Hogyan fordulnak elő ACL-szakadások – és miért lehet az (a gyanúnk szerint), hogy a térd ACL-jének síeléssel összefüggő szakadásai aránytalanul nagy számban fordulnak elő délután 2 után?
Az elülső keresztszalag (ACL) összeköti a combcsontot a sípcsonttal, és stabilizálja a térdízületet. Az ACL ellenáll a sípcsontnak a combcsonthoz viszonyított elülső elmozdulásának; ellenáll a rotációnak is.
A keresztszalagokat a sípcsonton való rögzítésük alapján nevezik el: az ACL a combcsont intercondylaris bevágásának hátsó oldalától indul és az elülső sípcsontlemezre illeszkedik. A PCL a combcsonti rovátkában lévő, délebbre fekvő helyről a proximaltibia hátsó oldalára fut. A “keresztszalag” kifejezés arra utal, hogy ezek a szalagok keresztezik egymást (lásd az 1., 2. és 3. ábrát). (A “crus” szó gyökere “keresztet” jelent. Az “excruciating” kifejezés a keresztre feszítés szenvedésére emlékeztető fájdalomra utal.)
Hogyan következik be az ACL-szakadás?
Az ACL szakadása akkor következik be, amikor a sípcsont az egyik irányba megy, a combcsont pedig a másikba, és a távolság az ACL combcsonton lévő eredete és a sípcsonton való elhelyezkedése között meghaladja a szalag hosszát. Valójában ez a “távolságot meghaladó” mechanizmus az, ahogyan az összes szalagszakadás bekövetkezik.
Valójában van néhány leegyszerűsítés a fentiekben. Egyrészt a mondat jobban hangzana: ” az ACL combcsonton lévő eredete és a sípcsonton lévő behelyezése közötti távolság meghaladja a szalag hosszát, miután az maximálisan deformálódott”. Vagyis a szalag egy kicsit megnyúlhat anélkül, hogy sérülne. (Ez az úgynevezett rugalmas deformáció). A szalag egy kicsit jobban nyúlhat, de belső károsodással (plasztikus deformáció). Ez megfelel a II. fokozatú sérülésnek: szakadás, amelynek a végei folytonosságban vannak. Végül a szalag teljesen elszakadhat, ami III. fokozatú ficamot eredményez.
A második egyszerűsítés, ami valójában elírás, az, hogy “a sípcsont az egyik irányba megy, a combcsont pedig a másikba” nem írja le teljesen, hogy merre mennek a csontok. Elsősorban a “sípcsont megy elölre és a combcsont megy hátra” írja le, hogy mi történik, de van egy rotációs összetevő is. Konkrétan, mivel az ACL a combcsont oldalsó ízületén ered, és a sípcsont középvonalához képest medialisan helyezkedik el, a sípcsont belső elfordulása a combcsonthoz képest szintén megnyújtja a szalagot, és hozzájárul a szakadásához.
Még pontosabban, egy adott mértékű elülső sípcsont szubluxáció elszakíthatja a szalagot, ha a sípcsontot belülről forgatják, míg ugyanilyen mértékű szubluxáció nem szakítja el, ha a sípcsontot kívülről forgatják. Ennek megfelelően az ACL pivot-shift tesztje (lásd: https://orthopaedia.com/page/Cruciate-Ligament-Disorders) során a sípcsontot belülről forgatjuk. Ez megfeszíti az ACL-t és növeli a teszt érzékenységét.
Az ACL síeléssel kapcsolatos szakadásai miért fordulnak elő aránytalanul nagy számban délután 2 óra után?
Rövid válasz: A (síeléssel töltött egész napos) fáradt izmok nem tüzelnek olyan gyorsan vagy nem húzódnak össze olyan erősen, mint egyébként tennék. A gyenge combizmok lehetővé tehetik a sípcsont szubluxálódását egy olyan erő hatására, amelynek a nap korábbi szakaszában teljesen ellenálltak volna.
Az ACL szakadása akkor következik be, amikor a sípcsont az egyik irányba megy, a combcsont pedig a másikba, és a távolság az ACL combcsonton lévő eredete és a sípcsonton való elhelyezkedése között meghaladja a szalag hosszát, akkor azt gondolhatja, hogy “Az ACL szakadása akkor következik be, amikor elegendő erő hatására a sípcsont az egyik irányba, a combcsont pedig a másikba megy, úgy, hogy a távolság….”
A valóságban ez nem egészen így van. Egy adott mennyiségű elülső irányú erő a sípcsontra (a sérülés mechanizmusából) elszakíthatja vagy nem szakíthatja el a szalagot,attól függően, hogy mekkora ellenállást fejt ki a combizomzat.
A combfeszítők védik az ACL-t a szakadástól azáltal, hogy ellensúlyozzák azt az erőt, amely egyébként meghaladná a szalag szilárdságát. A combhajlítószalagok (gyakorlatilag) a hátsó sípcsontra helyeződnek, és amikor a combhajlítószalagok összehúzódnak, hajlítják a térdízületet. (A “ténylegesen” szót hozzá kell tenni, mivel csak maga a semimembranosus insertál ide. A többiek máshol helyeződnek be (és az érdeklődő diák utánanézhet), de ha egy erő-test diagramot rajzolnánk, az idealizált rögzítési pont a hátsó sípcsont).
Mivel a combfeszítők ténylegesen a hátsó sípcsontra helyeződnek, az izmok tüzelése egy hátrafelé irányuló vektort hoz létre (lásd a 4. ábrát). Ez a vektor természetesen ellenáll a sípcsont elülső transzlációjának. Mivel a combhajlító izmok valószínűleg nagyon elfáradtak délután 2 óra után, ekkor már kevesebb ellenállást nyújtanak a sípcsont elülső elmozdulásának. Ezért egy adott erő, amely a nap korábbi szakaszában (amikor a combizmok erősek) nem vezetne sérüléshez, a nap későbbi szakaszában könnyen előfordulhat.