Háttér
A sebészek egyre gyakrabban választják az acelluláris dermiszt a szövettágító vagy implantátum alapú elsődleges emlőrekonstrukció segítésére. 2018-ban az Egyesült Államokban végzett 101 657 emlőrekonstrukció közül 69 921 esetben (69%) használtak szövetterjesztőt és implantátumot, 61 713 esetben (61%) pedig acelluláris dermális mátrixot (ADM). Több szerző is kedvező eredményekről számolt be az acelluláris dermát alkalmazó eljárásokkal kapcsolatban, és a gyors korai expanzió jobb kozmetikai eredményeket eredményezett.
Az ADM-et 1994-es bevezetése óta használják lágyrészpótlásként. Az ADM-ek olyan lágyszöveti mátrixgraftok, amelyeket egy olyan eljárással hoznak létre, amely decellularizációt eredményez, de az extracelluláris mátrixot érintetlenül hagyja. Ez a mátrix olyan állványzatot biztosít, amelyen és amelyen belül a páciens saját sejtjei újra benépesíthetik és revaszkularizálhatják a beültetett szövetet. Hasznosságát különböző rekonstrukciós technikákban bizonyították, különösen az égési sérülések, a hasfal és az emlő rekonstrukciójában.
Jelenleg több ADM áll a rekonstrukciós sebészek rendelkezésére, köztük az emberi eredetű, teljesen hidratált FlexHD® (Ethicon, Somerville, NJ) és a BellaDerm® (MTF Biologics, Edison, NJ); az emberi eredetű, fagyasztva szárított AlloDerm® (LifeCell, Branchburg, NJ; hidratálva is kapható), AlloMax™ (Bard, Warwick, RI) és DermaMatrix™ (Synthes, West Chester, PA); valamint a porcintartalmú Permacol™ (Covidien, Boulder, CO) és Strattice® (LifeCell).
Az ADM bevezetése alternatív eszközöket biztosított a sebészeknek arra, hogy elegendő vaszkularizált lágyszövetet kapjanak az implantátum fedésére, ezáltal enyhítve néhány komplikációt. Breuing 2005-ben számolt be először az emberi acelluláris dermisz alkalmazásáról az implantátumalapú mellrekonstrukcióban. Nem sokkal később Bindingnavele számolt be az acelluláris dermisszal segített, szövetterjesztő alapú rekonstrukcióról.
A következő években több szerző, köztük Salzberg és Spear is beszámolt eredményekről, megnövekedett kitöltési volumenre és jobb esztétikai eredményekre hivatkozva. Preminger 2008-ban számolt be az első összehasonlító tanulmányról, amely az ADM és a nem ADM kohorszok közötti intraoperatív kitöltési térfogati különbségeket elemezte. Ez adta az impulzust számos más összehasonlító tanulmányhoz, például az ADM technika és a szubmuszkuláris fedés összehasonlításához Sbitany és munkatársai által
2009-ben Nahabedian az acelluláris dermiszt a posztoperatív besugárzással összefüggésben vizsgálta. Ez a tanulmány foglalkozott azzal az egyre szélesebb körben elterjedt vélekedéssel, hogy az acelluláris dermis befolyásolja a posztoperatív sugárkezelésben részesülő betegek szövődményeinek arányát, és más szerzőket, például Rawlani et al-t arra késztetett, hogy tovább vizsgálják ezeket a hatásokat. Nagyobb tanulmányok, mint például Chun és munkatársainak tanulmánya, regressziós elemzéseket tettek közzé több műtéti tényezőről és azok komplikációs rátára gyakorolt hatásáról.
Az acelluláris dermis alkalmazása az emlőrekonstrukcióban továbbra is aktívan vizsgálódik, és minden bizonnyal fejlődni fog, amint új adatok válnak elérhetővé.
Indikációk
Minden olyan nő, aki szövetterjesztő vagy implantátum alapú rekonstrukció jelöltje, potenciális jelöltje az acelluláris dermis alkalmazásának, és tájékoztatni kell a lehetőségről. Az expander-implantátumos rekonstrukció indikációit máshol már leírtuk. További információért lásd: Mellrekonstrukció, expander-implantátum.
Technikai megfontolások
Az ADM-asszisztált expander-implantátumos technika jelentős anatómiája a melldomb anatómiai határait, a kapcsolódó vérellátást és az idegellátást érinti. További információért lásd: A mell anatómiája.
