezésére volt szükség, 1 betegnél (5,6%) pedig tartós diszfágia alakult ki. A diszfágia az elülső nyaki gerincműtétek után az egyik leggyakoribb lelet, és előfordulási gyakorisága igen változó (1%-79%).1 A kockázati tényezők közé tartozik a megműtött szintek nagyobb száma8,14,23,24 (ami magyarázhatja a megnövekedett kockázatot a 4 és 3 szintű ACDF esetében), a női nem,8,24 a megnövekedett műtéti idő,9,14 a C-4 feletti műtétek,5 és mások.1 Bár az esetek többsége enyhe és átmeneti, a diszfágia az esetek 5-7%-ában 6-24 hónappal a műtét után is fennállhat.1 A kezelés magában foglalja a viselkedésbeli változtatásokat (testtartás, szenzoros bevitel javítása, diéta módosítása és nyelési manőverek); ideiglenes tápszondára lehet szükség, ha az aspirációs kockázat magas és/vagy a táplálkozási szükségletek nem teljesülnek.1,7 A tünetmegoldáson alapuló funkcionális eredmények jelentősen különböztek a különböző kohorszok között, a 4 szintes csoportban a betegek szignifikánsan nagyobb aránya panaszkodott axiális nyaki fájdalomra (53,8% vs. 31%; p = 0,039). Ezenkívül a 3-szintű csoportban a betegek 30%-a, míg a 4-szintű csoportban 40%-a számolt be narkotikumok használatáról a nyaki fájdalom kezelésére. Ez arra utal, hogy bár a 3- és 4-szintű ACDF enyhíti a myeloradiculopathia legtöbb tünetét (a Nurick-pontszámok csökkenése alapján), a nyaki fájdalom enyhítésében nem biztos, hogy sikeres. Bár a 4-szintű csoportban magasabb volt a nyaki fájdalommal küzdő betegek aránya, az átlagos fájdalom-pontszámok nem különböztek a csoportok között, ami a 4-szintű csoport által elfogyasztott narkotikumok szignifikánsan magasabb dózisának tulajdonítható.
A 3-szintű csoportban a betegek szignifikánsan magasabb aránya tapasztalt kiváló/jó eredményt az Odom-kritériumok alapján a 4-szintű csoporthoz képest. Összességében 45 betegnél (46,4%) javultak a műtét előtti tünetek, 23 betegnél (23,7%) a tünetek minimálisan fennmaradtak, 15 betegnél (15,5%) néhány műtét előtti tünet enyhült/könnyen javult, és 14 betegnél (14,4%) a tünetek változatlanok maradtak vagy rosszabbodtak. A nyaki fájdalom volt az a tünet, amely a betegek többségénél fennmaradt vagy enyhén javult. Hét betegnél rosszabb axiális nyaki fájdalom alakult ki az ACDF után, ami arra utal, hogy a többszintű műszerek biomechanikai változásai lehetnek a posztoperatív nyaki fájdalom egyik oka. Az azonban, hogy ez-e a végső mechanizmusa az új posztoperatív axiális nyaki fájdalom kialakulásának, vagy pedig a betegség progressziójának köszönhető, nem világos, és további vizsgálatot igényel.
A négyszintes ACDF-en átesett betegeknél a háromszintes ACDF-hez képest megfigyelt rosszabb eredményeknek több lehetséges magyarázata is lehet. Míg a posztoperatív nyaki fájdalom magasabb aránya a hosszabb konstrukcióknak és a másodlagos biomechanikai változásoknak tulajdonítható, az is lehetséges, hogy ez a rosszabb kiindulási degenerációnak és nem feltétlenül magának az eljárásnak volt köszönhető. Másrészt a C3-4 szint bevonása a betegek 92,3%-ánál a négyszintű csoportban, míg a háromszintű csoportban csak 18,3%-nál, külön figyelmet érdemel. Például, bár egyes tanulmányokban nem találtak különbséget az egyes műszerrel ellátott szintek és a diszfágia kockázata között,22 mások szerint a magasabb szintek bevonása növeli ennek az eredménynek a kockázatát.10 Jelen tanulmányban azt találtuk, hogy a szövődmények (beleértve a diszfágiát) és a posztoperatív nyaki fájdalom aránya jelentősen magasabb volt azoknál a betegeknél, akiknél a C3-4-es szinten végeztek műszeres beavatkozást, mint azoknál, akiknél nem, ami arra utal, hogy a C3-4-es szint bevonása jelentősen hozzájárulhat a rosszabb eredményekhez. Végső soron a 4 és 3 szintes ACDF-kezelésen átesett betegek eredményei közötti különbségek (a szövődmények és a posztoperatív nyaki fájdalom magasabb aránya) valószínűleg több tényezőre vezethetők vissza – a kiterjedtebb kiindulási degeneráció, a 4 nyaki gerincszegmens fúziójának másodlagos biomechanikai változásai és a magasabb szintek, például a C3-4 bevonása kombinációja.
Korlátozások
A vizsgálatnak számos korlátja van. Tekintettel a vizsgálat retrospektív jellegére, a betegek által jelentett eredményeket, mint például a Neck Disability Index, nem lehetett értékelni, és az olyan specifikus szövődményeket, mint a dysphagia, a kezelőorvos klinikai értékelése alapján értékelték, nem pedig más, objektívebb mérések, például nyelési értékelések és/vagy közvetlen laryngoszkópia alapján. Emellett fennáll az információs torzítás kockázata is, mint minden retrospektív, kórlapok/jegyzetek áttekintésén alapuló vizsgálat esetében. Tekintettel arra, hogy a pszeudarthrosist radiográfiai eszközökkel (CT és/vagy röntgenfelvétel) értékelték a szokásos nyomonkövetési vizitek vagy a tüneteket mutató betegek esetében, lehetséges, hogy a tünetmentes pszeudarthrosissal rendelkező betegek bizonyos százalékát kihagyták. A globális szagittális egyensúly és más radiográfiai mérések nem minden betegnél álltak rendelkezésre a felülvizsgálathoz, és ezek hozzájárulhattak az általános eredményekhez és a revíziós arányokhoz. Az ilyen típusú klinikai kérdésekben a prospektív vizsgálatok a legkívánatosabbak, és a jövőbeni kutatások az ACDF (beleértve a többszintű műszerezést is) hosszú távú eredményeit, mint például a reoperációs arányokat, a betegek által jelentett eredményeket és a szövődményeket, többek között, szorgalmazzák. Mindazonáltal ez a tanulmány az egyik legnagyobb sorozat a 3- és 4-szintű ACDF-ről, és az egyik leghosszabb rendelkezésre álló követési időt biztosítja.