A melldombot feljebb a második borda, lejjebb az emlő alatti redő, középen a szegycsont, oldalt pedig az elülső hónaljvonal határolja. Az emlő vérellátását bal oldalon az arteria mammaria interna (az arteria subclavia egyik ága), jobb oldalon pedig az arteria brachiocephalica biztosítja. A mellbimbó-areola komplex elsődleges innervációját a negyedik bordaközi ideg oldalsó ága biztosítja.
A pectoralis major a valódi bordák porcából ered, a kulcscsont elülső felületén kezdődik, és a szegycsont oldalsó felén halad lefelé körülbelül a hatodik vagy hetedik bordáig. A rostok oldalirányban egy lapos ínban végződnek, és a felkarcsont intertubercularis barázdájának oldalsó pereménél illeszkednek be. Ezt az izmot a plexus brachialisból eredő mediális és laterális mellizom idegek kétoldalt innerválják.
A serratus anterior medialisan a felső nyolcadik és kilencedik bordából ered, és a lapocka középső, bordaközeli peremén helyezkedik el. A hosszú mellkasi ideg innerválja, amely inferior irányban fut az izom felszíne mentén. Mivel ez az ideg erősen exponált, a rekonstrukciós eljárások során különös gondossággal kell eljárni, különösen akkor, ha a masztektómia során hónaljmetszést végeztek.
Az acelluláris dermisz alkalmazásának célja az expander-implantátumos rekonstrukciókban az emlő esztétikájának lényeges összetevőinek javítása vagy fenntartása, beleértve a mell alatti ráncot, a ptózist és a projekciót.
A mell alatti ránc az emlő alsó tájékozódási pontja. A masztektómia során gyakran megváltozik, és kulcsfontosságú összetevője a kontralaterális emlővel való szimmetria elérésének. A ptosis az alsó pólusban lévő lógó vagy átfedő bőrre utal, amely átnyúlik az inframammaris redőn. A mell ptosisát a gravitációnak a mellszövetre gyakorolt időbeli hatása okozza, és általában nehéz implantátumokkal reprodukálni.
Végül a projekció a mell teltségére utal, amelyet a mellkasi faltól a legelülső pontig, általában a mellbimbóig mért távolsággal mérnek. Kezdetben, szövettágítók alkalmazása esetén a projekció kisebb, mint az eredeti melldomb esetében. Az eredeti projekció a tágítással helyreállítható, különösen, ha a mellbimbó a masztektómia idején megkímélték.
A mátrix alsó határát a mellizom alatti redő újraalkotására használják. A felső határt az eltávolított pectoralis majorhoz rögzítik, hogy egy teljes subpectoralis, szubgraftos zsebet hozzanak létre az expander elhelyezéséhez. Az acelluláris bőrhurok számos potenciális előnnyel jár. A teljes implantátumfedés csökkenti az implantátum expozíciójának, extrúziójának, láthatóságának és tapinthatóságának kockázatát. A nagy mellizom rögzítése megakadályozza, hogy az implantátum vándoroljon és természetellenes mellkisebbedést vagy redőcsökkenést hozzon létre.
Az acelluláris dermis látszólagos ellenállása a kapszulakontraktúrával szemben szintén csökkenti az implantátum elmozdulásának esélyét. Végső soron az implantátum helyzetének jobb kontrollja lehetővé teszi a nagyobb alsó pólus kivetülését, a jobb inframammaris redődefiníciót és a természetesnek tűnő ptosis nagyobb lehetőségét.
Az általános vélekedés szerint továbbá az acelluláris dermisz a nagy mellizom-hártya zseb létrehozásával nagyobb intraoperatív szövetfeltöltő térfogatot tesz lehetővé, ami kevesebb posztoperatív tágulást és a tágulási folyamat későbbi felgyorsulását eredményezi. Ez a vélemény azonban nem teljesen egyöntetű.
Eredmények
Eredményekről számoltak be kismedencei, hasi és mellkasfal-rekonstrukciókban ; duralis helyreállításban ; kézsebészetben ; húgycsőrekonstrukcióban ; égési sebészetben ; és ínyátültetési eljárásokban . Kevés szerző érvelt az acelluláris dermisz alapú rekonstrukció általános biztonsága ellen. A legtöbb tanulmány jobb esztétikai eredményekről és elfogadható komplikációs arányról számolt be.
A szakirodalomban az ADM-alapú rekonstrukció és a hagyományos expanziós rekonstrukció összehasonlítása általában nem mutat statisztikailag releváns különbségeket az általános szövődményszámban. Az ADM-mel végzett rekonstrukciók általános komplikációs aránya 3,2% és 48,7% között mozog.
A Chun és munkatársai 269 ADM-asszisztált mellrekonstrukciót vizsgáló tanulmányukban az ADM esetében a következő komplikációs profilról számoltak be: 8,9%-os fertőzési arány, 23,4%-os nekrózis, 14,1%-os seroma és 2,2%-os hematóma arány. A vizsgálatot végzők azt is megállapították, hogy az ADM-mel támogatott mellrekonstrukciók a posztoperatív szeróma és a fertőzés magasabb arányával járnak, mint a teljes szubmuszkuláris mellrekonstrukciók.
A 153 mellrekonstrukciót vizsgáló Antony és munkatársai 23,6%-os általános szövődményi arányról számoltak be, a szeróma aránya 7,2%, a hematóma 2,0%, a cellulitis 3,9%, a lebenynekrózis 4,6% és a fertőzés 3,3% volt. Rawlani 121 mellrekonstrukciót vizsgáló tanulmányában 16,5%-os általános komplikációs arányról számolt be, 7,4%-os fertőzés, 1,7%-os szeróma és 6,6%-os lebenyelhalás arányával.
Smith és munkatársai irodalmi áttekintése szerint azoknál a betegeknél, akiknél szövetterjesztő/implantátumos emlőrekonstrukciót végeznek emberi ADM-mel, szignifikánsan nagyobb a lebenyelhalás (relatív kockázat = 2,39) és a fertőzés (RR = 1,5) kockázata, mint azoknál, akiknél szubmuszkuláris rekonstrukciót végeznek. A két csoport azonban nem mutatott szignifikáns különbséget a szeróma, a hematóma vagy az implantátum kiültetésének kockázata tekintetében.
Sajnos kevés tanulmány hasonlította össze és rétegezte a kimenetelbeli különbségeket az acelluláris dermisz típusa, a testtömegindex (BMI), a sugárterhelés vagy az intraoperatív expanderfeltöltés tekintetében. Becker és munkatársai 4%-os általános komplikációs arányról számoltak be. Losken 31 mellet vizsgáló tanulmányában csak 1 komplikációról számolt be, a natív bőr elhalásáról. A különböző ADM-ek feldolgozásának és sterilizálásának különbségei miatt fennáll a kollagén- és fehérjeszerkezet változásának lehetősége, ami végső soron befolyásolhatja a revascularizációt és a recellularizációt.
Paprottka és munkatársai tanulmánya megvizsgálta a humán, sertés vagy szarvasmarha ADM-ek alkalmazásával végzett mellrekonstrukció szövődményeit, és a legmagasabb komplikációs arányt a szarvasmarha fajtánál találta. A vizsgálatban, amelynek mediánja 3 év volt, 52 ADM mellrekonstrukciót vizsgáltak (41 beteg), a humán, sertés és szarvasmarha ADM komplikációs aránya 7%, 14%, illetve 31% volt.
Rawlani és munkatársai 30,7%-os általános komplikációs arányról számoltak be azoknál a nőknél, akik kiegészítő emlősugárzásban részesültek, szemben a nem besugárzott emlők 13,7%-os arányával. Azt is megjegyezték, hogy az előhidratált ADM eredményei és a szövődmények aránya általában hasonló volt a fagyasztva szárított ADM-hez.
A Winocour és munkatársai által végzett vizsgálat azt jelezte, hogy az azonnali szövetterjesztő emlőrekonstrukción átesett betegeknél a 30 napos műtéti helyfertőzések aránya magasabb, ha ADM-et használnak. A tanulmány arról számolt be, hogy az ilyen műtéteknél a műtéti helyfertőzések országos aránya 4,5%, ha ADM-et használnak, szemben a nem ADM-es esetek 3,2%-ával, és a vizsgálatot végzők megállapították, hogy saját intézményükben ezek az arányok 2,1%, illetve 1,6% voltak.
Breuing és munkatársai megjegyezték, hogy a szövődmények magasabb aránya ellenére úgy tűnt, hogy az ADM-mel támogatott szövetterjesztő rekonstrukciók jobban ellenállnak a sugárzás hatásainak, mint a standard szövetterjesztő rekonstrukciók – ez a jelenség több szerző által is megfigyelt, és jelenleg is vizsgálják az irodalomban.